心臟性猝死：道高一尺 魔高一丈

來源：醫(yī)脈通 責任編輯：林夕

心臟性猝死：道高一尺 魔高一丈

來源：醫(yī)脈通 責任編輯：林夕

導讀：盡管室性快速性心律失常的植入式心律轉復除顫（implantable cardioverter defibrillator,ICD）及消融治療近年來已取得突破性進展，

但心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）的發(fā)病率仍在全球范圍持續(xù)增長，成為世界各國面臨的共同的健康問題。

盡管室性快速性心律失常的植入式心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）及消融治療近年來已取得突破性進展，但心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）的發(fā)病率仍在全球范圍持續(xù)增長，成為世界各國面臨的共同的健康問題。正像著名心臟病學家DP.Zipes所言：當今缺血性心臟病相關的死亡率正在降低，但沒有看到SCD相同的變化趨勢，更嚴重的是，大多數SCD發(fā)生在既往無心臟病史的人群。

一、SCD的“百慕大三角”

有學者將SCD發(fā)生的三大基質稱為“百慕大三角”.

首要基質是器質性心臟病，包括冠心病、高血壓心臟病、肥厚型心肌病、心力衰竭等，屬于SCD的高危疾病。以冠心病為例，70%的SCD者伴有冠心病。此外，器質性心臟病患者一旦發(fā)生心力衰竭，左心室射血分數（LVEF）低于30%—40%時，SCD發(fā)生率將急劇增加，成為ICD一級預防的Ⅰ類適應證。

另一基質為心電異常，包括多種心電疾病和心電異常。其中遺傳性長QT綜合征（包括藥物獲得性）、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多型性室性心動過速、早復極綜合征和特發(fā)性心室顫動（室顫）是引發(fā)SCD最重要的原發(fā)性心電疾病。此外，存在的心電異常也是SCD的發(fā)生基質，包括各種除極和復極異常：QRS碎裂波、QTc延長、Tp-Te間期延長、T波電交替等。

第三個基質為體內內環(huán)境的不穩(wěn)定。最重要的是自主神經的不平衡，包括交感神經過度激活和迷走神經功能低下與障礙，其長期存在時將成為SCD的發(fā)生基質，一過性出現時則成為SCD發(fā)生的觸發(fā)因素。其次是電解質紊亂，尤其是低鉀血癥。臨床低鉀血癥的實際發(fā)生率超出了一般的想像，20%—30%的住院患者存在低鉀血癥，服用襻利尿劑者其發(fā)生率又增加10%,而在成功電復律的患者中，50%存在低鉀血癥。

SCD的上述三大基質可組成一個等邊三角形，患者存在一種基質時則為SCD的高危者，存在的基質越多，發(fā)生SCD的概率越高。

二、SCD流行病學的特征

1.SCD高危人群的識別

在歐美國家，≥35歲成人SCD的年發(fā)生率為0.1%—0.2%,而對SCD各亞組的回顧性分析表明，40%的SCD患者生前就已發(fā)現SCD的高危因素，20%發(fā)生過心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛，10%有危險性心律失常標志，另10%存在心臟病及SCD危險因素，這些患者生前已被醫(yī)學識別為SCD的高危者。而另有30%的SCD患者生前就醫(yī)時，發(fā)現的疾病或臨床異常對SCD而言屬于非特異性指標（感染、貧血、皮膚病等），因而未受到醫(yī)學的SCD預警。還有約30%的SCD患者，SCD為其首發(fā)事件，生前根本未曾就醫(yī)。因此，約2/3的SCD患者，生前未被醫(yī)學識別為SCD的高危者。這說明，當今醫(yī)學對SCD的認識十分膚淺，對于SCD高危者的預警能力很低，深入研究與提高任重而道遠。

2.SCD流行病學的其他特征

年齡

SCD與年齡關系明顯，成人SCD的發(fā)生率隨年齡增加而增高，≥35歲的成人SCD發(fā)生率是＜30歲人群的100倍。

性別

SCD受性別的影響明顯，心肌細胞的Ito電流與雄激素相關，這使Brguada綜合征患者的男/女性別比為10:1,這種性別差異也使Brguada綜合征成為東南亞地區(qū)中青年男性僅次于交通事故的第二位死因。女性雌激素對生育期婦女發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化有保護作用，故在青中年人群中，男性SCD的危險是女性的4—7倍。此外，雌激素對生育期女性發(fā)生尖端扭轉性室性心動過速（Tdp）有保護作用，而絕經期后，女性藥物獲得性Tdp的發(fā)生率是男性的3—5倍。

