成人肱骨近端骨折治療進(jìn)展

黃安全，鄒天明

?

·綜述·

成人肱骨近端骨折治療進(jìn)展

黃安全，鄒天明

肱骨近端骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，近年來發(fā)病率逐漸增高，是創(chuàng)傷骨科治療的難點。目前肱骨近端骨折通過X線等影像學(xué)檢查可明確診斷，其治療方案很多，但至今尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)的患者通過非手術(shù)治療可獲得較好的臨床功能，而對于移位的三部分、四部分肱骨近端骨折，治療方式仍存在較大的爭議。本文就目前國內(nèi)外對成人肱骨近端骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

肱骨近端骨折； 肩關(guān)節(jié)置換 ； 內(nèi)固定

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸及其以上部位的骨折，是目前除髖部骨折和Colles骨折之外最常見的第三類骨質(zhì)疏松性骨折，約占老年骨折的10%[1]，占成人肱骨骨折的39.7%[2]。肱骨近端骨折屬于關(guān)節(jié)周圍骨折，不良預(yù)后將直接影響肩關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致日常生活能力受限。臨床上，80%的患者為無移位或輕微移位，?？赏ㄟ^非手術(shù)治療獲得較好的臨床療效，但對于移位的三、四部分肱骨近端骨折治療方式仍存在較大的爭議。本文就目前國內(nèi)外對肱骨近端骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1　流行病學(xué)研究

肱骨近端骨折高發(fā)于60歲以上的老年女性人群，多為低能量損傷，國外文獻(xiàn)報道的肱骨近端骨折人群年發(fā)病率為105/10萬～342/10萬，占全身骨折的4%～5%[3]。在美國紐約，Khatib等[4]發(fā)現(xiàn)2010年65歲及以上肱骨近端骨折的患病率比1990年增加了約28%。在芬蘭，Huttunen等[5]通過調(diào)查國家出院登記處資料發(fā)現(xiàn)2009年肱骨近端骨折比1987年發(fā)病率增加了近4倍，女性約為男性的2倍。此外，健康狀況下降、胰島依賴性糖尿病、活動少、神經(jīng)肌肉衰退、股骨頸骨密度降低、身高體重比丟失、摔倒史、平衡力差、髖部骨折史是導(dǎo)致肱骨近端骨折的獨立危險因素，而由于以上因素的存在及老年人口激增，預(yù)計30年后肱骨近端骨折的發(fā)生率將增加3倍[6]。Singh等[7]認(rèn)為抗骨質(zhì)疏松治療能顯著降低肱骨近端骨折發(fā)生率。

2　臨床與影像學(xué)診斷

患者多數(shù)為老年人，有明顯的摔傷史，年輕人多因直接暴力引起。臨床表現(xiàn)為肩部的疼痛腫脹、活動受限，查體有明顯壓痛，可有骨擦音、骨擦感。影像學(xué)檢查：肩關(guān)節(jié)正側(cè)位和穿胸位X線、CT掃描及三維重建可正確判斷骨折塊大小及移位情況，MRI可進(jìn)一步診斷軟組織損傷情況，如是否合并肩袖損傷。

對可疑伴有血管損傷者，可進(jìn)一步行多普勒超聲或動脈血管造影檢查,數(shù)學(xué)減影血管造影(DSA)仍是診斷血管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。肱骨近端骨折可同時并發(fā)肩袖、神經(jīng)及血管損傷，有學(xué)者報道肱骨近端骨折并發(fā)肩袖損傷的發(fā)病率占29%～40%[6]。血管損傷常發(fā)生在嚴(yán)重骨折移位或骨折脫位的患者中，因腋動脈或肱動脈損傷可由周圍側(cè)枝循環(huán)的代償而表現(xiàn)不典型，應(yīng)特別注意。

3　骨折分型

骨折治療是以了解骨折的形態(tài)、受傷機(jī)制、機(jī)械力學(xué)為基礎(chǔ)，骨折分型對臨床醫(yī)師確定治療方法及手術(shù)方式具有決定性指導(dǎo)價值，得到廣泛認(rèn)可的骨折分型可以準(zhǔn)確評估骨折的損傷程度、指導(dǎo)選擇合適治療方法并進(jìn)行預(yù)后評估。肱骨近端骨折目前尚無統(tǒng)一的分型，國內(nèi)外應(yīng)用較多的是Neer分型和AO/ASIF分型。

