膽管損傷的分型和預(yù)防

韓江

摘 要 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普外科開(kāi)展最廣泛的手術(shù)之一。膽管損傷是小慨率事件，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，正確的損傷分型關(guān)乎到損傷修復(fù)的效果和患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。預(yù)防腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷越來(lái)越受到關(guān)注，探討膽管損傷的分型和損傷的預(yù)防措施有非常重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞 膽管損傷 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 預(yù)防

中圖分類號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）04-0003-04

Classification and prevention of bile duct injury

HAN Jiang（Department of General Surgery， Zhoupu Hospital， Pudong New District， Shanghai； Department of General Surgery of Zhoupu Hospital

affiliated to Shanghai Health Medical College， Shanghai 20131， China）

ABSTRACT The laparoscopic cholecystectomy is one of the most extensive operations in general surgery. The bile duct injury is a small probability event， but with serious consequences if happened. The correct classification of bile duct injury is related to success of bile duct repair and the patients long-term quality of life. Much attention has been paid to preventing bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. It is important to investigate the classification of bile duct injury and its preventive measures.

KEY WORDS bile duct injury； laparoscopic cholecystectomy； prevention

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，膽石癥發(fā)病率高達(dá)5%～10%。而關(guān)于膽石成因近年來(lái)的研究無(wú)重大突破，期望通過(guò)服藥治愈膽結(jié)石還難以成為現(xiàn)實(shí)。創(chuàng)始于1882年的手術(shù)切除膽囊仍然是膽結(jié)石的主要治療手段，但在膽囊切除術(shù)治愈膽石癥的同時(shí)，會(huì)不時(shí)發(fā)生膽管損傷，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）的膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.3%。1987年法國(guó)Philippe Mouret在全球率先成功開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），隨后迅速普及到全世界，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，深得業(yè)界和患者的歡迎。然而，LC膽管損傷發(fā)生率高達(dá)0.5%，是 OC的2倍[1-2]。在美國(guó)和英國(guó)，34%～49%的普外科醫(yī)師在手術(shù)中曾造成至少1～2次的膽管損傷[3-4]。膽管損傷必須及時(shí)診斷和處理，延遲診斷可造成膽汁性腹膜炎、化膿性膽管炎，甚至膿毒血癥和多器官功能衰竭等，不僅增加損傷修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥和膽管再狹窄發(fā)生率，甚至危及患者生命。準(zhǔn)確評(píng)估患者的膽管損傷狀況并作出合理分型，對(duì)于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)和最佳的治療方案尤為重要[5]。本文就膽管損傷分型和膽管損傷預(yù)防進(jìn)行討論。

