跟骨骨折合并筋膜室綜合征24例臨床分析

馬　亮

（北京市順義區(qū)空港醫(yī)院外科，北京 101318）

跟骨骨折合并筋膜室綜合征24例臨床分析

馬亮

（北京市順義區(qū)空港醫(yī)院外科，北京 101318）

目的：探討跟骨骨折合并筋膜室綜合征的診斷和治療。方法：回顧性分析我院2000年1月至2015年1月收治的214例跟骨骨折患者的臨床資料，其中合并筋膜室綜合征24例（發(fā)生率11.2%），均在1h內(nèi)行筋膜室切開減壓術(shù)，術(shù)后常規(guī)引流處理。手術(shù)切口愈合后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果：24例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無內(nèi)外翻和攣縮畸形，肌力正常，運動正常，無僵硬等癥狀。僅有2例患者在長時間站立或行走后，足部有輕微疼痛。結(jié)論：跟骨骨折后要嚴(yán)密觀察足部變化情況和測量筋膜室內(nèi)壓力，確診筋膜室綜合征后，應(yīng)立即行筋膜室切開減壓術(shù)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

跟骨骨折；筋膜室綜合征；筋膜室切開減壓術(shù)

跟骨骨折合并筋膜室綜合征在跟骨骨折并發(fā)癥中發(fā)生率較低，有文獻報道可達10%，發(fā)生率低于上肢的尺橈骨骨折以及下肢的脛腓骨骨折時［1］。跟骨骨折時足跟部及足底部軟組織腫脹非常明顯，此時如果發(fā)生筋膜室綜合征，常常不易察覺，當(dāng)筋膜室綜合征發(fā)展到晚期，就會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。我院自2000年1月至2015年1月共收治跟骨骨折患者214例，其中合并筋膜室綜合征24例，發(fā)生率11.2%，現(xiàn)將診斷及治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2000年1月至2015年1月共收治跟骨骨折患者214例，其中合并筋膜室綜合征24例，男18例、女6例，年齡18-63歲，平均36.8歲。按Sander′s分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型4例，Ⅳ型16例。造成跟骨骨折的原因以高空墜落傷最多為18例，車禍傷4例、重物砸傷2例。合并其他部位骨折：脊柱骨折4例，顱腦損傷1例，骨盆骨折1例，趾骨骨折2例，內(nèi)外踝骨折2例，脛腓骨骨折1例?；颊咴趥?-24h收入院治療。

1.2 診斷方法

1.2.1 筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)：①疼痛劇烈，呈持續(xù)性加重，并有強烈的燒灼樣感覺；②足跟和足底腫脹異常嚴(yán)重，足跟部周圍皮膚的張力異常增加，有時可出現(xiàn)大小不等的水泡且張力很大；③嚴(yán)重者局部皮膚顏色變成暗紫色，足底出現(xiàn)明顯淤斑，甲床毛細(xì)血管反應(yīng)遲鈍；④有的患者由于神經(jīng)損傷，足外側(cè)皮溫低，皮膚痛覺反而明顯降低，足趾皮膚麻木，足底部肌肉呈麻痹狀態(tài)；⑤足趾背伸時疼痛加?。虎视|摸足背動脈微弱或消失。

1.2.2 筋膜室內(nèi)壓力增高：使用Whiteside法測壓裝置測量筋膜室內(nèi)壓力，當(dāng)室內(nèi)壓力＞30mmHg時即可診斷為筋膜室綜合征［3］。測量時按照周許輝［4］報道的各筋膜室的定位測量方法進行測量。

1.3 治療方法

1.3.1 筋膜室切開減壓術(shù)：明確診斷后24例均于lh內(nèi)行壓力增高的筋膜室切開減壓術(shù)。骨間筋膜室的切口為與第2跖骨或第4跖骨平行的縱行切口，在進入淺筋膜時注意保血管和神經(jīng)，向第2跖骨或第4跖骨背側(cè)前進，再向兩側(cè)縱行切開背側(cè)筋膜，打開筋膜室。對于跟骨筋膜室合并內(nèi)側(cè)筋膜室或中間淺筋膜室壓力增高，在內(nèi)踝下方4-5cm、平行足底做一弧形切口，再向足趾端延長4-6cm，先開放內(nèi)側(cè)筋膜室和中間淺筋膜室，并向下方牽拉，即可顯露跟骨筋膜室，縱行切開筋膜，開放減壓跟骨筋膜室。

1.3.2 術(shù)后處理：作為減壓的切口不能立即縫合，傷口內(nèi)填塞油紗條，外面用敷料棉墊包扎，如果滲出物很多，可放置引流管進行負(fù)壓吸引。術(shù)后常規(guī)給予抗生素，可應(yīng)用甘露醇進行脫水治療，以利于消除水腫減少滲出，在一定程度上能夠降低筋膜室內(nèi)壓。抬高患肢，嚴(yán)密觀察足部皮膚顏色變化。術(shù)后10天左右如果腫脹消退，創(chuàng)面肉芽新鮮，可行Ⅱ期縫合切口。筋膜室切開減壓術(shù)后2周，手術(shù)切口完全愈合，可以進行下一步的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)后第2天開始進行被動的足和踝關(guān)節(jié)鍛煉活動，每日早晚各1次，每次進行30min，功能鍛煉進行8周。同時指導(dǎo)患者患足不負(fù)重拄拐活動。1年后根據(jù)骨折愈合情況可取出內(nèi)固定鋼板。