1975年，Neer[8]根據(jù)骨折移位數(shù)目及部位，將肱骨近端劃分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干四部分，并提出四型分類法，即Neer分型。Neer制訂的骨折移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：骨折斷端成角>45°，或者骨折塊分離>1cm。認(rèn)為只要不超過上述移位標(biāo)準(zhǔn)，即為一部分骨折(I型)；當(dāng)某一主要骨折塊與另三個骨折塊有明顯移位時為兩部分骨折(Ⅱ型)；三部分骨折(Ⅲ型)是指兩個骨折塊彼此之間以及與另兩骨折塊之間均有移位；四部分骨折(Ⅳ型)是指肱骨近端四部分骨折塊之間均有明顯移位。Neer分型充分考慮了骨折的解剖部位、骨折塊移位程度、肱骨頭的血供，可以更準(zhǔn)確地判斷和評估預(yù)后、指導(dǎo)治療方案選擇，是目前臨床上應(yīng)用較多的分型。但其也存在缺陷，Neer分型不能包括所有可能的骨折形態(tài)以及不能預(yù)知肱骨頭壞死。關(guān)節(jié)面嵌插骨折和肱骨頭劈裂骨折即屬于特殊類型骨折,1990年由Bigliani[9]對Neer分型進(jìn)行了補(bǔ)充。 AO/OTA組織[10]按肱骨近端骨折是否累及關(guān)節(jié)腔內(nèi)將其分為三型：A型，關(guān)節(jié)外單部位骨折；B型，關(guān)節(jié)外兩部位骨折；C型，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，共計27個亞型。此分型方法雖在一定程度上提示了骨折類型與肱骨缺血壞死的關(guān)系，但較為繁瑣，臨床使用較復(fù)雜，與Neer分型相比在指導(dǎo)治療時亦無明顯優(yōu)勢。

Hertel等[11]通過對骨折形態(tài)學(xué)的描述確定肱骨頭缺血的危險因素。他們發(fā)現(xiàn)，肱骨頭骨折塊后內(nèi)側(cè)干骺端的骨折線在肱骨頭頭部延伸>8mm、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)破裂、移位>2mm是肱骨頭缺血壞死的預(yù)測因素。如果以上三點同時存在，肱骨頭缺血壞死的概率高達(dá)97%。

4　治療

肱骨近端骨折的治療原則為爭取理想的復(fù)位，盡量保留肱骨頭的血供，維持骨折端的穩(wěn)定，早期進(jìn)行功能鍛煉。治療的目的是重建無痛的、功能正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)。盡管肱骨近端骨折發(fā)病率較高、支出較大[3]，但目前仍無治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。最終治療方案的選擇需綜合以下三方面因素：(1)骨折情況：骨折分型、骨量、骨折脫位情況、骨折類型(骨質(zhì)疏松性骨折，或者病理性骨折)；(2)患者因素：年齡、順從性、功能需求、伴隨疾?。?3)術(shù)者因素：手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗等。一項最近的歐洲外科醫(yī)生調(diào)查問卷顯示，肱骨近端骨折采取手術(shù)治療較多，但對具體選擇哪一種手術(shù)方案仍未達(dá)成共識[12]。

4.1非手術(shù)治療80%～85%的肱骨近端骨折為無移位或輕微移位，可以通過非手術(shù)治療恢復(fù)良好功能[4]。非手術(shù)治療具有對骨折塊和肱骨頭血運破壞小、肱骨頭缺血壞死發(fā)生率低、無傷口感染風(fēng)險等優(yōu)點。其方法主要包括患肩的懸吊保護(hù)、手法復(fù)位后石膏或夾板固定、骨牽引、肩人字石膏固定、肩外展架固定。

