營(yíng)養(yǎng)支持在腦卒中伴吞咽障礙患者中的研究進(jìn)展*

劉繼紅 綜　述，秦　燕 審　校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400010)

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營(yíng)養(yǎng)支持在腦卒中伴吞咽障礙患者中的研究進(jìn)展*

劉繼紅 綜述，秦燕△審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400010)

腦卒中；吞咽障礙；營(yíng)養(yǎng)支持；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

腦卒中后吞咽障礙指患者吞咽食物或液體時(shí)咽下困難，臨床表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)咳嗽、誤吸、咀嚼無(wú)力，吞咽后食物殘留于口腔內(nèi)或從口角漏出，或吞咽完畢后反流。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，急性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%左右[1]。卒中早期的吞咽障礙明顯影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入及利用，易致營(yíng)養(yǎng)不良，使卒中患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)升高，所以腦卒中患者在進(jìn)食或飲水前應(yīng)篩查有無(wú)吞咽障礙[2]。并且，早期合理地給予腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及改善其生活質(zhì)量有重要意義[3-4]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是腦卒中伴吞咽障礙患者康復(fù)的重要手段?，F(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)支持在腦卒中伴吞咽障礙患者中的研究進(jìn)展綜述如下。

1　卒中后吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及其對(duì)預(yù)后的影響

急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[5]，卒中早期的吞咽障礙會(huì)明顯減少經(jīng)口進(jìn)食量，引起脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致卒中患者預(yù)后不良。研究表明，卒中患者入院時(shí)約5%存在營(yíng)養(yǎng)不良，14%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，81%營(yíng)養(yǎng)良好。住院10 d后，約26%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，39%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，僅35%的患者營(yíng)養(yǎng)良好，這意味著住院期間，患者營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，由19%增至65%[6]。而營(yíng)養(yǎng)不良患者發(fā)生肺部感染[7]、壓瘡、深靜脈血栓、抑郁等并發(fā)癥的概率均高于營(yíng)養(yǎng)良好者，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良亦是導(dǎo)致腦卒中患者復(fù)發(fā)率和病死率增高的重要原因[8]。

2　腦卒中后吞咽障礙的篩查

最新腦卒中治療指南建議急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、飲水前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能篩查，最好在入院4 h內(nèi)由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員完成，以評(píng)估患者經(jīng)口進(jìn)食、飲水是否合理。2周內(nèi)應(yīng)每日監(jiān)測(cè)吞咽功能，判斷吞咽障礙是否得到糾正[9]。無(wú)吞咽異常的患者，可經(jīng)口進(jìn)食及飲水；存在吞咽異常的患者，需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。常用的篩查方法包括：床旁吞咽障礙篩查、電視透視下吞咽能力檢查(video fluoro scopic swallowing study，VFSS)、纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估(fiberoptic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES)[10-11]。

2.1床旁吞咽障礙篩查床旁吞咽障礙篩查的主要內(nèi)容[5]：(1)患者有無(wú)吞咽障礙表現(xiàn)的主訴；(2)對(duì)吞咽器官進(jìn)行體格檢查，判斷其結(jié)構(gòu)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常；(3)試驗(yàn)性吞咽，即囑患者進(jìn)食不同黏度的食物，從小量開始，然后逐漸增加至患者“一口量”(即一次安全咽下的最大量)，當(dāng)可能或已發(fā)生明顯誤吸停止試驗(yàn)，并記錄有無(wú)吞咽異常及吞咽異常表現(xiàn)[5]。若通過(guò)該項(xiàng)檢查，表明患者暫時(shí)可經(jīng)口進(jìn)食、飲水、服藥，但應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化是否影響吞咽功能。此外，由于吞咽障礙的復(fù)雜性及床旁評(píng)估存在局限性，如不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，臨床上明確診斷需輔助儀器評(píng)估。

