難治性癲癇患者復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的治療探討*

王嗣嵩 綜述，高晉健 審校

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬成都363醫(yī)院神經(jīng)外科，成都 610041)

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難治性癲癇患者復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的治療探討*

王嗣嵩 綜述，高晉健△審校

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬成都363醫(yī)院神經(jīng)外科，成都 610041)

[關(guān)鍵詞]難治性癲癇；復(fù)發(fā)；手術(shù)；預(yù)后因素

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，全球約有5千萬(wàn)癲癇患者，不包括新發(fā)病例。我國(guó)癲癇的患病率約為7‰，約900萬(wàn)患者，其中30%～40%的患者耐藥并發(fā)展成為難治性癲癇[1]。對(duì)于難治性癲癇的患者，外科干預(yù)是一種非常有效的治療形式，但仍有20%～30%患者術(shù)后癲癇沒(méi)有得到控制或者緩解一段時(shí)間后再次發(fā)作。絕大多數(shù)失敗的患者沒(méi)有接受再次手術(shù)治療。國(guó)外報(bào)道中約3%～14%的患者選擇再次手術(shù)并取得較好療效。對(duì)于癲癇手術(shù)失敗的患者，再次手術(shù)可能是提高對(duì)癲癇控制效果甚至達(dá)到無(wú)癲癇發(fā)作的有效途徑。如何提高再次手術(shù)的效果，有賴于對(duì)失敗原因的分析，系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估及對(duì)術(shù)后影響因素的總結(jié)。

1術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)的幾種特殊情況

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于致癇灶定位的準(zhǔn)確性有了明顯的提升。但沒(méi)有一種方法可以精確定位致癇灶的部位、大小、邊界。目前，手術(shù)總體有效率為70%～80%，其中約40%的患者會(huì)在術(shù)后第1年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后往往再次成為難治性癲癇。同時(shí)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，癲癇的緩解率會(huì)逐漸下降[1]。

1.1術(shù)后急性發(fā)作(acute postoperative seizures，APOS)APOS定義為發(fā)生在癲癇手術(shù)后7 d內(nèi)的發(fā)作性事件。習(xí)慣認(rèn)為APOS的發(fā)生與患者的長(zhǎng)期預(yù)后關(guān)系并不密切，而是與手術(shù)本身的損傷有關(guān)。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy，ILAE)也認(rèn)為癲癇術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的癲癇發(fā)作并沒(méi)有預(yù)示與評(píng)判患者長(zhǎng)期預(yù)后的功能[2]。另外也有學(xué)者持不同觀點(diǎn),研究認(rèn)為有術(shù)后急性發(fā)作史，特別是那些術(shù)后癥狀與之前習(xí)慣性發(fā)作癥狀相似的患者，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[3-4]。Buckingham等[5]報(bào)道，術(shù)后癲癇發(fā)作的時(shí)間越早，癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高。Mcintosh等[6]也報(bào)道，術(shù)后早期發(fā)作可能是一個(gè)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的因素。文獻(xiàn)報(bào)道中，無(wú)明確因素與APOS發(fā)生相關(guān)，但有文章指出APOS可能與致癇灶切除不全，術(shù)后血藥濃度驟降有關(guān)[3]。

1.2術(shù)后遲發(fā)型發(fā)作(late postoperative seizures,LPOS)LPOS是指癲癇術(shù)后癲癇控制滿意，術(shù)后2年或數(shù)年后再次出現(xiàn)的發(fā)作。Hemb等[7]報(bào)道，術(shù)后2年癲癇的緩解率為78%，隨后緩解率會(huì)緩慢下降。同時(shí)，術(shù)后2年癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為22%，此后每年會(huì)以1.4%的速度增長(zhǎng)?？梢?jiàn)，癲癇的緩解率會(huì)逐年下降，再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐年升高。De Tisi等[8]報(bào)道，癲癇術(shù)后2年的緩解率為63%，術(shù)后5年為52%，術(shù)后10年為47%。癲癇術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的原因可能與原發(fā)病灶切除后，殘留病灶組織或者較遠(yuǎn)低癇性組織，隨時(shí)間推移致癇性提高有關(guān)。

