子宮肌瘤假包膜的臨床研究

Manjali Kumari Yadav

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

易村犍

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434000)

魏華

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434000)

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子宮肌瘤假包膜的臨床研究

Manjali Kumari Yadav

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

易村犍

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434000)

魏華

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434000)

[摘要]子宮肌瘤是生育年齡婦女的常見病、多發(fā)病，影響著婦女的健康。近來，用外科方法治療子宮肌瘤推薦采用腹腔鏡下肌瘤切除術(shù)。病人認(rèn)為最好的治療方法應(yīng)該能保存生育功能，即肌瘤切除，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)更具有優(yōu)勢。子宮肌瘤的假包膜是由于子宮肌瘤生長過程中壓迫鄰近的肌壁纖維而形成的，包含豐富的神經(jīng)血管束。腹腔鏡手術(shù)過程中盡量保留假包膜，更有利于保存子宮的神經(jīng)和血管，保留了子宮肌層的完整性，有利于子宮肌肉的恢復(fù)，對保留生育能力和減少術(shù)后粘連有著非常重要的作用。

[關(guān)鍵詞]子宮肌瘤； 假包膜

子宮平滑肌瘤是生育年齡的婦女最常見的盆腔腫瘤，影響著25%的育齡婦女。子宮肌瘤的假包膜是由于子宮肌瘤生長過程中壓迫鄰近的肌壁纖維而形成的，使它與正常的子宮肌層分隔開，其中包含豐富的神經(jīng)血管束。肌瘤由一些物質(zhì)連接在假包膜上，但其間缺乏真正的血管蒂[1]。平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)制還不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、類固醇激素和生長因子在肌瘤的生長和血管生成中起重要作用[2]。有學(xué)者研究顯示肌瘤周圍的假包膜中存在著血管網(wǎng)，如果在肌瘤切除術(shù)中分離出假包膜，可能會(huì)減少出血。Fox等[3]在超顯微鏡下研究肌瘤組織，表明肌瘤的解剖結(jié)構(gòu)不同于正常的子宮肌層：肌瘤壓縮正常的肌纖維，并被假包膜包繞著有很好的界限和輪廓。他們證明假包膜的肌瘤纖維從它周圍肌層膨脹開，并且很堅(jiān)固，有漩渦，表面還有小梁。超聲評估表明，假包膜顯示為一個(gè)在肌瘤周圍有回聲的線形，聲墻≤1cm，并且回聲遠(yuǎn)端有加強(qiáng)。子宮平滑肌瘤影響子宮內(nèi)膜的功能和結(jié)構(gòu)，是最終子宮肌瘤導(dǎo)致大出血的共同原因。有證據(jù)表明子宮肌瘤組織學(xué)的改變可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管的改變，那些對子宮內(nèi)膜影響不大的子宮肌瘤，可以壓迫周圍器官，導(dǎo)致泌尿的、消化的或生殖的相關(guān)癥狀。當(dāng)肌瘤很大，或是子宮腔形態(tài)失常，會(huì)影響生育。肌瘤的假包膜有豐富的小血管網(wǎng)，有類似于前列腺周圍神經(jīng)血管束的神經(jīng)血管遞質(zhì)[4]。盡管肌瘤有較明確的診斷和治療，但是在臨床醫(yī)生和患者之間，對于肌瘤最佳的管理方式仍然存在不確定性和爭議。

1子宮肌瘤假包膜的解剖

1.1肉眼觀

肉眼觀察子宮肌瘤假包膜，可見假包膜纖維化囊內(nèi)平行密集排列的毛細(xì)血管及粗大血管。假包膜血管來自周圍子宮肌層，成束穿透假包膜匯集形成血管網(wǎng)，肌瘤周圍靜脈循環(huán)在假包膜內(nèi)呈叢排列，假包膜為子宮肌瘤的生長提供了一個(gè)養(yǎng)分供給保護(hù)網(wǎng)。子宮肌瘤截面可見周圍包繞假包膜，其堅(jiān)韌成旋渦狀并向周圍肌層隆起。

