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    PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折42例臨床分析

    2016-03-25 18:18:27沈文成劉宗輝羅偉強
    關(guān)鍵詞:主釘刀片髓內(nèi)

    沈文成,劉宗輝,羅偉強

    (承德市興隆縣人民醫(yī)院骨科,河北興隆 067300)

    PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折42例臨床分析

    沈文成,劉宗輝,羅偉強

    (承德市興隆縣人民醫(yī)院骨科,河北興隆 067300)

    目的:探討PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法:回顧性分析2007年4月至2012年8月收治的42例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料,均采用C型臂X線機輔助下閉合復(fù)位PFN-A內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果:所有患者術(shù)后隨訪6-23個月(平均13.4個月),未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物失效、術(shù)后切口感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合、股骨頭壞死、嚴(yán)重深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)18例、良16例、可6例、差2例,優(yōu)良率為80.95%。2例差的患者因為骨質(zhì)疏松、骨折對位欠佳,加壓螺釘位置偏上導(dǎo)致螺釘有切割松動,經(jīng)保守治療骨折愈合。結(jié)論:PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折可獲得較滿意的治療效果。

    股骨粗隆間骨折;PFN-A內(nèi)固定術(shù);老年患者

    股骨粗隆間骨折在骨折中常見,最常見于老年人,以往由于醫(yī)療技術(shù)和器材的缺乏,常采取保守治療,目前國內(nèi)外多主張采取早期手術(shù)治療[1]。2007年4月至2012年8月我院收治42例老年股骨粗隆間骨折患者,均采用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)內(nèi)固定術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組老年股骨粗隆間骨折患者42例,男26例、女16例,年齡60-89歲、平均68歲,左側(cè)23例、右側(cè)19例。致傷原因:跌倒傷38例,交通傷4例。骨折按改良Evans分型:Ⅱ型32例,Ⅲ型10例。合并疾?。禾悄虿?6例,既往心血管病病史30例,慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病35例。合并疾病的病例經(jīng)相關(guān)科室會診處理病情平穩(wěn)后手術(shù)治療。所有病例均采用C型臂X線機輔助下閉合復(fù)位PFN-A內(nèi)固定術(shù)治療。

    1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈全身麻醉,患者仰臥位,下肢內(nèi)收內(nèi)旋、牽引床適當(dāng)牽引,在C型臂X線機輔助透視下行股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位,復(fù)位后保持股骨近端對位力線良好。以股骨大轉(zhuǎn)子頂點為中心縱行切開皮膚長約5cm,切開筋膜后摸到大轉(zhuǎn)子頂點,于大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)鉆入1枚導(dǎo)針,C型臂透視后開髓器開髓,拔出導(dǎo)針,插入圓頭長導(dǎo)針,沿導(dǎo)針擴髓。連接好主釘和瞄準(zhǔn)器,拔出長導(dǎo)針,手動插入PFN-A主釘,C型臂透視確認(rèn)主釘位置和評估股骨頸前傾角,克氏針沿主釘配套瞄準(zhǔn)器套筒穿過主釘打入股骨頸和股骨頭內(nèi),C型臂透視正側(cè)位確認(rèn),測量長度,階梯鉆打孔,打入適當(dāng)長度加壓螺釘,再次C型臂透視確認(rèn)螺釘位置,鎖緊。遠(yuǎn)端擰入交鎖螺釘。移除瞄準(zhǔn)器,于主釘頂端擰入尾帽。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、應(yīng)用抗凝藥物防止深靜脈血栓形成,繼續(xù)治療合并疾病。術(shù)后第一天開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和足趾主動活動,股四頭肌等長收縮練習(xí);術(shù)后第三天行下肢被動功能練習(xí);1周后拄雙拐傷肢不負(fù)重站立,適應(yīng)后拄拐傷肢不負(fù)重行走。定期X線復(fù)查,有骨痂生長時可負(fù)重行走,骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者適當(dāng)延遲負(fù)重行走時間。

    1.4 術(shù)后隨訪及療效評估 告知患者術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月門診復(fù)查,以后每半年復(fù)查一次。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估傷肢功能情況:優(yōu)90-100分,良80-89分,可70-79分,差<70分。

    2 結(jié)果

    42例患者平均手術(shù)時間52min(38-76min);術(shù)中平均出血量120ml(80-210ml),術(shù)中均未輸血;術(shù)后輸血8例,平均400ml(200-600ml);平均住院時間16d(7-32d)。

    本組42例患者均獲得術(shù)后隨訪,時間6-23個月(平均13.4個月)。本組隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物失效、術(shù)后切口感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合、股骨頭壞死、嚴(yán)重深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分平均86.4分,其中優(yōu)18例、良16例、可6例、差2例,優(yōu)良率為80.95%。40例術(shù)后8-12周(平均11周)愈合;2例差的患者因為骨質(zhì)疏松、骨折對位欠佳,加壓螺釘位置偏上導(dǎo)致螺釘有切割松動,經(jīng)保守治療骨折愈合。