1.3逐漸停止現(xiàn)象逐漸停止現(xiàn)象是Slanova等[9]在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)的，某些患者的發(fā)作會(huì)隨時(shí)間推移而逐漸減少，甚至最終停止發(fā)作。報(bào)道中，逐漸停止現(xiàn)象組的100例患者中，33例在術(shù)后1年發(fā)作最終停止，20例在術(shù)后2年停止,12例在術(shù)后3年停止，少數(shù)患者在7～8年后癲癇發(fā)作最終停止。報(bào)告還指出癲癇手術(shù)的預(yù)后可能與致癇灶大小有關(guān)。盡管目前對(duì)癲癇的發(fā)病機(jī)制做了很多研究，逐漸停止現(xiàn)象的機(jī)制依然不明確，可能與殘留致癇灶的自主性低，需要長(zhǎng)時(shí)間才能停止有關(guān)。

2首次手術(shù)失敗的原因

2.1致癇灶定位不準(zhǔn)確臨床上癲癇患者的發(fā)作呈現(xiàn)多態(tài)性，病因呈現(xiàn)復(fù)雜性。例如，起源于頂葉的癲癇可產(chǎn)生顳葉癲癇的癥狀，下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤也可產(chǎn)生類似的顳葉癥狀，僅僅依靠臨床癥狀很難將癲癇灶定位。臨床醫(yī)師一般通過(guò)癥狀學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等多方面資料來(lái)確定可能的病變部位，但某些患者在臨床資料上會(huì)出現(xiàn)沖突。這時(shí)可結(jié)合長(zhǎng)程腦電圖或者侵襲性顱內(nèi)電極，但仍然會(huì)有30%的假陽(yáng)性率[1]。并且原發(fā)性癲癇不一定都能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性或是代謝性的病因，而繼發(fā)性癲癇中的病變，不一定是癲癇的起始區(qū)。因此，理論上就存在定位誤差。

2.2致癇灶術(shù)后有殘留隨著影像學(xué)、電生理學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，術(shù)前、術(shù)中癲癇定側(cè)、定位的準(zhǔn)確性明顯提高，但仍難以做到精確定側(cè)、定位。臨床上還是存在切除不全的可能，從而殘留致癇灶。同時(shí)，由于某些致癇灶鄰近或者位于功能區(qū)，手術(shù)切除可能造成永久性神經(jīng)功能缺失。出于功能區(qū)保護(hù)而造成致癇灶切除不全，從而留下了術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)的隱患。Cho等[10]指出，運(yùn)用高頻振動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(high-frequency oscillations，HFOs)的局灶新皮質(zhì)癲癇，致癇灶定位更準(zhǔn)確，術(shù)后效果優(yōu)于傳統(tǒng)定位方法。Ramos等[11]報(bào)道的1例患者，因?yàn)轱D葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)殘留而出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)，且術(shù)后檢查提示患者很可能在二次手術(shù)后獲得癲癇的緩解。在某些功能區(qū)，如感覺(jué)皮質(zhì)區(qū)，在損傷小的情況下是可以切除的，患者術(shù)后效果可以得到保障而又不產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。而那些位于重要功能區(qū)的致癇灶，可選擇多處軟膜下橫切(MST)等術(shù)式來(lái)進(jìn)行。Ntsambi-Eba等[12]總結(jié)62例患者在運(yùn)用MST后的治療效果，在最少2年的隨訪中，79%的患者發(fā)作減少50%，42%的患者術(shù)后達(dá)到無(wú)癇性發(fā)作。

