急診手術(shù)治療新鮮下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的療效分析*

劉西斌，丁文元，辛海松，蔡國新，陳連鎖，唐德勝

（1.黃驊市人民醫(yī)院，河北黃驊 061100；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）

臨床醫(yī)學(xué)

急診手術(shù)治療新鮮下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的療效分析*

劉西斌1，丁文元2，辛海松1，蔡國新1，陳連鎖1，唐德勝1

（1.黃驊市人民醫(yī)院，河北黃驊 061100；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）

目的：分析急診手術(shù)治療新鮮下頸椎骨折并脊髓損傷的臨床療效。方法：30例新鮮下頸椎骨折脫位患者急診行牽引復(fù)位、前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，隨訪1年，觀察頸椎復(fù)位、植骨融合和脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：患者術(shù)后6個月均獲得良好骨性融合，植骨融合率為100%；術(shù)后椎體間移位距離明顯短于術(shù)前，術(shù)前、術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；30例患者，2例患者存留Ⅰ°脫位，復(fù)位率為93.33%（28/30）。術(shù)后1年患者的ASIA分級平均提高1.5級。結(jié)論：新鮮下頸椎骨折脫位宜急診行牽引復(fù)位、前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，可在最短時間內(nèi)重建頸椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎高度和曲度，防止繼發(fā)性脊髓損傷。

下頸椎；骨折脫位；脊髓損傷；手術(shù)治療

統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，下頸椎骨折占成人脊柱骨折的6.84%，占全身骨折總數(shù)的0.51%［1］。下頸椎（C3-7）骨折脫位急診手術(shù)一直是脊柱脊髓損傷領(lǐng)域研究的課題，包括手術(shù)時機(jī)及合理的手術(shù)方式。本研究對30例新鮮下頸椎骨折并脫位患者采用急診前路手術(shù)（傷后72h內(nèi)）治療，獲得了較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2014年6月30例下頸椎骨折脫位患者，男22例、女8例，年齡18-60歲，平均37歲。交通事故24例，高處墜落4例，重物砸傷1例，其他1例。C3/45例，C4/59例，C5/611例，C6/75例。受傷機(jī)制為屈曲壓縮型9例，牽張伸展型3例，屈曲伸展型10例，屈曲旋轉(zhuǎn)型3例，側(cè)屈壓縮型5例。MRI檢查脊髓完全橫斷3例，脊髓水腫26例，脊髓形態(tài)無明顯改變1例。按脫位程度分為：Ⅰ°6例，Ⅱ°10例，Ⅲ°11例，Ⅳ°3例。合并顱腦損傷5例，四肢骨折3例，骨盆骨折1例，肋骨骨折并血?dú)庑?例。根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）修訂的標(biāo)準(zhǔn)（ASIA分級）［2］：A級7例，B級5例，C級12例，D級6例。傷后至接受手術(shù)時間3h-72h，平均38h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后均行頸部X線、CT、MRI檢查及其他常規(guī)檢查，全面評估傷情，行顱骨牽引，待病情穩(wěn)定后立即在牽引維持下，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。傷后8h內(nèi)的患者行甲強(qiáng)龍沖擊治療。

1.2.2 手術(shù)步驟：①麻醉與牽引復(fù)位：患者均采用全麻，取仰臥位，牽引重量從6-7kg開始，每20min加一次重量2kg，最大重量18-20kg。術(shù)前病房牽引復(fù)位9例，手術(shù)室全麻后2h內(nèi)復(fù)位19例，未復(fù)位者2例。復(fù)位后采用3.0kg維持。②減壓與復(fù)位、植骨固定：根據(jù)術(shù)前傷椎損傷情況及脊髓損傷情況采用傷椎次全切減壓或單純損傷椎間盤摘除植骨內(nèi)固定術(shù)。右側(cè)橫切口，去除損傷椎間盤組織，確認(rèn)脊髓受壓解除，取自體髂骨植骨鋼板固定。未牽引復(fù)位的2例患者為單側(cè)關(guān)節(jié)突絞索，術(shù)中將椎間盤損傷組織取出后，同時采用杠桿復(fù)位原理，用骨膜起子插入脫位椎體間隙，以前移椎體為支撐點(diǎn)，后移椎體中前1/3處為撬點(diǎn)，在緩慢牽拉下撬撥復(fù)位成功，3.0kg維持牽引。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口引流24h。即刻除去牽引，改為頸圍外固定12周。術(shù)后3d可坐起，視肢體功能情況，2周后在保護(hù)下下地活動。2例合并發(fā)育性椎管狹窄病人，1個月后行頸椎后路單開門成形減壓術(shù)。ASIA分級A、B、C級患者術(shù)后定期康復(fù)治療。術(shù)后1年，對所有患者進(jìn)行門診體格檢查并拍攝X線正、側(cè)位片，了解脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況和頸椎穩(wěn)定情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料術(shù)前和術(shù)后的比較采用配對資料的t檢驗(yàn)，率的比較采用Chi Square檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 頸椎穩(wěn)定性 術(shù)前相鄰椎體前移位為6.8±3.6mm（3.5mm-19.1mm），術(shù)后1年椎體間移位為1.0±0.5mm（0.5mm-1.5mm），明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。所有患者術(shù)后6個月均獲得良好骨性融合，植骨融合率為100%；無假關(guān)節(jié)、骨不連發(fā)生，頸椎椎間高度、生理曲度及頸椎穩(wěn)定性維持良好。28例患者均獲得完全復(fù)位，2例患者存留Ⅰ°脫位，復(fù)位率為93.33%（28/30）。

