腺性膀胱炎治療方法新進(jìn)展

王　迪，黃后寶（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽蕪湖 241000）

腺性膀胱炎治療方法新進(jìn)展

王迪，黃后寶
（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽蕪湖 241000）

腺性膀胱炎；治療；膀胱灌注

腺性膀胱炎(CG)是膀胱黏膜的增生性和化生性病變，1887年由Von limbeck首次描述，主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膀胱刺激癥狀、排尿困難、血尿、恥骨上區(qū)及會(huì)陰不適、性交不適，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腎積水，繼而出現(xiàn)腰部酸脹等癥狀。CG的發(fā)病機(jī)制尚不明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膀胱內(nèi)結(jié)石、膀胱以下尿路梗阻、膀胱內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)感染等慢性刺激是其發(fā)病的主要因素。國外有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.9%-1.9%[1]。目前，隨著人們健康意識(shí)的加強(qiáng)及泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的普遍應(yīng)用，CG的發(fā)病水平呈逐漸上升的趨勢(shì)[2]。CG雖然是一種良性病變，普遍認(rèn)為其具有潛在的惡變可能，但Smith等[3]人的研究并不支持CG具有惡變傾向。CG尚無特效治療方法，爭議較多[4]。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)現(xiàn)有的治療方法加以綜述，并將其歸為三類，分別為保守治療、外科手術(shù)治療及其它特殊方法治療。

1　CG的保守治療

有學(xué)者認(rèn)為，CG只需要適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熂纯煽刂撇∏椴⑹蛊洳贿M(jìn)一步發(fā)展。戴青松等[5]通過總結(jié)文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)，保守治療與電切聯(lián)和膀胱灌注治療兩種治療方式處理低危型CG，療效及復(fù)發(fā)率相差不大。CG的保守治療主要是治愈并預(yù)防泌尿系感染、控制尿路刺激癥狀，以控制易感因素。因?yàn)榉磸?fù)尿路感染是引起CG的可能因素之一，所以，治療患者尿路感染的重要性不言而喻。治療尿路感染的關(guān)鍵是根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇合適的抗生素，足量、足療程用藥?；颊卟坏斡蚵犯腥?，更要防止泌尿系感染的再次發(fā)作，養(yǎng)成勤喝水、避免憋尿及保持會(huì)陰部清潔等良好的生活習(xí)慣很重要。很多患者會(huì)合并膀胱過度活動(dòng)癥狀，而且這也是大部分患者就診的原因。臨床上，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取各種措施改善這種癥狀，口服托特羅定是近期常用的辦法。托特羅定是一種新型強(qiáng)效M受體拮抗劑，其對(duì)M受體表現(xiàn)出高度的親和性與專一性，可競(jìng)爭性地抑制膀胱壁和逼尿肌的M受體與乙酰膽堿結(jié)合，可抑制膀胱的不自主收縮，對(duì)控制該癥狀有良好的效果[6]。一部分患者合并糖尿病，需嚴(yán)格控制血糖。因?yàn)樘悄虿〉幕颊呷菀追磸?fù)出現(xiàn)尿路感染，而反復(fù)的尿路感染也是發(fā)生CG的刺激因素[7]。

近年來，中醫(yī)中藥也被普遍應(yīng)用于CG的治療。中醫(yī)理論將CG歸屬于“淋證”，系淤熱積蓄或濕熱下注于膀胱所導(dǎo)致，可予以服用清熱利濕、補(bǔ)腎固攝的中成藥，佐之涼血解毒的藥物[8]。銀花泌炎靈是治療下焦?jié)駸嶙C等泌尿系統(tǒng)感染的常用中成藥，張二峰等[9]將該藥應(yīng)用于CG的治療取得了較良好的效果。也有報(bào)道，泌淋清膠囊、縮泉膠囊聯(lián)用配合托特羅定治療腺性膀胱炎合并膀胱過度活動(dòng)癥狀的患者，具有較好療效。

