1例重癥大皰性表皮松解型藥疹合并壞死性筋膜炎的護(hù)理

冉欣欣，王春華，婁麗華，王樹艷，趙海迪，鄭輝宇(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德　067000）

1例重癥大皰性表皮松解型藥疹合并壞死性筋膜炎的護(hù)理

冉欣欣，王春華，婁麗華△，王樹艷，趙海迪，鄭輝宇
(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000）

大皰性表皮松解型藥疹；壞死性筋膜炎；護(hù)理

大皰性表皮松解型藥疹，為藥物通過各種途徑進(jìn)入人體內(nèi)而引起的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為全身性紅斑松弛性水皰及表皮松解，呈燙傷樣改變，全身中毒癥狀及皮疹嚴(yán)重，伴有高熱，對肝腎心肺及造血系統(tǒng)等均有損害，并發(fā)癥多，患者可因感染、敗血癥而死亡，病死率在藥疹中最高［1］。該病起病急，全身中毒癥狀重，皮損由彌漫性紅斑迅速發(fā)展成松弛性水皰或大面積表皮松解，輕微摩擦表皮即可脫落，形成糜爛，常伴有明顯的眼、鼻、口腔、外陰黏膜的損害［2］。急性壞死性筋膜炎，是一種以進(jìn)展迅速、范圍廣泛的皮下和筋膜壞死為特征的嚴(yán)重軟組織感染，常由多種細(xì)菌感染所致，病變范圍可波及腹壁、腹股溝、臀部、會(huì)陰、肛周等部位，其特點(diǎn)是起病急驟，發(fā)展訊速，局部組織可廣泛壞死，導(dǎo)致全身膿血癥，出現(xiàn)感染性休克，和嚴(yán)重多器官功能衰竭［3］。現(xiàn)就我院收治的1例重癥大皰性表皮松解型藥疹合并壞死性筋膜炎患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　病例介紹

1.1病例資料患者女性，59歲，主因：服用中草藥治療銀屑病18天后，軀體部出現(xiàn)較多紅色斑疹，伴有明顯瘙癢，發(fā)熱，熱前伴畏寒及寒戰(zhàn)，自服“感冒藥”，次日皮疹迅速增多，波及全身，于2015年12月25日入我院治療。既往史：銀屑病病史10年，高血壓病史2年，對磺胺類藥物過敏。查體：T：39.2℃，P：102次/分，R：20次/分，BP:140/90mmHg，神志清，精神可，咽部充血，扁桃體不大。實(shí)驗(yàn)室檢查：降鈣素原0.19ng/ml，C反應(yīng)蛋白68.95mg/L，中性粒比率82.6%，淋巴細(xì)胞比率13.6%，白細(xì)胞6.82×109/L。專科情況：面部、軀體及四肢可見大小不等的紫紅色斑疹，部分紅斑中央靶形，紅斑上可見大小不一的大量松弛性水皰、大皰，尼氏征陽性，軀體部紅斑融合呈大片，可見部分皰壁滑脫后形成的鮮紅色糜爛面，輕度滲出似燙傷樣，口腔、舌及眼結(jié)膜高度充血，瞼緣、口唇以及外陰輕度糜爛。初步診斷：①大皰性表皮松解型藥疹，②銀屑病，③高血壓；補(bǔ)充診斷：壞死性筋膜炎。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸入院后停止使用可疑致敏藥物，使用大劑量激素聯(lián)合靜脈注射人免疫球蛋白，積極對癥治療。14天后，患者右側(cè)大腿高度腫脹，局部皮溫高，疼痛明顯。請創(chuàng)傷骨科會(huì)診，補(bǔ)充診斷為合并壞死性筋膜炎，遂于2016年1月8日在全麻下行右腿壞死性筋膜炎切開減張，采用負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）后，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，給予呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊呷隝CU后出現(xiàn)高熱，心率增快，乳酸升高，降鈣素原明顯升高（最高時(shí)達(dá)達(dá)到16.55ng/ml），血小板進(jìn)行性下降，C反應(yīng)蛋白＞170mg/L，血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)均可見大量化膿性鏈球菌生長，考慮患者存在感染性休克。給予患者抗感染治療，糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，保護(hù)胃黏膜等對癥支持治療。保護(hù)皮膚創(chuàng)面，預(yù)防繼續(xù)感染?；颊哂谛g(shù)后第8日病情好轉(zhuǎn)，撤離呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)入普通病房。