    3 討論

    3.1 老年人股骨粗隆間骨折發(fā)生的因素和治療方法的選擇 股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折,最常見于老年人。股骨上段力學(xué)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,自股骨頭頂扇形分開止于股骨頸內(nèi)側(cè)的骨小梁是壓力骨小梁,自股骨頭內(nèi)下方1/4到大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端的弧形結(jié)構(gòu)是張力骨小梁,力的軸線與股骨軸線不重合[2]。由于老年人不同程度的存在骨質(zhì)疏松,即使輕度的外力也能使股骨近端骨骼的正常力學(xué)結(jié)構(gòu)失去平衡,壓應(yīng)力不能通過股骨距區(qū)進(jìn)行有效傳遞,導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的發(fā)生。最常見的骨折在老年人跌倒時發(fā)生。對于老年人股骨粗隆間骨折的治療,現(xiàn)多主張早期手術(shù)治療,固定方式主要分髓內(nèi)固定和髓外固定,也有直接行關(guān)節(jié)置換。Sadcwski等[3]認(rèn)為,髓內(nèi)釘對老年骨質(zhì)疏松患者尤為適合,髓內(nèi)釘內(nèi)固定較髓外內(nèi)固定更穩(wěn)定。本組42例骨折均采用PFN-A固定。

    3.2 PFN-A髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)點和缺點 PFN-A髓內(nèi)釘主釘6°外展角便于從大轉(zhuǎn)子頂點置入,主釘與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配,主釘遠(yuǎn)端有一定的彈性,易于主釘插入,可避免應(yīng)力集中。獨特的螺旋刀片設(shè)計可同時完成抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定,刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑,通過打入,填壓松質(zhì)骨,可提高螺旋刀片的錨合力,尤其適合骨質(zhì)疏松患者。螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密,增強了穩(wěn)定性,抗旋轉(zhuǎn)、骨折端吸收后塌陷和內(nèi)翻畸形的能力強。通過螺旋刀片的自動鎖定,可有效防止螺旋刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn),生物力學(xué)實驗證明,螺旋刀片可顯著提高抗切出能力。PFN-A髓內(nèi)釘?shù)娜秉c是:PFN-A髓內(nèi)釘主釘?shù)闹萌胛恢茫绱筠D(zhuǎn)子頂點處出現(xiàn)骨折,可造成主釘置入困難;另外,大轉(zhuǎn)子有爆裂骨折主釘置入時會造成骨折分離移位。

    3.3 PFN-A髓內(nèi)釘固定術(shù)中注意事項 ①骨折端復(fù)位:Ⅲ型骨折患者在牽引床牽引復(fù)位后,骨折線近端股骨頸隨牽引也向下移位,如不予處理,主釘置入后打入螺旋刀片會造成螺旋刀片的位置上移,偏離股骨距區(qū),導(dǎo)致固定的穩(wěn)定性下降??赏ㄟ^在腹股溝區(qū)避開神經(jīng)血管垂直打入兩枚克氏針向頭端復(fù)位,或者用螺紋針從切口打入股骨頸牽引復(fù)位骨折后打入主釘和螺旋刀片。②前傾角的把握:骨折端經(jīng)牽引后,仍然存在前后方向的成角,影響螺旋刀片的置入,可用骨膜剝離器按壓股骨頸或上抬大轉(zhuǎn)子即可。③大轉(zhuǎn)子頂點進(jìn)針后,擴頂端皮質(zhì)時,在套筒保護下用高轉(zhuǎn)速緩慢進(jìn)入,可防止骨折塊分離,置入主釘時用瞄準(zhǔn)器把持徒手插入,避免暴力錘擊,防止骨折移位。主釘?shù)纳疃软毷孤菪镀挥诠晒穷i的中央略偏下,但無須緊靠股骨距,以防刀片打入困難及骨折移位。④螺旋刀片的長度需合適,尤其不應(yīng)過長,因骨折端存在間隙,鎖緊時易導(dǎo)致螺旋刀片內(nèi)移。

    3.3 療效分析 本組40例在術(shù)后8-12周(平均11周)愈合,2例差的患者因為骨質(zhì)疏松、骨折對位欠佳,股骨頸內(nèi)加壓螺釘位置偏上,導(dǎo)致螺釘有切割松動,經(jīng)保守治療骨折愈合。老年人股骨粗隆骨折因合并癥較多,尤其是骨質(zhì)疏松,對手術(shù)固定要求較高。本組患者治療后優(yōu)良率達(dá)80.95%,說明PFN-A髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折能夠提供足夠穩(wěn)定的強度,螺旋刀片獨有的鎖緊裝置能使骨折端貼合,有助于骨折的愈合。

    綜上所述,PFN-A髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折具有固定可靠、操作簡單容易掌握、損傷小、骨折愈合率高等優(yōu)點,臨床效果較滿意。

    [1]李自強.高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(6):463-464.

    [2]賈燕飛,馮衛(wèi),佟雁翔.三種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(2):130-134.

    [3]Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective,randomized study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84-A(3): 372-381.

    R683.4

    A

    1004-6879(2016)03-0209-02

    (2015-08-11)

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