1.2鏡下觀

有學(xué)者[3]應(yīng)用透射電子顯微鏡觀察子宮肌瘤假包膜，見假包膜內(nèi)大量梭形細(xì)胞，此細(xì)胞與肌細(xì)胞相似，這些梭形細(xì)胞的細(xì)胞核圓形末端常見折疊、缺口及內(nèi)陷。胞質(zhì)內(nèi)充滿直徑6nm的細(xì)絲，其間穿插梭形致密體，還有一些細(xì)胞器如線粒體、糖原顆粒、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及大量彼此相連接的微胞飲吞噬小泡，周圍包繞基膜，故假包膜細(xì)胞具有子宮肌細(xì)胞功能。得出結(jié)論：經(jīng)透射電子顯微鏡觀察，假包膜細(xì)胞有平滑肌細(xì)胞的特點(diǎn)，且同子宮肌層相似，但有別于子宮肌瘤。考慮假包膜可能為肌瘤部分壓縮子宮肌層所形成的另一結(jié)構(gòu)，且為子宮肌層功能結(jié)構(gòu)，故手術(shù)剝除子宮肌瘤時(shí)應(yīng)保留假包膜，保護(hù)子宮肌層的完整性。

1.3三維數(shù)字模型

子宮肌瘤假包膜內(nèi)含有豐富的血管網(wǎng)，是包繞肌瘤的動(dòng)脈及靜脈叢。假包膜內(nèi)血管生化評估表現(xiàn)為強(qiáng)再生性，且多種生長因子受體表現(xiàn)失常，多方面原因促進(jìn)血管形成，進(jìn)而為肌瘤生長提供血液供應(yīng)[5]。Malvasi等[6]建立三維數(shù)字模型觀察假包膜，假包膜內(nèi)可見明顯增多的迂曲、排列混亂、異常分支的血管，且可見血管盲端，這些血管與惡性腫瘤及肌瘤惡變血管相似，血管變化可能與肌瘤局部變性、壞死、肌瘤血管生成因子異常表達(dá)有關(guān)。故手術(shù)盡可能保留假包膜內(nèi)血管，此具有惡性表現(xiàn)的血管網(wǎng)可加速創(chuàng)面周圍肌層愈合及功能恢復(fù)。

2子宮肌瘤假包膜的免疫組化

子宮肌瘤假包膜中存在著很多免疫物質(zhì)，這些物質(zhì)在子宮肌瘤的形成和生長中起著非常重要的作用。Tinelli等[7]研究發(fā)現(xiàn)，假包膜血管內(nèi)可見層黏連蛋白和Ⅳ型膠原蛋白。Ⅳ型膠原蛋白及層黏連蛋白對調(diào)節(jié)正常子宮肌層的強(qiáng)度、韌性和彈力都起著關(guān)鍵作用，且促進(jìn)肌層解剖及生理功能盡快恢復(fù)。Malvasi等[6]對67例未妊娠子宮肌瘤患者行腹腔鏡下保留假包膜的子宮肌瘤剝除術(shù)，假包膜及子宮底、子宮體部分組織切除行免疫組化檢查，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)加壓素(neurotension,NT)、神經(jīng)肽酪氨酸(neuropeptide tyrosine,NPY)和蛋白基因產(chǎn)物9.5(protein gene product 9.5,PGP9.5)均存在于假包膜及未妊娠正常子宮肌層。這些神經(jīng)肽存在于假包膜及子宮肌層，主要功能為引起肌肉收縮、促進(jìn)子宮蠕動(dòng)，還可舒張血管、促進(jìn)肌層愈合。P物質(zhì)(SP)和血管活性腸肽(VIP)為雌激素調(diào)節(jié)神經(jīng)肽，存在于子宮肌層。SP調(diào)節(jié)宮體及宮頸血管收縮、舒張，還可誘導(dǎo)血管源性炎性反應(yīng)使血管擴(kuò)張。VIP在女性生殖系統(tǒng)中起重要作用，其可調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)中血管、非血管平滑肌舒張，調(diào)節(jié)子宮血流，誘導(dǎo)卵巢類固醇激素的產(chǎn)生，促進(jìn)排卵。Malvasi等[8]利用免疫組化證實(shí)，子宮肌瘤假包膜存在與周圍子宮肌層相同的 SP及VIP，表明假包膜及未妊娠正常子宮肌層存在神經(jīng)纖維。多項(xiàng)試驗(yàn)表明假包膜內(nèi)存在的這些類似于神經(jīng)束的神經(jīng)遞質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，含有大量的神經(jīng)肽及神經(jīng)纖維，其與血管因子、血細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)等共同參與肌層創(chuàng)面的愈合過程[5]。保留假包膜可加快傷口愈合及生殖功能恢復(fù)、減少妊娠子宮破裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[9]。

