通腑瀉下法輔助治療重癥急性胰腺炎的療效分析

邵　興　　章炳文　　徐　曉　　陳　琨浙江省金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江金華　321000

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通腑瀉下法輔助治療重癥急性胰腺炎的療效分析

邵興章炳文徐曉陳琨
浙江省金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江金華321000

[摘要]目的探討通腑瀉下法輔助治療重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。方法將我院重癥醫(yī)學(xué)科自2010年3月～2015年8月收治的70例SAP患者隨機分為治療組和對照組，每組各35例，其中對照組用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合通腑瀉下法中藥輔助治療。連續(xù)治療1個療程后比較兩組臨床療效、主要癥狀及體征恢復(fù)時間、實驗室指標(biāo)恢復(fù)時間、住院時間、中轉(zhuǎn)手術(shù)及死亡例數(shù)等情況。結(jié)果治療結(jié)束后，治療組總有效率為85.7％，對照組總有效率為74.3％，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組在主要癥狀及體征恢復(fù)時間、實驗室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時間及平均住院時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組在中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)及死亡率方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論通腑瀉下法輔助治療重癥急性胰腺炎具有良好的療效，能促進胃腸功能早期恢復(fù)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]重癥急性胰腺炎；通腑瀉下法；芒硝

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）為臨床常見急危重癥之一，病情發(fā)展迅猛，發(fā)病機制復(fù)雜，常伴有嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)并繼發(fā)感染、休克、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，多繼發(fā)于膽道疾病和暴飲暴食，臨床治療較為棘手，死亡率較高[1]。從西醫(yī)角度，本病現(xiàn)階段的治療多采用抑酶、營養(yǎng)支持、補液及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等非手術(shù)治療方法，但療效并不十分理想。近年來，越來越多的學(xué)者積極探討中醫(yī)中藥在治療SAP中的作用，并證實中醫(yī)藥療法輔助治療本病可提高療效，且不良反應(yīng)少[2]。因此基于此目的，我院自2010年3月～2015年8月采用通腑瀉下法中藥輔助治療SAP，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年3月～2015年8月收治并確診為SAP的70例患者為研究對象。所有患者西醫(yī)診斷均符合2004年《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證均基本符合少陽陽明合并證[4]（主證：腹脹痞滿、疼痛劇烈、發(fā)熱、口苦咽干、小便短赤、大便燥結(jié)不通、舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)或弦數(shù)）。其中男40例，女30例；年齡26～65歲，平均（43.75± 8.97）歲；發(fā)病誘因：膽系疾病27例，暴飲暴食17例，大量飲酒12例，高脂血癥7例，其他原因7例。隨機分為治療組和對照組各35例，同時排除意識不清、需急診手術(shù)治療及對中藥主要成分過敏者。兩組在性別、平均年齡、病因、病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性?；颊弑救思凹覍僭敢鈪⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2治療方法

對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，如禁食、胃腸減壓、補液維持水、電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抑制胃酸分泌及胰酶活性、解痙止痛、酌情使用抗生素及營養(yǎng)支持等對癥治療。治療組在此對照組基礎(chǔ)上加用通腑瀉下法中藥輔助治療，具體方法為：①大柴胡湯加減鼻飼或灌腸：生大黃12 g（后下）、芒硝10 g（沖服）、厚樸12 g、枳實10 g、柴胡12 g、白芍15 g、木香12 g、延胡索15 g、黃連6 g、黃芩12 g、丹參15 g等為主方組成，并適當(dāng)隨證加減。入科后24 h內(nèi)使用，每劑濃煎200 mL分2次，每次100 mL經(jīng)胃管上午及下午注入，鼻飼前先抽吸胃液，如有出血，則應(yīng)暫停鼻飼，鼻飼后夾管2 h，如鼻飼過程中患者出現(xiàn)明顯惡心嘔吐等不能耐受情況，可改為保留灌腸30 min左右，灌腸后協(xié)助患者排便。若患者大便已通，腹痛腹脹緩解，可減少大黃用量。7～14 d為1個療程。②腹部外敷法：將1000 g芒硝碾末后放入用棉質(zhì)布料縫制而成的大小約30 cm×30 cm的布袋中，平鋪放置于中上腹部胰腺區(qū)域，并用腹帶固定，使之與皮膚充分接觸，常規(guī)每日更換2次。7～14 d為1個療程。兩組均在1個療程治療結(jié)束后進行評價分析。

