胰島素瘤癲癇樣發(fā)作1例護(hù)理體會(huì)

張　雁，楊孝菊，劉　莉，高　輝，王　東

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

胰島素瘤癲癇樣發(fā)作1例護(hù)理體會(huì)

張雁，楊孝菊，劉莉，高輝，王東

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

胰島素瘤；癲癇；低血糖；護(hù)理

功能性胰島素瘤是一種起源于胰島B細(xì)胞的腫瘤，是胰腺內(nèi)分泌腫瘤中最常見的一種，約占全部胰腺內(nèi)分泌腫瘤的80%-85%［1］。胰島素瘤能夠脈沖式分泌大量胰島素，引起嚴(yán)重的低血糖甚至神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，容易誤診為癲癇，文獻(xiàn)報(bào)道其誤診率高達(dá)72%，有60%-80%病人誤診達(dá)1年以上，20%患者病程超過5年［2］?，F(xiàn)總結(jié)我科8月份收治的1例胰島素瘤致癲癇發(fā)作患者的護(hù)理體會(huì)。

1　臨床資料

患者男，71歲，于11小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)，答非所問，給予口服蔗糖1勺半，癥狀未緩解。9.5小時(shí)前患者出現(xiàn)抽搐，抽搐時(shí)意識(shí)不清，雙眼緊閉，面色蒼白，口唇紫紺，頭向右側(cè)扭轉(zhuǎn)，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，持續(xù)1分鐘后自行緩解，伴有舌咬傷和尿便失禁。1小時(shí)內(nèi)發(fā)作3次，每次癥狀相同。入院體檢：T 36.2℃，P74次/分，R18次/分，BP120/74mmHg。淺昏迷狀態(tài)，查體不合作，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射存在，疼痛刺激下四肢可見活動(dòng)，四肢肌張力偏低，腱反射存在。既往：胰島素瘤病史3年，間斷出現(xiàn)低血糖癥狀，未手術(shù)治療。入院診斷：（1）癥狀性癲癇；（2）胰島素瘤；（3）低血糖。入院后給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼飲食，吸氧，心電、血壓、指脈氧監(jiān)測(cè)，丙戊酸鈉0.4g+0.9%氯化鈉50ml、6ml/h持續(xù)泵入以控制癲癇發(fā)作、改善腦代謝，以及達(dá)到抑酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、促醒等治療作用，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，避免低血糖發(fā)生。

入院后第2天，患者病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，無抽搐發(fā)作，無精神異常。四肢肌力5-級(jí)，肌張力正常，腱反射存在。停鼻飼飲食，給予低鹽高糖飲食，繼續(xù)給予控制癲癇發(fā)作，改善腦代謝、抑酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、促醒等治療。因患者有胰島素瘤病史，出現(xiàn)低血糖時(shí)給予對(duì)癥處理，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化，并行胰腺增強(qiáng)核磁檢查以明確病情。核磁結(jié)果示：胰頭富血供結(jié)節(jié)，較前略增大，符合內(nèi)分泌腫瘤改變，肝膽外科會(huì)診建議行胰島素瘤切除術(shù)。因家屬拒絕手術(shù)治療，遂繼續(xù)內(nèi)科治療。1周后，患者病情好轉(zhuǎn)，患者神清語(yǔ)利，生命體征平穩(wěn)，未再抽搐發(fā)作，但有間斷低血糖發(fā)作，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，應(yīng)家屬要求出院。

2　護(hù)理體會(huì)

2.1低血糖的護(hù)理 胰島素瘤的典型表現(xiàn)是低血糖，空腹或發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L。低血糖易發(fā)生在凌晨、清晨或傍晚空腹時(shí)，特別在饑餓、勞累及精神緊張等誘因下更易發(fā)生。該患者有兩次空腹血糖低于2.8mmol/L，但有一次患者未訴不適，這種情況可能與機(jī)體長(zhǎng)期適應(yīng)低水平的血糖狀況有關(guān)，但是仍會(huì)出現(xiàn)未能察覺的自主神精警告癥狀，從而迅速陷入昏迷或驚厥的情況［3-4］。本例患者早餐前出現(xiàn)一次明顯面色蒼白、頭暈、手抖等低血糖癥狀，護(hù)士在確認(rèn)測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確的情況下，立即指導(dǎo)患者進(jìn)食，并遵醫(yī)囑立刻靜脈推注50%葡萄糖20ml，5%葡萄糖250ml靜點(diǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，血糖及時(shí)糾正到了正常范圍。胰島素瘤治療過程中要防止由于反復(fù)低血糖造成神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損害［5］。護(hù)理人員要增加夜間床邊的巡查次數(shù)，在患者床邊準(zhǔn)備糖果、水果等含糖量高的食品，防止低血糖發(fā)生。