3保留子宮肌瘤假包膜神經(jīng)血管束的子宮肌瘤剔除術(shù)

在進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，保留子宮肌瘤假包膜及其周圍神經(jīng)血管束，以減少損傷。相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)視野寬闊、對盆腔解剖結(jié)構(gòu)清晰可見、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[10]，更有利于減少損傷。腹腔鏡手術(shù)方法：在子宮肌瘤最突出表面，用旋切機(jī)取代以往的單極電切，旋切肌瘤表面部分漿膜層至瘤體充分暴露，對于多發(fā)性肌瘤盡量采用同一切口，避免肌層過度損傷。因電切可能切斷供應(yīng)血管區(qū)的血流，損傷肌層及假包膜內(nèi)的神經(jīng)血管束，可能影響肌瘤剔除部位的愈合。切開子宮表層后即可見到平行密集排列著毛細(xì)血管及粗大血管包繞整個(gè)瘤核的堅(jiān)韌、旋渦狀排列的纖維化囊性半透明的假包膜。縱行切開假包膜后，分離鉗鈍性剝離假包膜與肌瘤組織間隙，旋切機(jī)鉗夾固定瘤核后，恒力邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，直至完整剝離出瘤核。盡可能少的使用雙極電凝止血細(xì)小血管，以“1”號(hào)可吸收線全程棒球式連續(xù)內(nèi)翻縫合，使切緣內(nèi)翻卷折填充瘤窩，壓迫創(chuàng)面，減少出血，關(guān)閉瘤腔[11]。傳統(tǒng)子宮肌瘤剔除術(shù)，未保留子宮肌瘤假包膜，使假包膜內(nèi)豐富的神經(jīng)血管網(wǎng)受到破壞，故術(shù)中出血較多。已有研究表明：腹腔鏡下保留假包膜的子宮肌瘤剔除術(shù)，未見早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，術(shù)后生育率及分娩率顯著提高[9]。還有學(xué)者[12]對直徑在6～18cm的肌瘤患者，采用假包膜套扎及注射垂體后葉素的方式進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后無血腫及其他并發(fā)癥。完整環(huán)扎肌瘤假包膜后，不僅對假包膜內(nèi)血管起到止血作用，還利用假包膜填充創(chuàng)面，使創(chuàng)面變淺利于縫合，保留了肌層的完整性。

4超聲評估保留假包膜神經(jīng)血管束的子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮肌層恢復(fù)情況

利用超聲血流檢出率高、無創(chuàng)性及可反復(fù)測量等特點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)評估子宮肌瘤剔除術(shù)后愈合過程中子宮肌層愈合及血流供應(yīng)情況。Tinelli等[13]對235例腹腔鏡下保留假包膜的子宮肌瘤剔除術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后追蹤觀察，彩色多普勒超聲顯示：術(shù)后第1天和第7天，肌瘤剝除后，假包膜顯示為一圈白環(huán)、稀疏的血管網(wǎng)及中心強(qiáng)回聲不明顯不均質(zhì)的肌層紋理。術(shù)后第30天和第45天，圖片轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)正常的強(qiáng)回聲肌層紋理，子宮瘢痕組織少。監(jiān)測術(shù)后瘢痕，第1天為子宮肌瘤直徑的78%，第7天為61%，第30天為19%，第45天基本消失，子宮瘢痕區(qū)域逐步減小的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)監(jiān)測同側(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(resistance index, RI)顯示在第1天和第45天比較，其指數(shù)不斷增長，2例(15%)患者在肌瘤剝除區(qū)域出現(xiàn)1～2cm無回聲區(qū)，提示血腫形成，之后逐漸吸收消失。術(shù)后3年連續(xù)隨訪監(jiān)測，僅1.2%患者再次復(fù)發(fā)行二次手術(shù)。Chang等[14]對97例未保留假包膜的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后采用彩色多普勒超聲進(jìn)行前瞻性評估，顯示：術(shù)后1周，子宮肌瘤剝除愈合區(qū)周圍出現(xiàn)高回聲區(qū)伴豐富血流，子宮動(dòng)脈RI降低，2例出現(xiàn)血腫，呈低回聲，幾乎無血流；術(shù)后3月監(jiān)測提示子宮體積及血流均減少，肌層基本恢復(fù)正常，但有1例術(shù)后仍有11cm3的血腫且組織灌注不佳?？梢娫谛凶訉m肌瘤剔除術(shù)中保留假包膜對于促進(jìn)肌層愈合、加快術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)、減少術(shù)中出血及降低術(shù)后血腫等方面均有促進(jìn)作用。