2 結(jié)果

24例筋膜室綜合征患者足部切開傷口均在3周左右愈合；切口感染1例，經(jīng)傷口沖洗換藥，2周后愈合，并進行了下一步的跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。24例患者隨訪時間19-38個月，平均26個月。24例患者足部外觀正常，與對側(cè)基本一致；無內(nèi)外翻和攣縮畸形，肌力正常，運動正常，無僵硬等癥狀。2例患者在長時間站立或行走后，足部有輕微疼痛；1例患者足外側(cè)皮膚感覺麻木不適。

3 討論

跟骨骨折合并筋膜室綜合征臨床不常見，跟骨骨折時足跟部腫脹明顯，發(fā)生筋膜室綜合征時常不易察覺，可被誤認(rèn)為是骨折的臨床表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)展到晚期，就會出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆的并發(fā)癥。因此，要提高對筋膜室綜合征的認(rèn)識，充分了解足部筋膜室的解剖，做到早期發(fā)現(xiàn)，以選擇合適的切口進行引流，減少或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 足部筋膜室的解剖 足部筋膜室解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，只有正確分清各筋膜室的結(jié)構(gòu)，才能做好筋膜室切開減壓術(shù)。足部筋膜室共有9個：內(nèi)側(cè)筋膜室，內(nèi)有展肌和短屈??；跟骨筋膜室，內(nèi)有跖方肌和足底外側(cè)神經(jīng)；足底淺筋膜室，內(nèi)有趾短屈??；外側(cè)筋膜室，內(nèi)有小趾展肌；內(nèi)收肌筋膜室，內(nèi)有收肌；4個跖骨筋膜室，內(nèi)有骨間肌。由于跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，跟骨骨折后出血較多，血液不斷流入筋膜室，導(dǎo)致筋膜室壓力急劇增高，因而發(fā)生筋膜室綜合征。在跟骨骨折患者中，并發(fā)筋膜室綜合征的發(fā)生率可達10%。

3.2 嚴(yán)密觀察，早期確診 由于跟骨骨折合并筋膜室綜合征在臨床上容易被忽視，有時以為是骨折應(yīng)有的改變，如不早期確診，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)患者出現(xiàn)足部持續(xù)性加重的燒灼樣疼痛，足部皮膚張力異常增高或出現(xiàn)張力性水泡，皮膚感覺減退或異常等癥狀時，應(yīng)立即考慮是否合并筋膜室綜合征。此時需要使用測壓裝置測量筋膜室的壓力，當(dāng)壓力＞30mmHg時，即可確診為筋膜室綜合征。一旦確診，必須立即行筋膜室切開減壓術(shù)，充分引流。如果筋膜室綜合征超過8h，將導(dǎo)致神經(jīng)和肌肉不可逆性損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢［5］。

3.3 選擇最佳手術(shù)切口 任棟等［6］采用足背網(wǎng)狀切口進行減壓，其原理是將足背皮膚充分松解，但這種網(wǎng)狀切口對皮膚和皮下組織的傷害較大，后期切口容易感染，導(dǎo)致切口長期不愈合，影響以后內(nèi)固定手術(shù)的及早進行；這種切口帶有一定的盲目性，不但造成皮膚和皮下組織較大損傷，而且由于這種切口沒有到達筋膜室，往往得不到有效減壓，最后可導(dǎo)致神經(jīng)和肌肉壞死，造成足部畸形及感覺、運動障礙，后果嚴(yán)重。本研究治療筋膜室綜合征，先采用測壓裝置測量筋膜室內(nèi)壓力，找到壓力增高的筋膜室，按照前述的切口到達筋膜室，不會像足背網(wǎng)狀切口那樣造成過多的皮膚和皮下組織損傷和增加感染的機會。由于筋膜室得到充分引流，筋膜室內(nèi)壓力恢復(fù)正常，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。跟骨骨折確診合并筋膜室綜合征后，應(yīng)立即行筋膜室切開減壓術(shù)，一般優(yōu)先選擇足后內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝下弧形切口，優(yōu)點是向上可到達內(nèi)側(cè)筋膜室、向下可達中間淺筋膜室、向縱深方向可達跟骨筋膜室，各個筋膜室都可達到減壓作用。

綜上所述，要提高對跟骨骨折合并筋膜室綜合征的認(rèn)識，跟骨骨折后應(yīng)常規(guī)使用測壓裝置測量筋膜室內(nèi)壓力，監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力的變化情況，當(dāng)筋膜室內(nèi)壓力＞30mmHg時，應(yīng)立即行筋膜室切開減壓術(shù)，選擇最佳手術(shù)切口，將病變的筋膜室充分有效地引流。只有這樣才能避免筋膜室綜合征導(dǎo)致的神經(jīng)和肌肉壞死，最大限度地恢復(fù)足部功能，為后期骨折內(nèi)固定術(shù)以及肢體功能的最大恢復(fù)提供有利條件。

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