2.3隱源性或者“雙重病理”的致癇灶部分內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)切除的患者，術(shù)后繼續(xù)呈現(xiàn)出同側(cè)顳葉放電樣的發(fā)作形式[13]。多次影像檢查不能發(fā)現(xiàn)任何解剖結(jié)構(gòu)異常，這使臨床醫(yī)生很難通過(guò)影像學(xué)檢查確定復(fù)發(fā)灶位置，需要深部電極監(jiān)測(cè)明確癲癇復(fù)發(fā)起始區(qū)。假設(shè)，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的病理改變是腦部泛化性病變的作用結(jié)果，雖然醫(yī)生術(shù)中將顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除，但可能只是提高了癲癇發(fā)作的閾值，而潛在的高閾值致癇灶仍有導(dǎo)致癲癇復(fù)發(fā)的能力。目前對(duì)此種情況，沒(méi)有檢測(cè)手段。很多這類型的患者可能有所謂的“雙重病理”，盡管術(shù)前的影像學(xué)資料未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)。因此，“雙重病理”是引起目前癲癇手術(shù)失敗的另一個(gè)重要原因。最近一項(xiàng)研究顯示[14]，皮質(zhì)發(fā)育不良和海馬硬化都可以引發(fā)癲癇。同時(shí)，報(bào)道中一組新皮質(zhì)切除術(shù)后的病例，其中2例因?yàn)槲辞谐ｑR而癲癇持續(xù)發(fā)作。2例患者都行了海馬切除術(shù)，術(shù)后1例獲得無(wú)癇性發(fā)作，另1例療效不佳。Kim等[14]報(bào)道，完全切除皮質(zhì)發(fā)育不良區(qū)域和硬化的海馬可以獲得較好的療效。但是，這個(gè)數(shù)據(jù)的得出僅僅是在明確了雙病灶的前提下得出的，而更多的時(shí)候無(wú)法確定有第二病灶的存在。

2.4手術(shù)相關(guān)因素致癇手術(shù)本身的創(chuàng)傷也可成為手術(shù)失敗的原因，手術(shù)創(chuàng)腔出血沉積早期血紅蛋白刺激和晚期含鐵血黃素刺激可導(dǎo)致癲癇復(fù)發(fā)。另外，手術(shù)區(qū)域膠質(zhì)血管疤痕形成被廣泛認(rèn)為是一個(gè)致癇原因，但目前還沒(méi)有直接的證據(jù)來(lái)指出術(shù)后瘢痕結(jié)構(gòu)與癲癇復(fù)發(fā)有關(guān)系。Hennessy等[13]認(rèn)為，用術(shù)區(qū)周圍的疤痕形成來(lái)解釋術(shù)后復(fù)發(fā)的理論有點(diǎn)牽強(qiáng)。但術(shù)后術(shù)區(qū)周圍神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生又給癲癇的發(fā)生提供了理論依據(jù)。目前術(shù)后瘢痕是否會(huì)引起癲癇復(fù)發(fā)仍有爭(zhēng)論。同時(shí)，手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤可導(dǎo)致癲癇復(fù)發(fā)，如Rasmussen腦炎應(yīng)行半球切除術(shù)，但未采用，而采用其他手術(shù)方式，導(dǎo)致手術(shù)失??；手術(shù)方式認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，功能性手術(shù)本身就有手術(shù)失敗的可能性，如胼胝體離斷術(shù)癲癇控制率只有20%～90%，隨著術(shù)后隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，效果逐漸變差；再者，迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)總有效率為50%～70%，術(shù)前應(yīng)充分認(rèn)識(shí)術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)概率較高[1]。就顳葉癲癇而言，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮層腦室入路選擇性海馬杏仁核切除術(shù)、經(jīng)側(cè)裂選擇性海馬杏仁核切除術(shù)、前內(nèi)側(cè)顳葉切除術(shù)、經(jīng)顳下選擇性海馬杏仁核切除術(shù)等術(shù)式的治療效果無(wú)明顯差異[1,3]。可見(jiàn)，手術(shù)本身導(dǎo)致癲癇復(fù)發(fā)，可能與手術(shù)本身創(chuàng)傷、某些特殊類型癲癇術(shù)式選擇錯(cuò)誤及對(duì)術(shù)式效果預(yù)判有誤有關(guān)。

