IVIG無反應型川崎病合并支原體感染1例并文獻復習

周彩麗，段全紀，劉宗偉，周清霞，楊 冉

（1.濰坊醫(yī)學院，山東濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院兒科）

IVIG無反應型川崎病合并支原體感染1例并文獻復習

周彩麗1，段全紀2，劉宗偉1，周清霞2，楊 冉1

（1.濰坊醫(yī)學院，山東濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院兒科）

目的：探討靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）無反應型川崎?。↘D）合并肺炎支原體感染的治療方案。方法：回顧分析1例兒童IVIG無反應型KD合并支原體感染的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心臟彩超結(jié)果、治療經(jīng)過及預后，并結(jié)合文獻復習進行分析。結(jié)果：患兒給予阿奇霉素抗感染，甲潑尼龍+2個療程丙種球蛋白+阿司匹林等綜合治療，12天后病情好轉(zhuǎn)出院；出院1周后門診復查，患兒指趾末端及肛周脫皮明顯，查血ESR、CRP恢復正常。結(jié)論：對于合并支原體感染的IVIG無反應型KD，建議盡早抗感染治療，同時采用三聯(lián)療法（甲潑尼龍+2個療程丙種球蛋白+阿司匹林）抑制炎癥反應、降低體溫，以預防及減輕冠狀動脈病變。

無反應型川崎病；支原體；丙種球蛋白

川崎?。↘awasaki disease，KD）病因復雜，如果臨床治療不當，容易導致患兒出現(xiàn)嚴重的冠狀動脈病變，嚴重威脅患兒健康。文獻研究中提及多種治療方法，然而對靜脈注射丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin treatment，IVIG）無反應型KD的治療并沒有一個固定的標準。尤其是當IVIG無反應型KD同時合并支原體感染時，是否應該使用抗生素及是否應該多種抗生素聯(lián)合使用，目前尚無明確研究。本文根據(jù)收治的1例無反應型KD患兒的臨床資料，結(jié)合文獻復習，探討KD合并肺炎支原體感染的治療方法。

1 病例資料

患兒，男，7歲。因“咳嗽10天，發(fā)熱2天，頸部腫物1天”于2015年5月2日入院。患兒于10天前出現(xiàn)咳嗽，不頻繁，呈陣發(fā)性干咳；2天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，伴頭痛，呈陣發(fā)性，部位描述不清，不影響日常活動；1天前頸部出現(xiàn)數(shù)個腫大淋巴結(jié)，堅硬有痛感，表面不紅，無化膿。既往體健。入院查體全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，最大者約2cm×2cm，活動度可，表面不紅，無化膿。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大。三凹征（-），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。輔助檢查（2015.5.2）：①血常規(guī)：WBC 30×109/L，中性粒細胞86.4%、淋巴細胞10.1%，紅細胞4.26×1012/L，血紅蛋白116g/L，血小板307×109/L，CRP 79.0mg/L；②大生化：Na+136mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶126U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶445U/L，磷酸肌酸激酶94U/L，肌酸激酶同工酶53U/L；③肺炎支原體抗體1：160；④血沉39mm/h；⑤胸片：支氣管炎。入院診斷為：1.支氣管炎2.淋巴結(jié)炎3.川崎??？

患兒入院后給予抗感染、抗炎等對癥支持治療，體溫仍反復，呈不規(guī)則熱。入院后第3天全身皮膚出現(xiàn)片狀紅色斑丘疹，大小不一，以軀干部為著，略有癢感，球結(jié)膜充血，唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭凸起，充血，呈楊梅舌，頸部淋巴結(jié)腫大較前明顯，最大者約2.5cm×3cm，急查心電圖示大致正常心電圖，心臟彩超示左冠狀動脈3.7mm，右冠狀動1.6mm；肝膽胰脾雙腎彩超未見異常。診斷為川崎病，給予丙種球蛋白1g/kg連用2天，甲潑尼龍30mg日2次靜滴，阿司匹林0.15g/次，日3次口服，阿奇霉素抗感染，治療48h后體溫仍有反復，在38℃以上波動，治療72h后熱退，在37.5℃左右波動，頸部淋巴結(jié)較前減小，皮疹消失，治療后第5天復查心臟彩超示左冠狀動脈管壁毛糙增寬，內(nèi)徑3.6mm，追加丙種球蛋白2g/kg一次性輸注，治療后第10日體溫維持在37℃左右，指趾末端開始略有脫皮，頸部淋巴結(jié)1cm×0.5cm，球結(jié)膜充血消失，舌乳頭無突出，甲潑尼龍逐漸減量，治療后第12日復查心臟彩超示左冠狀動脈管壁光滑、增寬，內(nèi)徑1.9mm，復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 19.94×109/L，淋巴細胞19.6%，中性粒細胞73.0%，紅細胞4.02×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板550×109/L，CRP 1.3mg/L，予雙嘧達莫25mg/次，3次/日口服，治療后第16日患兒體溫正常，指趾末端及肛周脫皮明顯，球結(jié)膜充血消失，全身皮膚未見皮疹，未觸及腫大淋巴結(jié)，準出院。出院診斷：川崎病。