2.2 脊髓/神經(jīng)功能恢復(fù) 根據(jù)ASIA分級，術(shù)后1年A級仍有4例、共9例患者恢復(fù)至E級（A級4例、B級3例、C級8例、D級6例、E級9例）。術(shù)前、術(shù)后患者脊髓/神經(jīng)功能分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后按ASIA分級，脊髓/神經(jīng)功能平均提高1.5級。

2.3 并發(fā)癥 沒有與手術(shù)相關(guān)死亡病例及神經(jīng)脊髓損害加重現(xiàn)象，也無重要臟器損傷。無1例發(fā)生內(nèi)固定松動、滑脫、折斷。發(fā)生喉返神經(jīng)牽拉傷1例，患者聲音嘶啞，保守治療1個月后痊愈。髂骨取骨區(qū)疼痛、麻木3例，2個月后癥狀消失。

3 討論

3.1 適應(yīng)證 頸椎骨折脫位造成頸椎序列異常，生理曲度中斷、椎間盤受損，椎管容量改變，致使脊髓損傷，下頸椎骨折脫位的病人從損傷到手術(shù)的時間一般較長。楊歡等［3］統(tǒng)計(jì)115例急性下頸椎損傷并發(fā)頸髓損傷的患者，從損傷到就診時間為73.8h，從損傷到手術(shù)時間平均145.4h。針對此種創(chuàng)傷如全身情況允許，均可急診行手術(shù)治療（本組30例患者均在72h內(nèi)實(shí)施手術(shù)），重建頸椎的完整性和穩(wěn)定性，防止或減少脊髓外傷后的繼發(fā)損傷，搶救脊髓的神經(jīng)功能。

3.2 手術(shù)方式的選擇及復(fù)位、植骨融合率 本組30例患者均采用牽引復(fù)位、前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，結(jié)果顯示椎體間移位復(fù)位良好，且均植骨融合。本研究采用的前路手術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快。前路鋼板有利于頸椎復(fù)位，能提供較強(qiáng)的穩(wěn)定性，利于植骨融合、恢復(fù)頸椎正常的椎間生理高度和曲度，且融合節(jié)段少，術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率低。單純的后路手術(shù)椎間盤有進(jìn)一步突向椎管內(nèi)的可能，可造成繼發(fā)性脊髓損傷［4］。金大地等［5］則認(rèn)為，雖然前路手術(shù)有優(yōu)勢，但不能完全替代后路手術(shù)，對難以復(fù)位的頸椎脫位，及合并明顯發(fā)育性椎管狹窄的病人，后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)是一種有效的手術(shù)方法。

3.3 急診手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及脊髓/神經(jīng)功能恢復(fù) 在最短的時間（72h）內(nèi)恢復(fù)頸椎曲度和穩(wěn)定性，能避免脊髓的進(jìn)一步損傷，為損傷脊髓的恢復(fù)創(chuàng)造有利的內(nèi)環(huán)境。本研究30例病人均在72h內(nèi)急診手術(shù)治療，術(shù)后脊髓/神經(jīng)功能平均提高1.5級。對于全癱病人24h內(nèi)手術(shù)，可避免因氣管切開導(dǎo)致前路手術(shù)困難。另外，有利于病人的心理康復(fù)，有利于傷情恢復(fù)及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，由于內(nèi)固定材料及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者，可于72h內(nèi)經(jīng)頸前入路行復(fù)位植骨內(nèi)固定治療，可有效防止或減少脊髓外傷后的繼發(fā)損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。

［1］張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.294.

［2］關(guān)驊.第五屆全國脊柱脊髓損傷學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］.中國脊柱脊髓雜志，2001，11（5）：263-265.

［3］楊歡，劉忠軍，周方，等.下頸椎損傷并發(fā)脊髓損傷手術(shù)治療的預(yù)后及其影響因素［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（9）：759-763.

［4］關(guān)曉明，丁文元，董玉昌，等.無脊髓損傷頸椎骨折脫位的手術(shù)治療［J］.頸腰痛雜志，2008，29（4）：318-321.

［5］金大地，魯凱伍，王吉興，等.下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的外科手術(shù)入路選擇［J］.中華外科雜志，2004，42（21）：1303-1306.

CURATIVE EFFECTS IN TREATMENT OF FRESH LOWER CERVICAL FRACTURE DISLOCATION AND SPINAL CORD INJUYRY WITH EMERGENCY OPERATION

LIU Xi-bin， DING Wen-yuan， XIN Hai-song， et al
（Huanghua People's Hospital， Hebei Huanghua 061100， China）

Objective: To analyze the curative effects in treatment of fresh lower cervical fracture dislocation and spinal cord injury with emergency operation. Methods: 30 cases fresh lower cervical fracture and dislocation patients were all treated with urgent traction reduction， anterior decompression， bone grafting and internal fi xation. The cervical vertebrae reduction， bone graft fusion and functional recovery of spinal cord of 30 patients were observed after 1 year follow-up. Results: All the patients obtained better bone graft fusion 6 months after operation and the bone graft fusion rate was 100%. The displacement between cervical vertebrae after operation was obviously shorter than that before operation （P＜0.05）. The reduction rate of 30 patients was 93.33% （28/30） because 2 patients left Ⅰ° dislocation. The ASIA grade after operation increased on average 1.5 grade. Conclusions: Fresh lower cervical fracture and dislocation should be treated with urgent traction reduction， anterior decompression， bone grafting and internal fi xation， which can reconstruct cervical stability， restore the height and curvature of cervical vertebrae and prevent secondary spinal cord injury.

Lower cervical spine； Fracture and dislocation； Spinal cord injury； Surgical treatment

* 2011年河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20110645）

R683.2

A

1004-6879（2016）02-0106-03

（2015-04-27）