2.2VFSS該方法通過(guò)電視透視X射線動(dòng)態(tài)全面地評(píng)估口、咽及食管上部的吞咽功能，明確是否發(fā)生誤吸及其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但VFSS不能完全模擬日常進(jìn)食狀態(tài)，不能進(jìn)行床旁檢查，因存在輻射不宜于反復(fù)檢查，且存在認(rèn)知障礙的患者不能配合檢查。

2.3FEES該方法采用柔軟鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔及腭帆上方達(dá)到咽部后評(píng)估吞咽功能，其價(jià)格便宜、便于攜帶，同時(shí)在判斷誤吸和有無(wú)食物滯留情況時(shí)，該方法同VFSS一樣可靠，常為VFSS的替代方法。但FEES不能評(píng)估吞咽的口腔預(yù)備期、口腔期異常及吞咽過(guò)程中食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)情況。

3　營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

3.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)狀況引起患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生肺部感染、壓瘡的概率增高，可致住院時(shí)間延長(zhǎng)。在入院10 d內(nèi)須行營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)估患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，以早期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[5]。將常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具總結(jié)如下。

3.1.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002)NRS-2002由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦用于臨床，由體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入變化和疾病嚴(yán)重程度4個(gè)方面構(gòu)成，其中BMI結(jié)合中國(guó)人體質(zhì)狀況參照中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分由3個(gè)部分構(gòu)成：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分。評(píng)分小于3分判為營(yíng)養(yǎng)正常，大于或等于3分即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.1.2營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)MUST包括BMI、近期體質(zhì)量下降情況和疾病所致進(jìn)食量減少3個(gè)方面的內(nèi)容。BMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18.5 kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不足計(jì)1分;最近3～6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降低于5%計(jì)0分，5%～10%計(jì)1分，>10%計(jì)2分；因急性疾病影響導(dǎo)致禁食或攝食不足超過(guò)5 d，計(jì)2分。以上3項(xiàng)相加，0分判為營(yíng)養(yǎng)正常，1分判為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，≥2分判為高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[12]。

3.1.3微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(mini nutritional assessment，MNA) MNA簡(jiǎn)單快速，評(píng)估時(shí)結(jié)合中國(guó)人體質(zhì)情況，傳統(tǒng)的MNA由4個(gè)部分共18條問(wèn)題組成。(1)人體測(cè)量指標(biāo)：BMI、身高、上臂圍、腓腸肌圍、近3個(gè)月體質(zhì)量丟失情況；(2)整體評(píng)估：包括生理、心理、醫(yī)療和用藥情況等；(3)膳食評(píng)價(jià)：包括食欲、食物類型、每日攝食情況、有無(wú)攝食障礙等；(4)主觀評(píng)定：對(duì)自身健康問(wèn)題及營(yíng)養(yǎng)狀況的自我評(píng)定。結(jié)果判斷：MNA≥24分提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；17～<24分提示存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；<17分提示營(yíng)養(yǎng)不良[13]。

3.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估若患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，則需請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：進(jìn)食情況、疾病史、用藥史，體格檢查，人體測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室資料，以便確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，并根據(jù)其具體情況制訂相應(yīng)干預(yù)計(jì)劃。

3.2.1人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)主要包括：BMI、三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌圍(AMC)。BMI是反映蛋白質(zhì)能量的可靠指標(biāo)，計(jì)算方法簡(jiǎn)單，但不適用于水腫患者及身體虛弱或久坐不動(dòng)的老年患者。BMI<18.5提示營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于因疾病不能計(jì)算BMI值的卒中患者，可通過(guò)以上臂圍、小腿圍和身高為自變量的三元回歸方程計(jì)算BMI[12]。皮褶厚度反映人體皮下脂肪含量，可通過(guò)測(cè)量不同部位皮褶厚度推算全身脂肪含量，常測(cè)量三頭肌皮褶厚度。AMC是評(píng)價(jià)肌蛋白儲(chǔ)存和消耗情況的可靠指標(biāo)，通過(guò)皮褶厚度和上臂肌圍可反映機(jī)體肌肉的發(fā)育情況。