時間周期性

因體內存在時間生物鐘，使不同時間通過生物鐘對SCD產生3種規(guī)律性影響。首先是日周期，即1 d內不同時間有著不同影響。將24 h分成4個時間段時，晨起時間段（6:00–12:00）的SCD發(fā)生率最高。在周周期規(guī)律中，則以周一為全周SCD的高發(fā)時間。而在季周期中，冬天是SCD的高發(fā)季節(jié)。此外，心血管事件發(fā)生后，SCD的再發(fā)與時間不具線性關系，常在事件后1年中死亡人數最高。因此，針對SCD的時間依賴性也能制定不同的有效干預。

生活方式

Framingham研究證明，下列因素可增加SCD的發(fā)生風險：（1）吸煙：35—59歲的吸煙者發(fā)生SCD的風險每10年煙齡將增加2—3倍，吸煙也是冠心病的第一位危險因素。（2）肥胖：體質量的相對增加，使冠心病猝死呈線性增加，從39%增加到70%.冠心病總死亡率也隨體質量的增加而增加。（3）體力活動：低水平活動與SCD無顯著關系，而較強體力的活動能明顯增加SCD.一項研究表明，與低水平或不活動相比，劇烈活動發(fā)生SCD的相對風險增加17倍。

心臟病與SCD

就心臟病與SCD病因而言，冠心病伴發(fā)的SCD約占整體猝死的

70%—75%,非缺血性心肌病伴發(fā)的SCD約占整體的10%—15%,心電疾病者的SCD約占SCD總數的5%—10%.

三、SCD領域的重大進展

盡管人類征服SCD的道路仍十分艱巨、曲折與漫長，但應客觀看到，近年來，這一努力已取得長足進展。

1.健康教育與生活方式的改變

世界各國都已意識到SCD這一公共健康問題的嚴峻性。目前，針對各種不良的生活方式正進行著各種健康教育，主要針對吸煙、缺乏體力活動、過重或過度肥胖、過大的心理壓力、睡眠不良等。進而出現了全社會戒煙、全民健身、全社會普及心肺復蘇方法和公眾自動除顫器的使用培訓等。這些舉措正在起到降低心血管病及SCD的作用。

2.發(fā)現并提出新的SCD高危疾病

近年來已先后發(fā)現并提出SCD新的高危疾病和高危因素。如對早復極綜合征的認識，《新英格蘭雜志》2008年發(fā)表的文章還認為特發(fā)性室顫患者伴發(fā)早復極波的比例高達31%——60%,提示兩者還在同一疾病范圍內；但5年后，在2013年推出的國際專家共識中，已將兩者分別列為容易引發(fā)SCD的2種獨立的心電疾病，徹底改變了已存在80年的傳統(tǒng)觀念。過去認為早復極波是一種正常變異，是良性心電圖改變，而目前認為心電圖早復極波者與無早復極波者相比，SCD發(fā)生的風險增加了3——10倍。

心房顫動（房顫）是增加SCD新認識的另一典型例子，過去認為房顫比非房顫患者增加2倍的死亡率，其主要原因：（1）心外因素：房顫顯著增加卒中發(fā)生率，進而增加死亡率；（2）心臟因素：房顫明顯增加伴有心血管病患者的死亡率。近幾年，在這些認識的基礎上，美國社區(qū)人口的流行病學研究發(fā)現，在不伴器質性心臟病的房顫人群中，房顫可增加3倍室顫發(fā)生風險，成為房顫增加死亡率新的重要原因。其與房顫時RR間期長短不一，容易發(fā)生“短-長-短”周期現象而誘發(fā)室顫有關，進而提出了房顫-室顫-SCD這個新的疾病鏈。ICD的資料證實，需要ICD治療的惡性心律失常中，18%的室顫和3%的室性心動過速（室速）的上游心律為房顫。

3.預警SCD的新技術不斷涌現

近年來心臟無創(chuàng)檢查技術預警SCD的技術發(fā)展迅速，先后推出的新技術包括：T波電交替，竇性心律震蕩，心率減速率，連續(xù)心率減速率、Tp-Te間期等。有些新技術經過大病例組的前瞻性研究做了驗證，證實這些新技術預警結果與實際SCD的發(fā)生符合率高。新檢測技術不僅針對交感神經活性增高，還針對迷走神經功能的受損與障礙。至今，這些新指標已用于SCD的防治中，例如T波電交替陽性已成為ICD植入適應證的參考條件。

4.降低SCD的藥物治療

盡管既往研究揭示：Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物長期服用時可增加患者的死亡率或Tdp的發(fā)生，但近年來幾項研究先后證實β受體阻滯劑與胺碘酮可降低SCD.在一項β阻滯劑治療新近心肌梗死的薈萃分析中，經24 298例入選患者6年的治療隨訪評價，總死亡率可下降25%——

40%,SCD減少了32%——50%.在PAT研究中，在心肌梗死5——7 d的患者對比研究了胺碘酮與安慰劑的療效，結果胺碘酮比安慰劑明顯減少了總死亡率和心臟性死亡率，并有統(tǒng)計學意義。