2.2癲癇樣發(fā)作時(shí)的護(hù)理 胰島素瘤患者由于反復(fù)多次低血糖，會(huì)伴發(fā)癲癇樣癥狀。當(dāng)有癲癇癥狀表現(xiàn)時(shí)，要做好應(yīng)急處理：①迅速建立靜脈通路，立即按醫(yī)囑給予丙戊酸鈉持續(xù)泵入，地西泮緩慢靜脈注射，用藥中密切觀察病人呼吸、心率、血壓的變化。②嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔等變化，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況，連續(xù)抽搐者應(yīng)控制入液量，按醫(yī)囑快速靜滴脫水劑，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理高熱、周圍循環(huán)衰竭、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。③保持呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，給氧氣吸入，松解衣領(lǐng)，防止舌咬傷。④保持病室環(huán)境安靜，避免各種外界刺激。⑤床旁加床檔，關(guān)節(jié)、骨突處用棉墊保護(hù)，以免病人受傷。勿強(qiáng)行按壓患者身體，防止肌肉拉傷、骨折、脫臼。⑥24小時(shí)以上不能經(jīng)口進(jìn)食的病人，應(yīng)少量多次鼻飼流食，并保持口腔清潔。⑦對(duì)大小便失禁者，根據(jù)情況留置導(dǎo)尿，保持會(huì)陰部清潔干燥，避免分泌物對(duì)皮膚的刺激；長(zhǎng)期臥床者，按時(shí)給予翻身，保持床單位清潔干燥，預(yù)防壓瘡。

2.3心理護(hù)理 由于病人及家屬對(duì)本病缺乏了解，而反復(fù)發(fā)作的低血糖引起多系統(tǒng)多臟器損害，特別是大腦的損害，而伴隨出現(xiàn)的神經(jīng)、精神癥狀給患者帶來嚴(yán)重的身心損害，因此患者多有情緒低沉、焦慮、恐懼［6］。對(duì)此類病人要加強(qiáng)心理護(hù)理，護(hù)士要充分理解病人的感受，增加與病人的交流次數(shù)，及時(shí)了解病人心理動(dòng)態(tài)，穩(wěn)定病人情緒。講解疾病的相關(guān)知識(shí)，并鼓勵(lì)家屬積極參與，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3　討論

胰島素瘤患者病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，血糖難以控制，進(jìn)展緩慢［7］。以癲癇樣發(fā)作為首發(fā)癥狀的功能性胰島素瘤患者，低血糖預(yù)警癥狀多不明顯，因此血糖監(jiān)測(cè)和做好低血糖的預(yù)見性護(hù)理尤為重要。護(hù)理人員要對(duì)胰島素瘤的病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)有所了解，并掌握疾病的發(fā)病規(guī)律，這樣才能實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施。落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，建立嚴(yán)格的交接班制度，增加查房次數(shù)，隨時(shí)觀察病人，正確判斷和及時(shí)處理緊急情況。癲癇發(fā)作時(shí)，要保證患者的安全，做好緊急處理。

［1］呂云福.現(xiàn)代胰腺外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.326.

［2］鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984.835.

［3］Ding Y，Wang S，Liu J，et al.Neuropsychiatric profi les of patients with insulinomas［J］.Eur Neurol，2010，63（1）:48-51.

［4］曾纓，王凌云，鄭民纓，等.55例胰島素瘤所致神經(jīng)精神癥狀的臨床研究［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2006，32（2）：176-178.

［5］Suh SW，Hamby AM，Swanson RA.Hypoglycemia，brain energetics，and hypoglycemic neuronal death［J］.Glia，2007，55（12）:1280-1286.

［6］劉學(xué)軍.多次誤診為精神障礙 的胰島細(xì)胞瘤1例［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2010，4（6）：898.

［7］王玲，宋義燕.胰島素瘤38例血糖監(jiān)測(cè)及護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（25）：84-85.

（護(hù)理醫(yī)學(xué)欄目編輯：張 ?。?/p>

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1004-6879（2016）01-049-02

2015-09-30）