2　CG的手術(shù)治療

手術(shù)治療可以分為處理下尿路梗阻、膀胱結(jié)石等慢性刺激的手術(shù)與處理CG病灶的手術(shù)。

2.1針對(duì)慢性刺激的手術(shù)現(xiàn)階段，普遍認(rèn)為泌尿系感染、下尿路梗阻及膀胱內(nèi)結(jié)石為CG的發(fā)病誘因，而下尿路梗阻及膀胱內(nèi)結(jié)石也是導(dǎo)致患者排尿不暢及尿路感染的原因，所以，處理上述慢性刺激是治療CG的基礎(chǔ)[10-11]。對(duì)于女性患者，體檢或膀胱鏡檢時(shí)需注意有無尿道外口贅生物、尿道旁腺囊腫、尿道肉阜、尿道外口處女膜傘、尿道處女膜融合癥、膀胱頸部肥厚等尿道外口畸形或異常病變；而對(duì)于男性，則需關(guān)注有無前列腺增生、膀胱頸部抬高、前后尿道狹窄。上述可能導(dǎo)致尿路梗阻的病變及膀胱結(jié)石均可與CG一并處理，也可單一處理。有學(xué)者認(rèn)為，首先解除慢性感染的誘因，其次處理膀胱內(nèi)病灶是治療CG的總的原則。

2.2針對(duì)病灶的手術(shù)根據(jù)CG病灶大小、形狀、部位及臨床癥狀的不同，臨床上可以采取不同的手術(shù)方案，其中主要包括經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)以及開放手術(shù)方式。

2.2.1經(jīng)腔內(nèi)手術(shù)治療：經(jīng)腔內(nèi)手術(shù)治療，可在腰麻或全麻下進(jìn)行，膀胱黏膜平展后，切除所有病變黏膜及固有層，并深達(dá)正常肌層，切除范圍需超過病變范圍1cm。此法具有操作簡便、微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)迅速、起效快等特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于CG的治療。隨著顯像設(shè)備技術(shù)的不斷提高，術(shù)中基本可以在直視下處理病灶?，F(xiàn)階段，腔內(nèi)手術(shù)有電切、電灼、汽化幾種方式，各種激光如鈥激光、綠激光等也逐漸應(yīng)用到CG的腔內(nèi)治療中[12]。多數(shù)文獻(xiàn)表明，經(jīng)尿道手術(shù)處理后再輔以膀胱內(nèi)灌注藥物，可以顯著降低CG的復(fù)發(fā)率[13]，但膀胱內(nèi)藥物灌注降低該病復(fù)發(fā)率的具體機(jī)制尚不明了。灌注藥物可分為三類：吡柔比星、絲裂霉素、羥喜樹堿等抗腫瘤類藥物；干擾素、卡介苗等強(qiáng)機(jī)免疫力藥物；0.5%硝酸銀、1:5000高錳酸鉀溶液、類固醇等其它藥物。也有學(xué)者對(duì)術(shù)后常規(guī)行藥物灌注持反對(duì)意見，認(rèn)為CG術(shù)后行抗腫瘤藥物膀胱灌注并不能更有效地治療該病，并降低其復(fù)發(fā)率[14]。過多的手術(shù)治療及術(shù)后灌注可能為過度治療，且術(shù)后灌注本身就可能是一種導(dǎo)致CG的刺激[15]。有研究表明[16]，單純腔內(nèi)手術(shù)治療與術(shù)后輔以膀胱內(nèi)藥物灌注的兩種治療方式無明顯的效果差異，且術(shù)后藥物灌注會(huì)增加患者的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，傳統(tǒng)的術(shù)后灌注的必要性、安全性及科學(xué)性還有待進(jìn)一步證實(shí)與研究。