5.ICD及其他除顫裝置

發(fā)生SCD的最致命原因是室速與室顫，而能有效終止室速與室顫的ICD裝置于1980年成功植入人體。在ICD臨床應用的35年中，大量循證醫(yī)學的結果已經證明，ICD能明顯降低SCD的發(fā)生，MADIT Ⅱ研究的8年隨訪結果表明，與未植入ICD的患者相比，ICD降低了全因死亡率的34%（單腔ICD）和32%（雙腔ICD）。ICD近年來兩項新進展包括：（1）皮下ICD:這一技術使ICD的植入更加無創(chuàng)和簡單，使皮下ICD的治療更易實施和普遍應用；（2）只發(fā)放單次電除顫治療的簡易ICD問世，這種ICD的體積更小、價格更低、更利于臨床廣泛應用?？梢钥隙ǎ@2項新技術對今后SCD高?；颊哌M行更廣泛的一級預防有著重要意義。

此外，ICD還派生出另兩項除顫裝置與技術。一是自動體外除顫（AED）技術，除顫裝置AED固定放置在人口較多的公共場合，SCD發(fā)生時可及時得到、使用簡單，非醫(yī)務人也可使用。美國芝加哥市AED的應用經驗表明，當AED公眾使用培訓較好、AED在社會放置密度合理時，可使院外發(fā)生的SCD救治成功率從過去的5%——8%提高到50%——70%,這是人類征服SCD的又一次里程碑式的進展。

另一項是穿戴式除顫器（wearable cardioverter defibrillator,WCD）技術，該技術2002年獲美國FDA批準使用。WCD是給SCD極高?；颊哔N身而穿的一種自動除顫裝置，可起到臨時佩戴ICD的作用。美國一項大病例組的使用結果顯示，WCD應用250——300 J除顫時，室顫的除顫成功率接近100%,可使SCD患者起死回生。美國2013年公布的WEWRIT-Ⅱ注冊研究報告表明，一組759例SCD高危者行WCD治療的18個月中，67例次室速患者得到有效治療。

6.射頻消融術

射頻消融術于1980年用于臨床，并使越來越多的快速性心律失常得到根治。隨著該技術的迅速發(fā)展，近幾年已用于SCD高?；颊叩闹委?。包括對ICD患者進行誘發(fā)室顫、室速的室早消融，對Brugada綜合征患者進行Brguada波的消融，對心肌梗死后患者誘發(fā)室顫、室速的室早消融等。這些治療能夠減少、甚至能有效控制室速、室顫的發(fā)生，起到降低SCD的作用。

四、展望未來，看路在何方

SCD嚴重威脅著人類的健康，道高一尺，魔高一丈，但面對SCD的挑戰(zhàn)，隨著生物醫(yī)學科技的高速發(fā)展，SCD一定會被征服。

1.SCD更特異的危險分層

在目前SCD危險分層中，高危亞組的事件發(fā)生率常是低危亞組的10倍或10倍以上，但由于高危亞組的基數仍然很大，實施普遍的干預措施存在一定問題。因此，一定要努力尋求更特異、更精準的危險分層新方法，或提出更加特異的SCD積分法，使真正高危人群的范圍大大縮小，使積極的干預措施局限在最能獲益的人群中。

2.認識與干預一過性觸發(fā)因素

大多數SCD患者除明確的發(fā)病基質外，還存在明顯或重要的觸發(fā)因素，這使基質相同的患者中，僅少數人發(fā)生SCD.SCD發(fā)生時常被一過性的誘因或觸發(fā)因素引發(fā)，而目前對一過性觸發(fā)因素的認識遠遠不夠，更無有效的應對措施，這是今后SCD防治的關鍵環(huán)節(jié)之一。比如一過性交感神經的過度興奮常是SCD的誘因，而β受體阻滯劑有阻斷交感神經的作用，但對患者可能出現的觸發(fā)因素何時開始β受體阻滯劑干預，干預到何種程度等仍不清楚。低血鉀是另一常見的觸發(fā)因素，臨床發(fā)明更為簡單易行的血鉀測定方法對SCD的防治尤顯重要。

3.普及SCD的徒手及器械急救

從美國芝加哥公眾院外SCD救治成功率的變化可看出，AED已使院外SCD的救治成功率已提高到50%——70%.因此，努力提高全民SCD的徒手救治培訓以及AED等器械應用方法的普及與推廣，對降低SCD有著舉足輕重的重要性。

4.研制出更優(yōu)質的ICD

隨著生物醫(yī)學科學的發(fā)展，不久的將來一定能推出治療更為有效、使用更為簡單的新的ICD裝置或類似技術，這些新裝置、新技術將對征服SCD起到決定性作用。