1 膽管損傷分型

膽道外科學(xué)家已經(jīng)提出10余種膽管損傷的分型系統(tǒng)。其中Bismuth分型是在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)代提出的膽管損傷分型系統(tǒng)，該法依據(jù)損傷位置的高低和膽管匯合部的完整性將損傷性膽管狹窄分為5型，從而幫助手術(shù)醫(yī)師在實(shí)施膽道重建手術(shù)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。Ⅰ型：左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長(zhǎng)度≥2 cm；Ⅱ型：左右肝管匯合部下方肝總管殘端長(zhǎng)度<2 cm；Ⅲ型：左右肝管匯合部完整，左右肝管系統(tǒng)相通；Ⅳ型：左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統(tǒng)被隔離不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右側(cè)副肝管或迷走膽管狹窄，右側(cè)副肝管或迷走膽管狹窄[6]。黃志強(qiáng)[7]院士從實(shí)際需要將膽管損傷和狹窄的分類簡(jiǎn)化為膽樹(shù)平面：Ⅰ為肝內(nèi)膽管系統(tǒng)（一般為2級(jí)肝管分支及以上平面）；Ⅱ?yàn)閲伍T區(qū)膽管（一般為膽囊管與肝總管匯合部以上，包括第1級(jí)肝管）；Ⅲ為肝外膽管或膽總管（一般指膽總管，膽總管下端壺腹部傷作為特殊部位損傷）。根據(jù)損傷程度，可分為部分性傷（A）、橫斷性傷（B）、橫斷傷并部分膽管組織缺失（C，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)可進(jìn)一步分為：①肝管匯合部完整；②肝管匯合部缺失）和狹窄（D，如縫合、鈦夾使用不當(dāng)和缺血或炎癥導(dǎo)致，無(wú)明顯損傷史）。舉例：ⅠA：如見(jiàn)于肝斷面、膽囊床的膽汁漏，多可自行閉合；ⅡC：肝門部膽管損傷伴膽管缺失，如Davidoff描述的典型的LC膽管傷或Stewart-Way分類的第Ⅲ型亦最常見(jiàn)；ⅡC②：肝門部膽管損傷伴肝管匯合部缺失。膽囊管夾閉不全的膽汁滲漏，屬于LC手術(shù)膽道并發(fā)癥，但不屬于膽管損傷范疇[7]。Strasberg[8]1995提出了一套包含了Bismuth標(biāo)準(zhǔn)的分類系統(tǒng)，包含的范圍更廣（圖1）。損傷被分為A～E型，A型損傷為膽漏，來(lái)源于小膽管且和膽總管的連續(xù)性尚存在；B型損傷包含膽道樹(shù)某部分的閉塞，實(shí)踐中常為異位右段肝內(nèi)膽管；當(dāng)這種膽管沒(méi)有結(jié)扎被橫斷時(shí)，損傷被定義為C型；D型為肝外膽管外側(cè)壁的損傷；E型為膽道狹窄；依照Bismuth分型可進(jìn)一步區(qū)分為E1～E5型。

Stewart-Way分類：這種分類根據(jù)損傷機(jī)制和解剖包括4類。Ⅰ類指不完全切斷膽管且無(wú)膽管組織缺失，患病率為7%。損傷的第1個(gè)機(jī)制是對(duì)膽囊管與肝總管誤導(dǎo)、誤識(shí)，結(jié)果只有很小的膽管組織缺失而非膽管的完整部分；第2個(gè)機(jī)制是指肝總管外側(cè)損傷，膽管造影顯示膽囊管開(kāi)口過(guò)分延伸導(dǎo)致膽管外側(cè)損傷；前者占Ⅰ類的72%，后者占28%。Ⅱ類是肝總管外側(cè)損傷導(dǎo)致狹窄或膽漏，是熱損傷和手術(shù)鉗夾管道的結(jié)果，發(fā)生率為2%，其中18%合并肝動(dòng)脈損傷，T管相關(guān)的損傷包括在這一類。Ⅲ類最常見(jiàn)（占61%），顯示肝總管橫斷損傷，可進(jìn)一步分為Ⅲa（肝總管留有殘端）、ⅢB（損傷在匯合部）、Ⅲc（匯合部損失）和Ⅲd（損傷位于匯合部以上2級(jí)肝管）。Ⅲ類損傷常發(fā)生在OC時(shí)，肝總管和膽囊管混淆，導(dǎo)致肝總管完全切除，27%的此類病例伴隨肝右動(dòng)脈損傷發(fā)生。Ⅳ類描述右（68%）和右副（28%）肝管損傷伴隨肝右動(dòng)脈損傷（60%），偶爾包括肝總管匯合處（4%）的肝管損傷，除了副右肝管受損，Ⅳ類損傷發(fā)生率為10%[9]（圖2）。

Hannover分型發(fā)表于2007年，但在國(guó)際文獻(xiàn)中鮮見(jiàn)報(bào)道。它將損傷分型聯(lián)系到匯合部，也包括血管損傷，共分為5個(gè)亞型。A型指膽囊和（或）膽囊床漏；B型指外科手術(shù)中夾子引起的完全或不完全阻塞；C型為側(cè)切線傷；D型指一段膽總管的完全損傷，強(qiáng)調(diào)其與匯合部的距離，也涉及肝動(dòng)脈和門靜脈合并傷；E型指距匯合部不同長(zhǎng)度的晚期膽管狹窄[9]（圖3）。