2.5對(duì)側(cè)半球起源的癲癇發(fā)作盡管經(jīng)過(guò)多年研究，人們對(duì)于癲癇發(fā)生的原理和機(jī)制還知之甚少。術(shù)后腦組織的恢復(fù)、重建、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的修復(fù)等都不甚明確。術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)的起始區(qū)可能存在于原先病灶周圍，或在對(duì)側(cè)，經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)纖維傳播至對(duì)側(cè)來(lái)引起癲癇復(fù)發(fā)，或患者本來(lái)就是雙側(cè)源性的癲癇。Aghakhani等[15]的系統(tǒng)回顧分析中，444例完善了顱內(nèi)腦電監(jiān)測(cè)的患者中，171例被證實(shí)為雙側(cè)顳葉癲癇，其中132例做了單側(cè)顳葉切除術(shù)，術(shù)后只有約25%的患者療效較好。Hennessy等[13]的研究中，約25%的顳葉癲癇手術(shù)失敗者，復(fù)發(fā)灶起源于對(duì)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)。因此，由于對(duì)側(cè)顳葉致癇灶活動(dòng)而引起的手術(shù)失敗不在少數(shù)。González-Martínez等[16]的報(bào)道中也有相同的結(jié)論。對(duì)于這類型患者再次手術(shù)一直困擾著外科醫(yī)生，更多時(shí)候選擇手術(shù)治療似乎弊大于利。因?yàn)樾g(shù)后很可能會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的認(rèn)知、記憶和行為方面的功能缺失。后續(xù)治療只有更多的依靠藥物或者其他類型的治療方法，如迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)等。

2.6其他部位起源的癲癇發(fā)作Hennessy等[13]和González-Martínez等[16]報(bào)道中的顳葉癲癇患者都有因?yàn)轱D葉外起源的癲癇發(fā)作，而導(dǎo)致的癲癇手術(shù)失敗的病例。這可能與其他部位的病灶，如頂葉癲癇或者下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤等，可以通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系而擴(kuò)散至顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，對(duì)于這類型患者將病灶和海馬切除可能會(huì)得到較好的預(yù)后。最近，有資料顯示島葉起源的致癇灶能產(chǎn)生顳葉癲癇癥狀,且一般的電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)不能分辨[17]。

3再次手術(shù)的術(shù)前評(píng)估

癲癇術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)時(shí)間目前并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)。綜合既往文獻(xiàn)，首次手術(shù)與再次手術(shù)的平均間隔時(shí)間為3.1～5.5年[18-20]。Jehi等[21]的研究中顯示癲癇術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)毫無(wú)先兆的癲癇發(fā)作和手術(shù)同側(cè)的腦電圖顯示有棘波的患者，往往預(yù)示著術(shù)后再次成為難治性癲癇。對(duì)于再次手術(shù)的患者，再次手術(shù)前應(yīng)常規(guī)安排腦電圖或者視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，視頻腦電圖的監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)盡量延長(zhǎng)。癲癇發(fā)作時(shí)的放電區(qū)域和那些具有定側(cè)意義的臨床癥狀應(yīng)被記錄，同時(shí)發(fā)作間期全部癇樣放電和放電區(qū)域也需記錄，如果腦電圖顯示發(fā)作期、發(fā)作間期的放電和臨床的定側(cè)癥狀相一致，則可認(rèn)為有定側(cè)意義。若腦電圖結(jié)果為雙側(cè)源性放電，或者主要放電區(qū)在對(duì)側(cè)顳葉，或者癇樣放電呈現(xiàn)泛化不能準(zhǔn)確定位，或者臨床的癲癇樣癥狀與癇樣放電不一致，則需要結(jié)合有創(chuàng)的電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)。另外術(shù)前常規(guī)MRI盡可能采取多序列的掃描來(lái)分辨第一次手術(shù)后顱內(nèi)腦組織的解剖細(xì)節(jié)，以便暴露出前一次手術(shù)殘留的病灶或者之前未發(fā)現(xiàn)的病灶。有條件者可以結(jié)合SPECT、PET、MEG等檢查來(lái)豐富術(shù)前的定位資料，提高M(jìn)RI影像陰性的癲癇患者的定位準(zhǔn)確率[18-24]。再次手術(shù)患者由于手術(shù)后顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變，加大了術(shù)前評(píng)估的難度。因此，再次評(píng)估需要結(jié)合首次術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各種資料及再次手術(shù)前的系統(tǒng)檢查，綜合分析每位患者的癥狀學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)、神影像學(xué)等多方面資料，做到全面充分的評(píng)估。

