以一過(guò)性意識(shí)不清為主要表現(xiàn)的無(wú)痛性心肌梗死1例

張振芳，姜金鐘（滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病二科，河北滄州　061001）

以一過(guò)性意識(shí)不清為主要表現(xiàn)的無(wú)痛性心肌梗死1例

張振芳，姜金鐘
（滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病二科，河北滄州061001）

無(wú)痛性心肌梗死；一過(guò)性意識(shí)不清；診斷

無(wú)痛性心肌梗死為臨床常見(jiàn)疾病，具有很高的致死率，但表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，易導(dǎo)致漏診和誤診。近期我科收治1例以一過(guò)性意識(shí)不清為主要表現(xiàn)的無(wú)痛性心肌梗死患者，現(xiàn)將其臨床資料和治療情況報(bào)告如下。

1　病例資料

患者趙某，女，66歲，農(nóng)民，主因一過(guò)性意識(shí)不清伴言語(yǔ)不利、惡心嘔吐2.5h入院?；颊咴诳措娨曔^(guò)程中突然發(fā)病，無(wú)肢體抽搐及二便失禁，10min后意識(shí)逐漸恢復(fù)，但言語(yǔ)不清，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。既往糖尿病、高血壓、冠心病病史，未規(guī)律服藥，否認(rèn)吸煙飲酒史。查體：血壓103/52mmHg，神志清楚，言語(yǔ)不清，反應(yīng)遲鈍，無(wú)面、舌癱；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率98次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。查頭部CT平掃提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)、左額葉多發(fā)腦梗塞。隨機(jī)血糖9.07mmol/L。心電圖檢查提示：竇性心律，V1、V2 ST段弓背抬高?？紤]急性心肌梗死，急查心肌酶：天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶24U/L，乳酸脫氫酶154U/L，肌酸激酶193U/L，肌酸激酶同工酶39U/L；心梗兩項(xiàng)：肌紅蛋白1012ng/ml，肌鈣蛋白T0.225 ng/ml，高于正常。診斷：急性前間壁心肌梗死。給予溶栓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等治療（家屬拒絕冠脈造影），患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，入院后3h后出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難，測(cè)血壓80/60mmHg，考慮心源性休克，雙肺滿布啰音，考慮肺水腫，給予抗休克、減輕水腫等治療，效果不佳，之后出現(xiàn)心率下降，給予腎上腺素及胸外按壓等搶救治療，最終患者血壓、心率不能維持，搶救無(wú)效死亡。

2　討論

無(wú)痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時(shí)病人缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶。無(wú)痛性心肌梗死在60歲以上的老年人多見(jiàn)，可能與老年人心臟自主神經(jīng)變性，痛覺(jué)閾升高，以及敏感性和反應(yīng)性差有關(guān)[1]。老年人常有腦動(dòng)脈硬化，以致感覺(jué)遲鈍而對(duì)疼痛的反應(yīng)降低。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，有40%無(wú)胸痛，可能由于并發(fā)自主神經(jīng)纖維變性，尤其是交感神經(jīng)痛覺(jué)纖維的改變，使痛覺(jué)沖動(dòng)傳入受阻，痛覺(jué)閾值升高。另外，也與梗死的部位有關(guān)，無(wú)痛性心肌梗死在右冠狀動(dòng)脈阻塞的發(fā)生率明顯多于左冠狀動(dòng)脈。吸煙為其主要危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告50例急性心肌梗死中，吸煙20支/d、≥20年者17例，其中無(wú)痛性心肌梗死者10例，占58.8%，長(zhǎng)期大量吸煙者無(wú)痛性急性心肌梗死發(fā)生率顯著高于不吸煙者[2]。本例患者年齡大于60歲，既往無(wú)吸煙史，有糖尿病病史，且發(fā)病時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦供血不足、缺血缺氧，以致意識(shí)障礙、感覺(jué)遲鈍而對(duì)疼痛反應(yīng)減低，易診斷為腦梗塞而忽視心臟情況。故提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，以避免漏診和誤診。

[1]胡志鵬.48例無(wú)痛性心肌梗死臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊）, 2010,29(3):515-516.

[2]張東菊.不典型急性心肌梗死50例診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(25):375-376.

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1004-6879（2016）06-0524-02

（2016-04-06）