出院1周后門診復查，患兒指趾末端及肛周脫皮明顯，查血ESR、CRP、血小板恢復正常。

2 討論

目前，KD的診斷采用第7次世界小兒KD研討會修訂的診斷標準［1］。IVIG無反應型KD的診斷標準是：現(xiàn)多數(shù)國內(nèi)外專家認為，KD患兒在發(fā)病5-10天內(nèi)接受大劑量IVIG（2g/kg）及阿司匹林（ASA）標準治療后，48-72h仍持續(xù)發(fā)熱（＞38℃）；或給藥后2-7天甚至2周內(nèi)再發(fā)熱，并符合至少一項診斷標準，即為靜脈注射丙種球蛋白無反應型川崎病（IVIG無反應型KD）［2］。因此，本患兒屬于IVIG無反應型KD，且合并支原體感染。

2.1 支原體感染對KD治療方案的影響 目前，IVIG無反應型KD合并支原體感染的相關(guān)文獻報道很少。Vitale［2］認為，肺炎支原體感染可能是引發(fā)KD的啟動因子。目前認為，KD發(fā)病機理與肺炎支原體直接侵犯、免疫介導損傷、毒素繁殖、宿主免疫改變有關(guān)，提示臨床使用抗生素的必要性。Lee等［3］提出，支原體感染可能是KD的病因之一，盡快使用抗生素抗感染治療可縮短熱程，降低炎癥反應，但并沒有提出如何選用抗生素以及是否應該幾類抗生素聯(lián)合使用。本病例中，考慮患兒肺部炎癥不著，僅給予一類抗生素阿奇霉素抗感染，肺部炎癥控制理想。但因研究資料僅1例，不具有代表性，且沒有相關(guān)文獻報道，因此，如何選用抗生素還需要更大規(guī)模的長期、深入研究。

2.2 丙種球蛋的應用 目前，國內(nèi)外對IVIG無反應型KD患兒是否需要進行第二療程IVIG及使用劑量的研究較少。對于IVIG無反應型KD患兒，臨床上使用丙種球蛋白1g/kg或2g/kg再治療均存在，而且都取得了一定的效果［4］。Bajolle等［5］認為，IVIG無反應型KD有逐年增加的趨勢，是發(fā)生冠狀動脈病變的高危因素之一，建議加用第二療程丙種球蛋白。本例患兒，在首次靜滴丙種球蛋白后體溫控制不理想，且出現(xiàn)冠狀動脈病變，在加用第二療程丙種球蛋白后，體溫漸降至正常，冠狀動脈亦恢復正常，支持IVIG無反應型KD應進行第二療程丙種球蛋白治療的觀點。

2.3 糖皮質(zhì)激素 Ogata等［6］認為，與單用丙種球蛋白比較，甲潑尼龍+丙種球蛋白聯(lián)合治療更加安全有效。Kobayashi等［7］則進一步提出，對于IVIG無反應型KD患兒，盡早應用丙種球蛋白+地塞米松的治療效果要明顯優(yōu)于單用地塞米松或丙種球蛋白。Zhu等［8］在2012年發(fā)表的Meta分析文獻中說明，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白作為KD初始治療，較單獨應用丙種球蛋白治療能更好地改善臨床癥狀。多項文獻資料也表明，IVIG無反應型KD患兒在繼續(xù)積極治療時，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療優(yōu)于再次或多次單用丙種球蛋白或糖皮質(zhì)激素沖擊治療。Miura［9］認為，激素有助于迅速退熱及預防冠狀動脈病變，應該在首次使用丙種球蛋白時就加用激素。本例患兒在早期即給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，雖病程初期出現(xiàn)了冠狀動脈管壁毛糙增寬病變，但后期繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、阿司匹林等對癥治療1周后，冠狀動脈管壁恢復光滑，內(nèi)徑較前減小，說明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白的治療方案有效。

綜上所述及文獻復習，對于IVIG無反應型KD，應盡早行血液檢查，若存在支原體感染，建議應用抗生素進行抗感染治療，同時采用三聯(lián)療法（甲潑尼龍+2個療程丙種球蛋白+阿司匹林）抑制炎癥反應，控制體溫，預防及減輕冠狀動脈病變。但由于本組研究對象僅有1例，無法說明激素和丙種球蛋白的最佳劑量，相關(guān)問題有待進一步深入研究。

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［2］Vitale EA， La Torte F， Calcagno G. Mycoplasma pneumoniae: a possible trigger of Kawasaki disease or a mere coincidental association？ Report of the first four Italian cases［J］. Minerva Pediatr， 2010， 62（6）: 605-607.

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［4］張永蘭，杜忠東，付培培.不同劑量靜脈丙種球蛋白或加甲潑尼龍治療無反應川崎病患兒療效觀察［J］.中國循證兒科雜志，2013，8（3）：220-222.

［5］Bajolle F， Laux D. Kawasaki disease: what you need to know［J］. Arch Pediatr， 2012， 19（11）: 1264-1268.

［6］Ogata S， Ogihara Y， Honda T， et al. Corticosteroid pulse combination therapy for refractory Kawasaki disease: a randomized trial［J］. Pediatrics， 2012， 129（1）: 17-23.

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R725.9

A

1004-6879（2016）03-0214-03

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