3.2.2生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及超敏C-反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C3、皮質(zhì)醇水平等[14]。若以上指標(biāo)低于正常參考范圍，可判定為營(yíng)養(yǎng)不良。

4　腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)需求量的計(jì)算

吞咽障礙嚴(yán)重影響腦卒中患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取和利用，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力降低，可加重機(jī)體代謝紊亂甚至臟器功能障礙，影響患者的疾病預(yù)后。

最新腦卒中營(yíng)養(yǎng)管理指南規(guī)定，常規(guī)液體最低攝入量為1 500 mL/d，同時(shí)結(jié)合患者胃腸道及心、腎功能進(jìn)行調(diào)整。輕癥非臥床患者能量供給25～35 kcal·kg-1·d-1，重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25 kcal·kg-1·d-1。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者，蛋白質(zhì)攝入至少1 g·kg-1·d-1，分解代謝疊加的情況下應(yīng)將蛋白質(zhì)攝入量增至1.2～1.5 g·kg-1·d-1。脂肪量一般不超過(guò)35%總能量攝入，且飽和脂肪酸應(yīng)低于10%，多不飽和脂肪酸占6%～11%，膳食纖維攝入量為25～30 g/d[5，15]。同時(shí)，結(jié)合患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及病情變化，給予個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)配方。

5　營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

營(yíng)養(yǎng)支持指為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素而采取的膳食營(yíng)養(yǎng)措施。營(yíng)養(yǎng)支持途徑分為：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。其中EN分為：口服營(yíng)養(yǎng)途徑和管飼喂養(yǎng)。

5.1EN

5.1.1EN支持途徑的選擇EN適用于有腸道功能且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。患者若可經(jīng)口進(jìn)食，但每日能量攝入小于目標(biāo)量的60%，應(yīng)予以管飼；吞咽障礙患者改變食物性狀后，若能保證攝入足夠量的營(yíng)養(yǎng)且不發(fā)生誤吸，可經(jīng)口進(jìn)食，否則采取管飼喂養(yǎng)[16]。

管飼喂養(yǎng)包括兩種方法：鼻飼管(nasogastric tubes，NG)和經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)。置入NG，但需定期更換。PEG雖然從美觀角度更易于被患者接受，可長(zhǎng)期使用，但需通過(guò)外科方法和內(nèi)鏡完成，屬有創(chuàng)操作[17]。因此，對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者不推薦早期應(yīng)用PEG，若需長(zhǎng)期(>4周)采用EN，可考慮實(shí)施PEG，且實(shí)施前須與患者及其親屬協(xié)商[18]。

5.1.2實(shí)施EN的時(shí)機(jī)指南推薦當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，胃腸功能存在的腦卒中患者應(yīng)在入院24～48 h內(nèi)盡早進(jìn)行EN[19]。

5.1.3食物選擇與進(jìn)食指導(dǎo)(1)食物種類的選擇：國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)指出，吞咽障礙患者宜選擇密度均勻、黏性適當(dāng)、不易發(fā)生誤吸、易于通過(guò)咽部和食道的食物。并常將固體食物改成泥狀或糊狀，在稀液體內(nèi)加入增稠劑以增加黏度。固體食物變成糊狀后，質(zhì)地柔軟，可降低吞咽難度；稀液體內(nèi)黏度增加后可減少誤吸，并能更好地保證營(yíng)養(yǎng)的攝入及吸收[20]。合適的食物種類包括糊狀食物、泥狀食物、稠漿狀食物及濃流質(zhì)。(2)餐具的選擇：選擇柄長(zhǎng)、柄粗、匙面小的湯匙，選擇杯口不接觸鼻部的水杯及廣口平底瓷碗。(3)進(jìn)食時(shí)間：按需給予患者飲食，注意22點(diǎn)以后勿進(jìn)食，以避免食物反流。(4)進(jìn)食體位：能坐起的患者，選擇坐位姿勢(shì)進(jìn)食；不能坐起的患者，至少取頭部前驅(qū)，軀干30°～45°臥位進(jìn)食；禁平躺體位喂食。進(jìn)食后于坐位或半坐臥位休息30 min，不宜立即躺下。喂食者站于患者患側(cè)，利于其以健側(cè)吞，并鼓勵(lì)患者自主進(jìn)食[21]。(5)控制進(jìn)食速度與進(jìn)食量：指導(dǎo)患者慢速進(jìn)食，每口從少量(2～4 mL)開始，若患者耐受可緩慢增加每口進(jìn)食量，也可通過(guò)吞咽造影檢查確定每口進(jìn)食量。同時(shí)確認(rèn)安全吞咽后，再進(jìn)食下一口。若為鼻飼喂養(yǎng)，建議使用EN輸注泵控制速度。每次鼻飼量控制在200～300 mL，少量多餐。