5結(jié)語

腹腔鏡下保留假包膜的囊內(nèi)肌瘤剔除術(shù)是目前臨床上最佳的子宮肌瘤治療方式。此種治療可以最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥，達(dá)到完全治愈，增加妊娠和分娩機(jī)會(huì)。肌瘤的剔除應(yīng)該是從周圍的肌纖維中打開纖維組織邊界，然后小心的從假包膜纖維結(jié)構(gòu)內(nèi)拉出肌瘤，因?yàn)樽訉m肌瘤的血管網(wǎng)通常都是圍繞著肌瘤外面的，從假包膜內(nèi)拉出肌瘤有減少出血、加快傷口愈合及生殖功能恢復(fù)、減少妊娠子宮破裂等諸多優(yōu)點(diǎn)[15,16]。子宮肌瘤剔除術(shù)中保留假包膜的完整性能讓子宮更好的康復(fù)，而且對遠(yuǎn)期的生育功能很重要。囊內(nèi)子宮肌瘤剔除術(shù)加大了子宮肌瘤外層的完整性，保護(hù)了神經(jīng)血管束，從而有利于子宮肌瘤術(shù)后子宮的切口愈合和恢復(fù)，最大可能的保留生育能力，將術(shù)中出血、后期妊娠難產(chǎn)、妊娠期子宮破裂穿孔的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，減少了術(shù)后護(hù)理，而且更完整的神經(jīng)血管束減少了子宮手術(shù)疤痕的形成[17]。

育齡期和絕經(jīng)后患者肌瘤的解剖形態(tài)和假包膜內(nèi)復(fù)雜的激素環(huán)境還需要被證實(shí)，假包膜的不規(guī)則血管化還需要進(jìn)一步研究。了解假包膜血管生成和神經(jīng)纖維束生成知識(shí)，對理解子宮肌瘤的發(fā)生、復(fù)發(fā)和指導(dǎo)治療很重要。已有研究成果應(yīng)該刺激人們在假包膜上做更多研究，比如假包膜生長的激素環(huán)境、神經(jīng)血管生成和假包膜在絕經(jīng)后的變化，從而更好理解假包膜的生物學(xué)行為和生成過程。今后應(yīng)該有更多的研究投入到子宮肌瘤的假包膜上，包括子宮底、子宮體、子宮頸上的肌瘤，進(jìn)而去探索假包膜神經(jīng)血管束內(nèi)神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)的存在，這可能是導(dǎo)致子宮肌瘤疼痛、不孕和流產(chǎn)的原因。此外性激素對肌瘤生成的影響、子宮康復(fù)的藥物治療效果、肌瘤的超聲影像圖也都應(yīng)該被重視[18]。

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[編輯]何勇

[中圖分類號(hào)]R711.74

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)12-0089-04

[作者簡介]Manjali Kumari Yadav(1983-)，女，碩士生，主要從事婦產(chǎn)科學(xué)臨床及研究工作；通信作者：魏華，weihua269@163.com。

[基金項(xiàng)目]湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)(2013)4號(hào))。

[收稿日期]2016-01-02

[引著格式]Manjali Kumari Yadav，易村犍,魏華.子宮肌瘤假包膜的臨床研究[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版) ,2016,13(12):89～92.