慢性疾病的社區(qū)健康管理

向麗華，劉潔

(長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

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慢性疾病的社區(qū)健康管理

向麗華，劉潔

(長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

[摘要]隨著人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的提高，慢性疾病成為我國居民主要疾病譜和最重要的死亡因素。分析了慢性疾病的嚴重性，提出了慢性疾病社區(qū)健康管理應(yīng)包含的主要內(nèi)容。

[關(guān)鍵詞]慢性疾??；健康管理；社區(qū)

隨著人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的提高，我國居民的疾病譜和死亡因素從以傳染病為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅静橹?，如心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等。慢性病通常是終身性疾病，慢性病患者忍受著病痛、傷殘，影響其健康狀況和生活質(zhì)量。探討慢性病患者社區(qū)健康管理，對促進患者的健康，控制其死亡率，提高患者的生活質(zhì)量具有積極的作用。

1慢性疾病的嚴重性

慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。2007年，羅紅調(diào)查本地社區(qū)90位患有慢性病老人，以心、腦疾病、呼吸系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)疾病為主，依次為53.3%、42.2%、30.0%與15.6%[1,2]。若以單病種評價，高血壓冠心病、糖尿病和肝炎列前3位，分別為35.6%、17.8%與11.1%。身體功能狀況ADA問卷結(jié)果:無功能障礙者46.7%，輕度減退者20.0%，中度減退者23.3%，重度減退者10%。荊州市第二人民醫(yī)院肖又姑等[3.4]對65歲以上老年人進行調(diào)查，老人患有一種或以上的慢性疾病占70.2%，其中有60.4%慢性病給老人生活帶來明顯影響。

2慢性疾病社區(qū)健康管理對策

2.1建立患者健康信息檔案

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)該建立患者健康信息的檔案，包括患者性別、年齡、門診及住院的患病的既往史，最近的身體狀況及心理狀態(tài)。病情一旦發(fā)生變化有可靠的資料作為患者診斷疾病及搶救患者生命的第一手資料，為搶救患者生命爭取時間。

2.2制定針對保健護理人員慢性疾病培訓(xùn)和教育的方案

接受過有關(guān)慢性疾病的專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護人員較少，而不少的患者保健知識從他們的社區(qū)醫(yī)護人員中獲得，保健護理人員的慢性疾病教育和培訓(xùn)刻不容緩，目前已對一些慢性疾病，如充血性心力衰竭、抑郁和中風等的治療規(guī)定了準則，可利用這些資料作為培訓(xùn)的教材。教育內(nèi)容還應(yīng)包括如何應(yīng)用已經(jīng)證實的臨床實踐經(jīng)驗，并經(jīng)過總結(jié)、提高形成準則，更好地為保健護理人員所接受。

2.3制定對慢性疾病老年人及其保健人員(如家屬)進行自我護理的方案

對社區(qū)內(nèi)的弱勢群體(老弱殘障)列為優(yōu)先服務(wù)對象，是世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)提出的社區(qū)護理工作必須遵循三大原則之一。應(yīng)對虛弱和慢性疾病患者和他們的保健人員，提供對常見疾病，如關(guān)節(jié)炎、糖尿病和充血性心力衰竭自我護理的機會。研究資料表明，有組織的自助和行為改變方案可以改善糖尿病、高血壓、關(guān)節(jié)炎、冠心病和其他慢性病的后果。對關(guān)節(jié)炎的自我治療已經(jīng)顯示出其成本效益，并得到推廣。方案包括每周2h共6周的由病人和家屬參加的討論會。由普通教員主持，他們中也有人患關(guān)節(jié)炎，參加者學習與關(guān)節(jié)炎有關(guān)的病理生理和治療知識、營養(yǎng)知識、功能訓(xùn)練知識、關(guān)節(jié)保護要點及緊張、疼痛和抑郁的關(guān)系等等。這種介入的結(jié)果顯示，與對照組相比，參與者擁有較多關(guān)于如何控制關(guān)節(jié)炎癥狀的知識，更強的自我治療行為和較少的疼痛。

2.4完善支持服務(wù)系統(tǒng)

包括下述3個方面：一是協(xié)調(diào)服務(wù)機構(gòu)。把家庭服務(wù)(包括護理、生活照料)、日間服務(wù)(包括接送服務(wù)、上門福利餐、成人的日間護理等)、短期服務(wù)納入社區(qū)老年保健服務(wù)內(nèi)容，可以提高慢性病患者生活質(zhì)量，并可減少患者的住院需要。二是建立老年生活活動中心，如跳廣場舞、玩陀螺等，定期對血壓、心電圖、血脂、體重等進行檢查。三是建立慢性病患者健康檔案和老年保健檢索中心。健康檔案可由社區(qū)統(tǒng)一編號記錄慢病患者的姓名、年齡、體重、診斷、治療方案及最近的體格檢查項目的結(jié)果，當老人因重癥住院時醫(yī)院可根據(jù)此檔案作為診斷疾病的參考資料，避免病史不清延誤治療。

2.5建立健康生活的質(zhì)量評估

可針對不同的病選擇生活質(zhì)量持續(xù)提高標志的老年保健項目作為評估依據(jù)。例如，充血性心力衰竭的個例治療質(zhì)量評估，包括因充血性心力衰竭的住院和再住院率、生活質(zhì)量記分，對處方藥物和食譜的順應(yīng)性和住院費用等。

我國老年人口正以每年3.2%的速度增長，人口老齡化給社區(qū)醫(yī)護工作者帶來機遇和挑戰(zhàn)。據(jù)專家預(yù)測[5]，21世紀護理，社區(qū)護理不再是備受冷落的職業(yè)，社區(qū)護理將具有廣闊的市場和前景。

[參考文獻]

[1]羅紅，劉學菊，周莉，等.居家老年慢性病患者生活狀況調(diào)查[J].中國護理管理，2007，7(3)：37～38.

[2]陳緒新，羅紅.社區(qū)老年慢性病及其家庭護理情況調(diào)查[J].護理研究，2009，23(20)：1869～1871.

[3]肖又姑，宋國菊.社區(qū)老年人健康狀況及護理服務(wù)需求調(diào)查研究[J].南方護理學報，2005，12(10)：64～66.

[4]肖又姑，宋國菊.城市社區(qū)老年人健康狀況及其護理服務(wù)需求的調(diào)查[J].護理管理雜志，2006，6(2)：9～12.

[5]郭清.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理論與實踐[M]．廣州：暨南大學出版社，2000：157.

[編輯]方多

[中圖分類號]R473.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0071-02

[作者簡介]向麗華(1971-)，女，副主任護師，主要從事護理學臨床與教學工作；通信作者：劉潔，723770565@qq.com。

[收稿日期]2015-12-12

[引著格式]向麗華，劉潔.慢性疾病的社區(qū)健康管理[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(12)：71～72.