4再次手術(shù)后效果及預(yù)后相關(guān)因素

縱觀癲癇治療手段的發(fā)展，手術(shù)治療仍是非常有效的方法。從大量既往文獻(xiàn)看，切除性手術(shù)的失敗率為20%～30%。目前，癲癇的再次手術(shù)率為3%～14%，再次手術(shù)后約19%～61%達(dá)到無(wú)癲癇發(fā)作，26%～47.1%有明顯改善，13%～36%沒(méi)有改善[16,18-24]。Awad等[19]長(zhǎng)期隨訪了再次手術(shù)患者8～82個(gè)月(平均18個(gè)月)，其中47%的患者獲得了長(zhǎng)期控制，33%的患者發(fā)作比原來(lái)減少90%。Holmes等[23]在對(duì)再次手術(shù)患者的長(zhǎng)期隨訪(1～5年)中發(fā)現(xiàn)，43%的患者獲得了長(zhǎng)期控制，9%的患者發(fā)作比原來(lái)減少90%，24%的患者比原來(lái)減少75%，剩下24%的患者再次手術(shù)后效果仍然較差。綜上，至少約一半以上的患者可獲得良好的手術(shù)結(jié)果，再次手術(shù)后失敗的發(fā)生率平均少于1/3。因此，對(duì)于適合接受再次手術(shù)治療的患者，再次手術(shù)可被認(rèn)為是安全而有效的，而且也再次為患者提供了一次可以控制癲癇的機(jī)會(huì)。

目前，有意義的、能夠預(yù)示再次手術(shù)預(yù)后的因素還鮮有報(bào)道。大多數(shù)被研究的因素并沒(méi)有顯示與再次手術(shù)的預(yù)后有密切的關(guān)系，但還是取得了一定的進(jìn)展。Holmes等[23]報(bào)道，患者發(fā)病年齡、性別、病程、熱性驚厥史、腦創(chuàng)傷史、術(shù)前EEG、手術(shù)區(qū)域(顳葉或顳葉外)、可以定側(cè)的神經(jīng)心理功能缺失、術(shù)后的病理檢查與再次手術(shù)預(yù)后無(wú)密切關(guān)系。而癲癇發(fā)病前無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史的患者，再次手術(shù)后可以達(dá)到無(wú)發(fā)作或者減少發(fā)作95%以上；發(fā)作期EEG與術(shù)前MRI同時(shí)指向一處局灶性病變，再次手術(shù)后也可以達(dá)到無(wú)發(fā)作或減少95%以上。對(duì)于術(shù)前MRI陰性，發(fā)作期EEG和MRI不一致，再次手術(shù)前的發(fā)作期EEG與首次術(shù)前發(fā)作期EEG定位不一致，只有29%的效果較好。González-Martínez等[16]在對(duì)1990～2001年的57例患者長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)患者的性別、熱性驚厥史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史、不良家族史、首次術(shù)前的癥狀，以及是否在術(shù)前運(yùn)用了侵襲性的監(jiān)測(cè)技術(shù)，這些因素與再次手術(shù)后的預(yù)后無(wú)關(guān)。同時(shí)，首次手術(shù)時(shí)患者的年齡、癲癇的病程，首次術(shù)后癲癇緩解的時(shí)長(zhǎng)和兩次手術(shù)的間隔時(shí)間，也與患者的長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)關(guān)。但文中發(fā)現(xiàn)，病理與預(yù)后關(guān)系密切。腫瘤引起的癲癇在不同病理類型里手術(shù)效果是最好的，而海馬硬化、局部皮質(zhì)發(fā)育不良和無(wú)病理改變型的預(yù)后較差。影像學(xué)能夠發(fā)現(xiàn)明確殘留灶的預(yù)后較好。Jung等[22]在追蹤1993～2011年，接受過(guò)再次手術(shù)的17例患者后發(fā)現(xiàn)，患者的性別、左或右手利者、不良家族史、產(chǎn)傷史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史、熱性驚厥史、首次手術(shù)年齡、再次手術(shù)年齡、首次術(shù)后病理結(jié)果與再次手術(shù)后病理結(jié)果，都與再次手術(shù)預(yù)后沒(méi)有確切關(guān)系。而術(shù)前影像學(xué)和電生理學(xué)都不能定側(cè)、定位的患者，手術(shù)效果不理想。但該研究發(fā)現(xiàn)，那些無(wú)腦創(chuàng)傷史患者的再次手術(shù)效果比那些有病史的好。Siegel等[18]報(bào)道，首次術(shù)前癲癇病程少于5年或者首次術(shù)前EEG呈現(xiàn)局灶性放電，再次手術(shù)的效果較好，而EEG顯示為多灶性放電的效果較差。Vadera等[25]的報(bào)道中，患者術(shù)前EEG在首次手術(shù)半球的預(yù)后較好，而病理顯示為皮質(zhì)發(fā)育不良的預(yù)后沒(méi)有其他病理類型的好。該報(bào)道也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)術(shù)前因素能預(yù)示術(shù)后癲癇可以完全停止。包括癥狀學(xué)、EEG、年齡、性別等。