5.2PN美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指出，患者入院時(shí)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，入院7 d后，EN不能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求量，可給予補(bǔ)充性PN。全胃PN僅適用于胃腸道無(wú)功能且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。實(shí)施PN時(shí)，由于胃腸黏膜缺少營(yíng)養(yǎng)素刺激，易致腸黏膜屏障受損和腸道菌群失調(diào)。因此，當(dāng)患者存在胃腸功能且能耐受時(shí)，應(yīng)首先選擇EN。

6　營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥及防治措施

6.1EN常見并發(fā)癥及防治措施(1)鼻飼喂養(yǎng)常見并發(fā)癥包括：管道壓迫所致黏膜潰瘍、食管炎，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道不耐受癥狀，發(fā)生誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎為最嚴(yán)重的后果。主要預(yù)防措施：選擇大小合適的鼻飼管，并通過(guò)選擇適宜、規(guī)范的進(jìn)食方法預(yù)防。此外，應(yīng)每4～6小時(shí)測(cè)量胃殘余量，判斷患者有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)胃殘余量大于200 mL時(shí)，可服用促胃動(dòng)力藥；大于300 mL的患者應(yīng)暫停喂養(yǎng)，具體應(yīng)視患者耐受量及臨床評(píng)估結(jié)果而定[22]。(2)經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)常見并發(fā)癥包括：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、切口感染、腹膜炎、胃出血、造口旁滲漏與造瘺管意外脫落等。主要預(yù)防措施：術(shù)前明確PEG的適應(yīng)證、禁忌證；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，保持造瘺管周圍皮膚干凈整潔；造瘺管固定松緊適宜，過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致胃壁腹壁缺血壞死，過(guò)松導(dǎo)致造瘺管外移、脫落及胃液外滲；喂食后沖洗管道，防止堵塞導(dǎo)管；置管時(shí)間不能少于2周，以使竇道形成[23]。

6.2PN常見并發(fā)癥及防治措施PN的并發(fā)癥主要有代謝紊亂、導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥、感染。其中，代謝紊亂包括：高血糖及高滲性非酮癥性酸昏迷、低血糖反應(yīng)、高脂血癥、氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、膽功能障礙和膽汁淤積。導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥包括：氣胸、空氣栓塞、靜脈血栓。感染主要指導(dǎo)無(wú)菌操作不嚴(yán)格引起的管道污染，配制營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中的污染，以及PN輸液系統(tǒng)的污染。預(yù)防措施：建立由醫(yī)生、護(hù)士、藥師組成的營(yíng)養(yǎng)支持小組，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)計(jì)算營(yíng)養(yǎng)需求量及種類分配，藥師指導(dǎo)避免藥物配伍禁忌，護(hù)士按照各營(yíng)養(yǎng)素的分配標(biāo)準(zhǔn)配制營(yíng)養(yǎng)液，并密切觀察輸注后患者有無(wú)發(fā)生不良反應(yīng)[24]。

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重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2011-2-160)。作者簡(jiǎn)介：劉繼紅(1990-)，護(hù)士，碩士，主要從事臨床護(hù)理研究?！?/p>

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R743.3

A

1671-8348(2016)21-3007-03

2015-12-08

2016-03-01)

·綜述·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.042