2.2.2開放手術(shù)：目前，開放手術(shù)治療CG的指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多根據(jù)治療者的主觀經(jīng)驗(yàn)選擇具體開放方式。主要術(shù)式有膀胱黏膜剝離術(shù)、膀胱部分切除術(shù)及膀胱全切術(shù)[17]?？蓪⒁韵聴l件作為擇取行開放手術(shù)的指征：①膀胱內(nèi)多發(fā)病灶，病變彌漫、廣泛，經(jīng)腔內(nèi)治療后效果不佳或仍有復(fù)發(fā)；②膀胱內(nèi)病灶累及膀胱頸部或膀胱輸尿管開口處，導(dǎo)致嚴(yán)重的排尿困難或腎積水；③病灶導(dǎo)致膀胱攣縮、內(nèi)容量減小，且膀胱刺激癥狀明顯；④已經(jīng)出現(xiàn)癌變或高度懷疑惡變者。開放手術(shù)多針對(duì)CG病灶范圍大、一次性難以完全處理，以及多次腔內(nèi)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者。Coelho等[18]對(duì)癥狀加重、反復(fù)發(fā)作的患者，尤其是已合并雙側(cè)尿路梗阻者，采用了全膀胱切除加回腸新膀胱術(shù)?？傊_放手術(shù)方式雖然能徹底清除病灶，但也伴隨著創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，現(xiàn)階段已少用。

3　CG的其它治療

放射性治療、抗焦慮治療、高壓氧治療、膀胱三角區(qū)及膀胱頸部藥物注射及口服類固醇類藥物治療也有應(yīng)用于CG的報(bào)道[19]，但其遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步隨訪研究。此外，分子生物學(xué)技術(shù)也是一條治療CG的新思路。

3.1放射性治療國內(nèi)曾有放射性治療應(yīng)用于CG患者的報(bào)道，該研究選取數(shù)例經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)處理并術(shù)后灌注卡介苗后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，予以放射治療。該方法短期內(nèi)取得了令人滿意的效果，但缺乏長期的隨訪研究。

3.2抗焦慮治療CG嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，久治不愈的CG患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁的情況，部分患者因?yàn)榫o張、焦慮而表現(xiàn)出過于嚴(yán)重的癥狀。對(duì)此，需給予適當(dāng)?shù)男睦戆参颗c指導(dǎo)，必要時(shí)可予以抗焦慮藥物[20]。

3.3高壓氧治療有學(xué)者認(rèn)為高壓氧治療能迅速提高膀胱組織內(nèi)氧分壓，改善組織的缺血缺氧狀態(tài)，從而減輕膀胱內(nèi)水腫、炎癥反應(yīng)。高壓氧可能對(duì)CG的治療起到意想不到的效果，但該療法作用機(jī)理及遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步探討。

3.4膀胱三角區(qū)及膀胱頸部藥物注射國內(nèi)曾有報(bào)道[21]，對(duì)數(shù)例拒絕電切及電切后癥狀未能緩解的患者行膀胱三角區(qū)注藥治療，取得了較滿意的療效。但該法同樣缺乏隨訪報(bào)道，有關(guān)該法的文獻(xiàn)報(bào)道較少見。

3.5口服類固醇類藥物Yuksel等[22]的研究表明，采用口服類固醇類藥物的方法控制CG可取得較好效果。該研究結(jié)果提示，對(duì)于那些不愿意行其它治療方式的病人，口服類固醇類藥物治療可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，雖然該方法有一定副作用。

3.6分子生物學(xué)治療隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)也被嘗試應(yīng)用于CG的治療，原理是通過新基因的引入而達(dá)到代償或者彌補(bǔ)基因缺陷的目的，繼而限制CG的增生及化生性的病變。該法正在研究階段，是CG治療的一個(gè)全新的方向。

4　結(jié)語

目前，CG的發(fā)病機(jī)制尚不明確，也無統(tǒng)一的治療指南。治療上主要以個(gè)體化治療治療為主，綜合運(yùn)用上述各種方法，以控制患者癥狀為短期目標(biāo)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨訪，防止其復(fù)發(fā)甚至惡變。經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)治療腺性膀胱炎是目前最常用的方法，但是CG究竟是否為潛在的癌前病變?nèi)耘f存在爭議，術(shù)后是否常規(guī)行膀胱灌注治療也是需要我們?nèi)ミM(jìn)一步研究的[23]。自CG的概念提出以來，在該病的診斷和治療上已經(jīng)取得了極大的突破，但明確其發(fā)病機(jī)理及制定合理的治療方法仍需醫(yī)學(xué)工作者不斷地努力與探索。

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