綜上所述，再次手術(shù)前影像學(xué)有明確異常或影像學(xué)和電生理學(xué)的檢查資料能夠相符者，再次手術(shù)效果較好。而術(shù)前影像學(xué)陰性，多次電生理結(jié)果不一致或結(jié)果呈現(xiàn)多灶性起源，電生理與影像學(xué)不相符或是術(shù)前電生理在對(duì)側(cè)半球呈現(xiàn)廣泛性癇樣放電的患者再次手術(shù)效果不佳。皮質(zhì)發(fā)育不良是手術(shù)失敗常見(jiàn)病理類型[16,18-25]。大量首次癲癇手術(shù)失敗的患者沒(méi)有接受再次手術(shù)的評(píng)估，使得現(xiàn)有的研究在分析某些特定因素時(shí)樣本量相對(duì)較小，無(wú)法得出有顯著性意義的結(jié)論，而且大多數(shù)文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，如若以后有大樣本，多中心，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分析研究方法的出現(xiàn)，可能會(huì)有更具說(shuō)服力的證據(jù)，但就目前文獻(xiàn)中關(guān)于預(yù)后因素的結(jié)論來(lái)看，大部分是比較一致的，可供臨床參考。

5小結(jié)

癲癇再次手術(shù)的總體治療效果較好。對(duì)于癲癇手術(shù)失敗的癲癇患者，再次手術(shù)是安全而有效的選擇。再次手術(shù)的評(píng)估需結(jié)合臨床癥狀、神經(jīng)電生理學(xué)、影像學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)等多方面資料。綜合既往文獻(xiàn)，影響癲癇再次手術(shù)效果的因素有很多，但有預(yù)測(cè)意義的因素相對(duì)較少，且部分因素存在爭(zhēng)議。因此，充分的術(shù)前評(píng)估，能增加患者再次手術(shù)后獲得無(wú)癇性發(fā)作的可能。對(duì)于適合再次手術(shù)治療的癲癇患者，手術(shù)治療可使其從中獲益。

參考文獻(xiàn)

[1]譚啟富，李齡，吳承遠(yuǎn)．癲癇外科學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：724-729．

[2]Berg AT,Berkovic SF,Brodie MJ,et al.Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies:report of the ILAE Commission on Classification and Terminology,2005-2009[J].Epilepsia,2010,51(4):676-685.

[3]Giancarlo G,Sara C,Pier PQ,et al.Acute postoperative seizures and long-term seizure outcome after surgery for hippocampal sclerosis[J].Seizure,2015,24(1):59-62.

[4]Greiner HM,Horn PS,Arya R,et al.Acute postoperative seizures and long-term outcome following pediatric epilepsy surgery[J].Seiz-Europ J Epil,2014,23(6):483-486.

[5]Buckingham SE,Chervoneva I,Sharan A,et al.Latency to first seizure after temporal lobectomy predicts long-term outcome[J].Epilepsia,2010,51(10):1987-1993.

[6]Mcintosh AM,Averill CA,Kalnins RM,et al.Long-term seizure outcome and risk factors for recurrence after extratemporal epilepsy surgery[J].Epilepsia,2012,53(6):970-978.