Bektas等[9]認(rèn)為在區(qū)分能力上，Hannover分型區(qū)分了21種不同的損傷類型，而35%的患者無(wú)法用Stewart分型進(jìn)行分類。在與肝切除的相關(guān)性上，使用Hannover分型、Stewart分型和Siewert分型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bektas等[9]認(rèn)為這是由于這些系統(tǒng)均對(duì)合并的血管損傷進(jìn)行分類的原因。對(duì)于不同損傷類型與是否需要高位膽腸吻合之間，用Hannover分型和Strasberg-Bismuth分型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其原因可能在于這兩種分型均對(duì)膽管損傷的位置尤其是損傷位于匯合部以下、匯合部或是匯合部以上膽管均有詳細(xì)分類。近年多篇報(bào)道應(yīng)用Strasberg分型指導(dǎo)膽管損傷修復(fù)，取得良好療效[10-13]。Strasberg分型似乎在臨床實(shí)踐中得到更多學(xué)者的認(rèn)可。

目前，國(guó)際上都僅針對(duì)OC所引起的膽管損傷進(jìn)行分型，尚缺乏全面和準(zhǔn)確涵蓋各種膽管損傷病理特征、對(duì)各類膽管損傷防治和預(yù)后評(píng)估有指導(dǎo)意義的分型方法。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組基于膽管樹(shù)損傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，將膽管損傷分為3型4類[14]。I型損傷（胰十二指腸區(qū)膽管損傷）：根據(jù)膽管損傷部位以及是否合并胰腺和（或）十二指腸損傷可分為3個(gè)亞型，I1型為遠(yuǎn)段膽管單純損傷；I2型為遠(yuǎn)段膽管損傷合并胰腺和（或）十二指腸損傷；I3型為膽胰腸結(jié)合部損傷。Ⅱ型損傷（肝外膽管損傷）：指位于肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷。依據(jù)損傷的解剖平面將Ⅱ型損傷分為4個(gè)亞型：Ⅱ1型，匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷；Ⅱ2型，左右肝管匯合部損傷；Ⅱ3型，1級(jí)肝管損傷[左和（或）右肝管]；Ⅱ4型，2級(jí)肝管損傷。Ⅲ型損傷（肝內(nèi)膽管損傷）：指3級(jí)和3級(jí)以上肝管損傷，包括在肝實(shí)質(zhì)外異位匯入肝外膽管的副肝管和變異的3級(jí)肝管損傷以及來(lái)源于膽囊床的迷走肝管損傷。依據(jù)膽道損傷的病變特征將其分為4類：a類為非破裂傷（膽道管壁保持完整的損傷，包括膽管挫傷以及因縫扎、鈦夾夾閉或其他原因造成的原發(fā)性損傷性膽管狹窄）；b類為裂傷；c類為組織缺損；d類為瘢痕性狹窄（指膽管損傷后因管壁纖維化而形成的繼發(fā)性膽管狹窄）?；颊叩木唧w分型可由以上分型、分類組合確定，如Ⅱ2-c型為匯合部膽管損傷伴組織缺損，Bismuth I型和Ⅱ型膽管損傷均屬Ⅱ1-d型，此分型的合理性和對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義還有待實(shí)踐檢驗(yàn)。

2 膽管損傷的預(yù)防

膽管損傷一旦發(fā)生，對(duì)于醫(yī)患雙方都是非常沉重的事件，所以在外科臨床實(shí)踐中，特別在LC手術(shù)中預(yù)防膽管損傷尤為重要。膽管損傷的預(yù)防重在適應(yīng)證的選擇、術(shù)前對(duì)術(shù)中可能遇到的困難充分評(píng)估、手術(shù)方法的選擇等，手術(shù)醫(yī)師要具備良好的膽道外科素養(yǎng)，熟知膽道外科的經(jīng)驗(yàn)和有處理術(shù)中危機(jī)情況的能力，遵循避免膽囊切除和上腹部手術(shù)誤傷肝外膽管的手術(shù)法則，手術(shù)中對(duì)病變復(fù)雜性應(yīng)作進(jìn)一步評(píng)估，預(yù)見(jiàn)可能會(huì)遇到的難處，切忌在技術(shù)能力不夠充分的情況下，勉為其難地行LC而造成不良后果。