1.3觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后對比分析兩組患者在臨床療效、主要癥狀及體征（腹脹腹痛緩解時間、惡心嘔吐恢復(fù)時間、體溫恢復(fù)時間及首次排便時間）、實驗室指標(biāo)（血、尿淀粉酶恢復(fù)時間及白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)時間）、住院時間、中轉(zhuǎn)手術(shù)及死亡例數(shù)等情況。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀及腹膜炎體征消失。實驗室檢查血尿淀粉酶等恢復(fù)正常。影像學(xué)檢查胰腺炎癥完全吸收；有效：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀及腹膜炎體征明顯減輕，實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果均明顯好轉(zhuǎn)；無效：癥狀未見減輕，各項檢查結(jié)果明顯偏離正常標(biāo)準(zhǔn)，合并有嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡?？傆行?顯效+有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比（％）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效分析

治療組臨床總有效率為85.7％，對照組總有效率僅為74.3％，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床療效分析[n（％）]

2.2兩組治療后主要臨床癥狀和體征恢復(fù)時間比較

治療組腹脹、腹痛、惡心嘔吐、體溫及首次排便等恢復(fù)時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療后主要癥狀及體征恢復(fù)時間比較（±s，d）

表2　兩組治療后主要癥狀及體征恢復(fù)時間比較（±s，d）

組別　n治療組對照組t值P腹脹　　腹痛　　惡心嘔吐　　體溫　　首次排便35 35 3.75±1.31 5.50±1.43 3.12 ＜0.05 3.36±1.25 4.88±1.37 2.78 ＜0.05 2.78±0.39 4.27±0.56 2.96 ＜0.05 2.11±0.72 4.65±0.83 3.65 ＜0.05 6.62±1.39 9.51±1.76 4.15 ＜0.05

2.3兩組治療后實驗室指標(biāo)恢復(fù)時間及平均住院時間比較

治療組在血、尿淀粉酶和血白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常時間及平均住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組治療后實驗室指標(biāo)恢復(fù)時間及平均住院時間比較（±s，d）

表3　兩組治療后實驗室指標(biāo)恢復(fù)時間及平均住院時間比較（±s，d）

治療組對照組t值P 35 35 6.12±1.21 8.24±1.44 3.63 ＜0.05 11.28±1.20 13.11±1.36 4.89 ＜0.05 6.99±0.53 8.78±0.79 3.78 ＜0.05 17.27±1.39 21.14±1.49 5.63 ＜0.05組別　n　血淀粉酶　尿淀粉酶　血白細(xì)胞計數(shù)　平均住院時間

2.4兩組治療后中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)及死亡例數(shù)等情況比較

治療結(jié)束后兩組在中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)及死亡例數(shù)方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)及死亡例數(shù)等情況比較[n（％）]

3　討論

重癥急性胰腺炎（SAP）是指因胰腺出血、壞死并發(fā)生休克或多臟器功能衰竭的綜合癥候群，其發(fā)病機制主要由于各種原因引發(fā)胰腺的消化酶被激活，導(dǎo)致胰腺組織自我消化，從而使患者出現(xiàn)全身過度炎癥反應(yīng)[6]。因單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等一系列炎性細(xì)胞參與病情的發(fā)展，使患者的胰腺組織出現(xiàn)局部特異性炎癥及持續(xù)性壞死，病情如果缺乏有效的控制手段，有可能因胰酶的刺激釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如IL-6、IL-8、TNF等進入胰腺和血液循環(huán)，引發(fā)其他器官介質(zhì)產(chǎn)生“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器功能損害[7，8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，SAP的臨床防治也取得了較大的進步，目前已經(jīng)形成以內(nèi)科綜合治療為主、必要時外科干預(yù)治療的模式。但由于本病發(fā)病急、病情重、進展快，其死亡率仍高達25％左右[9]。因此探尋更為安全有效的SAP治療方案已成為目前臨床研究的熱點內(nèi)容。諸多醫(yī)家在SAP的治療過程中，挖掘祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，加用中醫(yī)中藥療法，與單純西醫(yī)療法相比，取得顯著的療效，且無任何毒副反應(yīng)。