2　護(hù)理

2.1通氣護(hù)理及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢；妥善固定氣管插管，防止脫出和扭曲。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路中的冷凝水，氣囊壓力適宜，維持在25-30cmH2O；適當(dāng)抬高床頭，每日4次口腔護(hù)理，及時(shí)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。

2.2用藥的護(hù)理用藥期間嚴(yán)格正確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)的變化，詳細(xì)記錄24小時(shí)液體出入量。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥期間執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃。因患者皮膚創(chuàng)面滲液較多，易發(fā)生低蛋白血癥及低鉀血癥，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀及蛋白，以維持水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3皮膚的護(hù)理護(hù)理時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少患者的痛苦，避免增加新的機(jī)械性損傷。注意保持創(chuàng)面清潔，嚴(yán)格無菌操作。對滲出較少的創(chuàng)面，每日兩次涂抹夫西地酸乳膏；對滲出較多的創(chuàng)面，局部涂抹慶大霉素，并用紫草油紗布保護(hù)創(chuàng)面。加強(qiáng)翻身，防止創(chuàng)面長時(shí)間受壓，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，不可拖拉患者。由于患者創(chuàng)面局部滲液及皮屑較多，每日要勤更換護(hù)理墊，保持床單位清潔干燥。在患者皮膚皺褶處如腋窩、腹股溝等部位放置無菌紗布墊，以保持局部皮膚清潔干燥。

2.4VSD護(hù)理維持有效的持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓維持在0.02-0.06KPa［4］。保持各部位封閉狀態(tài)，防止漏氣。間斷擠壓引流管，保持引流通暢。妥善固定引流管，防止打折、脫出和扭曲。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量，定期檢查各導(dǎo)管連接是否緊密。

2.5嚴(yán)格消毒隔離預(yù)防感染是護(hù)理的重點(diǎn)，患者的被服需經(jīng)消毒后方可使用，保持床單清潔，勤更換。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，提高洗手的依從性。嚴(yán)格限制探視人數(shù)，縮短探視時(shí)間，進(jìn)入病房需穿隔離衣，盡可能減少交叉感染的機(jī)會(huì)。

2.6心理護(hù)理患者對本病相關(guān)知識缺乏，且處于陌生的病房環(huán)境中，焦慮恐懼不安情緒明顯。護(hù)士要安慰、鼓勵(lì)、支持和幫助患者，使其消除負(fù)性心理情緒，積極主動(dòng)配合治療，對疼痛嚴(yán)重的患者可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減少患者疼痛。

3　討論

大皰性表皮松解型藥疹是比較嚴(yán)重的藥疹之一，同時(shí)并發(fā)壞死性筋膜炎的病例比較少見，治療難度大且死亡率高。一旦并發(fā)壞死筋膜炎，積極實(shí)施早期清創(chuàng)引流術(shù)是治療的關(guān)鍵，而VSD可以有效降低感染，加快創(chuàng)面愈合，縮短治療時(shí)間。通過對患者的護(hù)理評估，制定符合該患者的護(hù)理措施也是患者康復(fù)的有力保障。本例采取的護(hù)理措施，尤其是對創(chuàng)面的護(hù)理是護(hù)理成功的關(guān)鍵。通過采取抗生素軟膏外涂加紫草油紗布覆蓋，可有效保持創(chuàng)面濕潤、預(yù)防創(chuàng)面感染和促進(jìn)傷口愈合［5］。通過心理護(hù)理改善了患者的心理狀態(tài)，提高了患者接受治療和護(hù)理的依從性，從而能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]肖繼紅,楊雪梅.一例大皰性表皮松解型藥疹合并乙型肝炎患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25（22）:2109-2110.

[2]楊麗華,趙秀峰,陳曉華.13例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志,2006,41(10):911-912.

[3]張慶凱.VSD在治療急性壞死性筋膜炎中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2012,10（6）:47.

[4]袁曼萍.VSD引流技術(shù)在治療急性壞死性筋膜炎中的應(yīng)用護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12（17）:318-319.

[5]裴憲武,王坤正,陳君長,等.紫草油對創(chuàng)面組織修復(fù)及bFGF mRNA表達(dá)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25（10）：892-894.

(護(hù)理醫(yī)學(xué)欄目編輯：張健)

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1004-6879（2016）06-0502-02

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（2016-05-04）