Lawrence等[15]提出的預(yù)防膽管損傷經(jīng)驗(yàn)法則包括優(yōu)化成像和使用高質(zhì)量成像設(shè)備。初始步驟和目標(biāo)是在開(kāi)始解剖前使用膽囊三角定位，找到三角內(nèi)膽囊管，側(cè)向牽拉膽囊漏斗橫向打開(kāi)膽囊三角，廓清膽囊漏斗的內(nèi)側(cè)壁，確保膽囊管能被追蹤到膽囊基底部，打開(kāi)膽囊和膽囊之間的任何細(xì)微的組織平面推定膽囊管，真正的膽囊管可能隱藏在那里。事實(shí)上，按建議解剖的可能是膽總管而非膽囊管，特別是用1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的M/L夾（9 mm）不能完全夾閉此管道，且管道可以追溯到十二指腸后方?jīng)]有中斷均提示可能是膽總管。另外，大動(dòng)脈也隱藏在此管道后面-右肝動(dòng)脈走行在膽總管后方。在解剖過(guò)程中會(huì)遇到額外的淋巴和血管結(jié)構(gòu)，而致近端肝管不可分辨；當(dāng)炎癥和黏連導(dǎo)致手術(shù)困難，膽道解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，膽道解剖異常被懷疑，弄清異常真?zhèn)芜€需行術(shù)中膽道造影證實(shí)。為避免管道結(jié)構(gòu)意外傷害，一旦給組織結(jié)構(gòu)上夾子，這個(gè)結(jié)構(gòu)必須是充分游離的，閉合的夾子頂端不可包含其他組織。如果需要的夾子超過(guò)8個(gè)，提示手術(shù)出血，足以警告LC需中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹?？紤]需要輸血，提示手術(shù)必須中轉(zhuǎn)LC為開(kāi)腹手術(shù)。當(dāng)炎癥和出血掩蓋解剖結(jié)構(gòu)時(shí)要終止LC行開(kāi)腹手術(shù)。每個(gè)人都難以避免解剖錯(cuò)覺(jué)，這也是膽管損傷的原始起因。經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和醫(yī)師掌握的手術(shù)技術(shù)不足以避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。

Saxon等[16]新近發(fā)表了LC檢查表，期望通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化操作減少或避免膽管損傷的發(fā)生，包括：①手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師復(fù)習(xí)肝功能和放射影像檢查結(jié)果，確定膽囊是否萎縮；②開(kāi)始解剖前手術(shù)醫(yī)生與助手確定膽囊底向10點(diǎn)鐘方向牽拉，提起Hartmann袋，越過(guò)Ⅳ肝段肝蒂，確定自Rouviere溝至Ⅳ肝段基底的連線，辨清解剖安全平面，覆蓋肝膽三角腹膜的后葉能被松解；③在夾閉膽囊管之前手術(shù)醫(yī)師與助手確定解剖圖像是否正確，醫(yī)師需考慮施行術(shù)中膽道造影，并與助手確定對(duì)比劑流入十二指腸、近段肝管清晰可辨、最近的3支肝管可見(jiàn)（包括右后葉肝管）、膽總管內(nèi)無(wú)充盈缺損和膽囊管內(nèi)螺旋瓣存在。

總之，膽管損傷是膽囊切除手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。及時(shí)確診和分型，據(jù)此采取合適的治療方法，能提高治愈率和減少病殘率。而最根本的措施在于掌握膽囊切除的適應(yīng)證，熟悉膽道正常解剖和變異，遵循手術(shù)操作規(guī)程，預(yù)防膽管損傷的發(fā)生。

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