重癥急性胰腺炎在中醫(yī)古籍中并無這一病名，辨病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“脾心痛”、“腹痛”、“脅痛”、“結(jié)胸痛”、“胰癉”等范疇。其病因多與飲食不節(jié)、過食肥甘厚味損傷脾胃，導(dǎo)致熱結(jié)胃腸、腑氣不通；或肝郁氣滯、肝膽濕熱及蛔蟲內(nèi)擾，氣滯不通，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃腸實熱積滯有關(guān)。病位是在肝膽脾胃，其急性期的病機是氣滯夾積，濕熱蘊結(jié)肝膽脾胃，腑氣不通。不少學(xué)者對古籍總結(jié)認(rèn)為臨床根據(jù)其病因及病程雖可分為肝膽濕熱型、陽明腑實型、飲食積滯型、痰凝血瘀、蛔蟲上擾型等5種證型，但根據(jù)本病急性反應(yīng)期表現(xiàn)為口苦、腹痛、腹脹、便秘、身熱煩躁、脈沉實有力等癥候特點，單純證型較為少見，大多為少陽陽明合并證。中醫(yī)理論認(rèn)為“六腑以通為用”，痛則不通，通則不痛。《丹溪心法。腹痛》曰：“初得之，元氣未虛，必推蕩之，此通因通用之法”。治療上應(yīng)以六腑以通為用為總則，治以通腑瀉下為主，兼以疏肝利膽、清泄?jié)駸?、活血化瘀?/p>

本研究根據(jù)本病急性期的病機病理特點研究，本著急則治其標(biāo)原則，辨證運用通腑瀉下為主的中藥輔助治療SAP，內(nèi)治和外治法相結(jié)合的多途徑給藥。方中生大黃、芒硝能通腑散結(jié)，泄熱祛實，蕩滌腸胃積熱，調(diào)暢腸胃氣機，泄氣外邪之功；厚樸配枳實以行氣散結(jié)，消痞除滿；柴胡配木香以疏肝解郁、行氣消脹；黃芩配黃連以清熱解毒、瀉火燥濕；白芍、延胡索以養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；丹參活血化瘀改善胰腺局部微循環(huán)。本方諸藥合用，能通達腸胃，清除積滯，蕩滌里實，使臟腑暢通，內(nèi)邪自出。同時，在運用本方的過程中，需觀察患者的病情變化，及時調(diào)整用藥。

芒硝為含水硫酸鈉的天然礦物經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體，內(nèi)服具有清熱泄下、軟堅潤燥之效，主要用于大便干結(jié)、濕熱積滯及腸癰等病癥，外敷具有清熱、消腫及止痛功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實芒硝外敷具有高滲作用，能夠擴張局部血管，改善微循環(huán)障礙，促進腹腔滲液膿腫吸收，降低血漿內(nèi)毒素水平，提高機體免疫能力，減少感染，消炎止痛，刺激腸蠕動，防治腸麻痹，減輕炎癥因子對胰腺及腸組織的病理損害等功效[10]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)SAP病變后患者常并發(fā)嚴(yán)重胃腸功能障礙，由此導(dǎo)致腸道菌群過度繁殖及移位，進而累及其他組織臟器，加速病情進展，因此避免腸道功能衰竭，保持腸道通暢十分關(guān)鍵。藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，生大黃中含有大黃酸、蘆薈大黃素、大黃素等有效成分，可抑制腸道內(nèi)細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收，促進胃腸蠕動功能，從而加快腸道內(nèi)毒素的排泄降低毛細(xì)血管通透性，并可減少胰液滲出，從而改善局部血液循環(huán)和氧代謝，同時對多種病原微生物具有較強的抑制作用，預(yù)防腹腔感染可能。此外，大黃還能抑制血小板聚集及吸附，降低血液黏稠度，并促進組織修復(fù)，改善腸壁和腹腔臟器周圍血供，有助于維持腸道屏障作用[11-12]。柴胡的主要成分為柴胡皂苷，能抑制炎癥過程中的炎性介質(zhì)的釋放，改善局部組織的毛細(xì)血管通透性[13]；厚樸、枳實對痢疾桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等多種腸道細(xì)菌有抑菌及殺菌作用；同時對胃腸道還具有興奮作用，可促進胃腸蠕動，降低腹內(nèi)壓，避免腹腔間隙綜合征的發(fā)生，改善腹腔臟器灌注[14]。白芍、延胡索對抗痙攣而止痛[15]；木香可以松弛膽道括約肌，使膽汁排泄更加通暢，防治膽汁淤積[16]；黃連、黃芩具有廣譜抗菌作用，解熱止痛，增強胃腸蠕動，使腸道內(nèi)容物迅速排空，促進細(xì)菌排出，減少內(nèi)毒素吸收[17]；丹參具有抗凝、抑制血小板黏附及聚集作用，擴張血管，改善血液流變學(xué)指標(biāo).從而改善胰腺微循環(huán)功能障礙，避免胰腺因缺血缺氧導(dǎo)致壞死[18]。諸藥合用，能顯著促進胃腸蠕動、胰液以及膽汁排泄，防止毒素內(nèi)聚重吸收，抑制胰腺消化酶的分泌，從而使腹痛、腹脹、便秘、嘔吐、黃疸及全身情況得以有效改善。