[7]Hemb M,Palmini A,Paglioli E,et al.An 18-year follow-up of seizure outcome after surgery for temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis[J].J Neurol Neur Psy,2013,84(7):800-805.

[8]De Tisi J,Bell GS,Peacock JL,et al.The long-term outcome of adult epilepsy surgery,patterns of seizure remission,and relapse:a cohort study[J].Lancet,2011,378(980):1388-1395.

[9]Salanova V,Andermann F,Rasmussen T,et al.The running down phenomenon in temporal lobe epilepsy[J].Brain,1996,119(3):989-996.

[10]Cho JR,Koo DL,Joo EY,et al.Resection of individually identified high-rate high-frequency oscillations region is associated with favorable outcome in neocortical epilepsy[J].Epilepsia,2014,55(11):1872-1883.

[11]Ramos E,Benbadis S,Vale FL.Failure of temporal lobe resection for epilepsy in patients with mesial temporal sclerosis:results and treatment options[J].Neurosurg,2009(110):1127-1134.

[12]Ntsambi-Eba G,Vaz G,Marie-Agnes D,et al.Patients with refractory epilepsy treated using a modified multiple subpial transection technique[J].Nurosurgery,2013,72(6):890-898.

[13]Hennessy MJ,Elwes RD,Binnie CD,et al.Failed surgery for epilepsy.A study of persistence and recurrence ofseizures following temporal resection[J].Brain,2000,123(12):2445-2466.

[14]Kim DW,Lee SK,Nam N,et al.Epilepsy with dual pathology:Surgical treatment of cortical dysplasia accompanied by hippocampal sclerosis[J].Epilepsia,2010,51(8):1429-1435.

[15]Aghakhani Y,Liu XR,Jette N,et al.Epilepsy surgery in patients with bilateral temporal lobe seizures:A systematic review[J].Epilepsia,2014,55(12):1892-1901.

[16]Gonzalez-Martinez JA,Srikijvilaikul T,Nnair D,et al.Long-term seizure outcome in reoperation after failure of epilepsy surgery[J].Neurosurgery,2007,60(5):873-879.

[17]Nguyen DK,Nguyen DB,Malak R,et al.Revisiting the role of the insula in refractory partial epilepsy[J].Epilepsia,2009,50(3):510-520.

[18]Siegel AM,Cascino GD,Meyer FB,et al.Resective reoperation for failed epilepsy surgery:seizure outcome in 64 patients[J].Neurology,2004,63(12):2298-2302.

[19]Awad IA,Nayel MH,Luders H.2nd operation after the failure of previous resection for epilepsy[J].Neurosurgery,1991,28(4):510-518.

[20]Schulz R,Hoppe M,Boesebeck F,et al.Analysis of reoperation in mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis[J].Neurosurgery,2011,68(1):89-97.

[21]Jehi LE,Silveira DC,Bingaman W,et al.Temporal lobe epilepsy surgery failures:predictors of seizure recurrence,yield of reevaluation,and outcome following reoperation[J].J Neur,2010,113(6):1186-1194.

[22]Jung R,Aull-Watschinger S,Moser D,et al.Is reoperation an option for patients with temporal lobe epilepsy after failure of surgery?[J].Seizure,2013,22(7):502-506.

[23]Holmes MD,Wilensky AJ,Ojemann LM,et al.Predicting outcome following reoperation for medically intractable epilepsy[J].Seizure,1999,8(2):103-106.

[24]Ramantani G,Strobl K,Stathi A,et al.Reoperation for refractory epilepsy in childhood:a second chance for selected patients[J].Neurosurgery,2013,73(4):695-704.

[25]Vadera S,Moosa AN,Jehi L,et al.Reoperative hemispherectomy for intractable epilepsy:a report of 36 patients[J].Neurosurgery,2012,71(2):388-392.

doi:·綜述·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.036

* 基金項(xiàng)目：四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2011FZ0032)。

作者簡(jiǎn)介：王嗣嵩(1988-)，碩士在讀，主要研究方向功能神經(jīng)外科?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail：gjj363@163.com。

[中圖分類號(hào)]R742.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)08-1107-04

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-12-26)