同時，現(xiàn)代諸多醫(yī)家也對通腑瀉下中藥進行相關(guān)性的臨床研究，充分證實其臨床可行性、有效性和安全性[19-23]。張志華等[19]經(jīng)過研究證實，2009年2月至2012年4月期間運用柴芩承氣湯為基本方的通腑瀉下法輔助治療SAP患者116例，并隨證加減。熱重，加金銀花、蒲公英；嘔吐重，加姜半夏、竹茹、代赭石；濕熱重加金錢草、黃連；嚴(yán)重腹脹，加大腹皮、檳榔、菜菔子。結(jié)果顯示總有效率94.64％。王先坤等[20]將40例SAP患者隨機分為兩組，對照組20例單純采用西醫(yī)治療；治療組20例在此基礎(chǔ)上加用加味大承氣湯灌腸-胃管注入-口服三步驟序貫療法。結(jié)果顯示加味大承氣湯能顯著提高療效，下調(diào)白細(xì)胞介素水平，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進一步證實通腑瀉下類中藥輔助治療SAP療效可靠安全。與相關(guān)研究相一致。

綜上所述，本研究表明早期應(yīng)用通腑瀉下法中藥輔助西醫(yī)常規(guī)治療重癥急性胰腺炎，能顯著提高臨床療效，促進患者胃腸功能早期恢復(fù)，改善全身癥狀及體征和促進局部炎癥的消退，縮短病程，是一種有效、安全、經(jīng)濟的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The clinical effect of Tongfu Xiexia decoction in auxiliary treatment of patients with severe acute pancreatitis

SHAO Xing ZHANG Bingwen XU Xiao CHEN Kun
Department of ICU, Zhejiang Jinhua Municipal Central Hospital, Jinhua 321000, China

[Abstract]Objective To discuss the clinical effect of Tongfu Xiexia decoction in auxiliary treatment of patients with severe acute pancreatitis. Methods From March 2010 to August 2015, a total of 70 cases of patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into the treatment group and the control group, 40 cases in each group, the control group was given conventional treatment, and the treatment group was given Tongfu Xiexia decoction on the basis of conventional treatment. After one course of treatment, the clinical effect rate, the main symptoms and signs of recovery time,the laboratory indexes of recovery time, the hospitalization time, the number of cases of operation and mortality in transit were compared. Results After the treatment, the clinical effect rate in the treatment group（85.7％）was much higher than that in the control group（74.3％）, the difference was significant（P＜0.05）, the aspect of the main symptoms and signs of recovery time, the laboratory indexes of recovery time and the hospitalization time in the treatment group were also much better than that in the control group, with significant difference（P＜0.05）, but in the aspect of the number of cases of operation and mortality in transit weren't with the significant difference between two groups（P＞0.05）. Conclusion Tongfu Xiexia decoction for severe acute pancreatitis has a good curative effect, and can promote the early recovery of gastrointestinal function, should be promoted and applied.

[Key words]Severe acute pancreatitis；Tongfu Xiexia decoction；Mirabilite

收稿日期：（2015-09-25）

[基金項目]浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2014ZHB014）

[中圖分類號]R576

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0112-04