無移位或輕度移位骨折可以對患肢進(jìn)行懸吊固定10～14d，再指導(dǎo)患者漸進(jìn)性加強(qiáng)患肢功能鍛煉，活動度不可過大，防止骨折移位，每3周復(fù)查平片觀察骨折位置情況。對三部分或四部分骨折，F(xiàn)jalestad等[13]報道通過隨機(jī)對照研究50例老年三部分或四部分肱骨近端骨折，比較非手術(shù)治療與角穩(wěn)定鎖定鋼板加環(huán)扎的療效。隨訪一年后發(fā)現(xiàn)兩組的功能評估無顯著差異，僅是影像學(xué)表現(xiàn)手術(shù)組明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組。同樣，Olerud等[14]開展的一項隨機(jī)對照研究，比較60例三部分肱骨近端骨折的內(nèi)固定治療和非手術(shù)治療療效，隨訪2年后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組的關(guān)節(jié)功能情況和生活質(zhì)量要優(yōu)于非手術(shù)治療組，但無統(tǒng)計學(xué)差異，且翻修率高達(dá)30%。

非手術(shù)治療存在肩關(guān)節(jié)活動受限、僵硬，肱骨頭無菌性壞死、疼痛、大結(jié)節(jié)骨折后引起的肩峰下撞擊綜合征、假關(guān)節(jié)形成和肱骨頭再移位等諸多并發(fā)癥。一項針對160例肱骨近端骨折非手術(shù)治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，延遲愈合或骨折不愈合可發(fā)生于7%的患者中[15]。另一項包含93例非手術(shù)治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，1年后肱骨頭無菌性壞死的概率為6.5%[16]。對移位明顯的骨折，非手術(shù)治療并發(fā)癥相對較多，可能殘留肩部疼痛、活動受限、功能欠佳，建議基于骨折類型、術(shù)前患肩功能及預(yù)后功能的期望值慎重選擇非手術(shù)治療。長時間的肩關(guān)節(jié)制動容易導(dǎo)致肩部的疼痛和僵硬，根據(jù)患者的依從性，在患者可耐受的情況下盡早開始肩關(guān)節(jié)輕柔的被動活動。

4.2手術(shù)治療目前，臨床上手術(shù)適應(yīng)證有所擴(kuò)大，通過手術(shù)治療越來越多[12]。對于移位的肱骨近端骨折，只有對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位和堅強(qiáng)的固定，才可以使骨折患者早期開展功能鍛煉，從而獲得最佳的功能恢復(fù)。手術(shù)的關(guān)鍵是恢復(fù)解剖及力線，手術(shù)治療措施有微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肱骨近端骨折中亦得到充分的應(yīng)用。骨質(zhì)疏松性骨折常因患者骨量、骨質(zhì)較差而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，而過強(qiáng)的內(nèi)固定技術(shù)反而加速骨質(zhì)的丟失。

4.2.1微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)是目前治療可復(fù)性肱骨近端移位骨折最為合適的方法，主要為空心螺釘或克氏針經(jīng)皮骨折復(fù)位、固定。其優(yōu)勢在于對骨折端無血管損傷，對骨折愈合有利，盡量避免了肱骨頭缺血壞死的發(fā)生，且避免了手術(shù)和失血。但經(jīng)皮穿針手術(shù)的技術(shù)要求較高，應(yīng)注意腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及血管的解剖學(xué)特點，以免損傷神經(jīng)血管。Tauber等[17]采用Humerusblock裝置治療126例年齡<70歲的肱骨近端骨折患者，通過中長期隨訪發(fā)現(xiàn)患肩功能恢復(fù)良好，且并發(fā)癥發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)。

經(jīng)皮穿針固定技術(shù)由于骨質(zhì)疏松而固定不牢固，具有較高的繼發(fā)性移位、骨折不愈合，也影響肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，還有神經(jīng)血管損傷、克氏針移位及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。Tauber等[17]的研究中外科頸骨不連占1.3%，有9.6%內(nèi)固定失敗，有36%出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，有11%肱骨頭壞死，其中四部分骨折中出現(xiàn)肱骨頭壞死的概率高，占26%。因此，對于四部分骨折不建議行微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。Calvo等[18]報道了50例經(jīng)皮穿針治療肱骨近端骨折的最常見并發(fā)癥，移位18例(36%)，移位并導(dǎo)致骨折復(fù)位失敗5例(10%)，需要翻修手術(shù)2例。因而，建議經(jīng)皮穿針術(shù)盡量選擇年齡較輕及骨量較好的患者，且術(shù)后需密切隨訪觀察復(fù)位丟失或失敗的發(fā)生。近期，Carbone等[19]采用一種新的經(jīng)皮釘固定裝置(MIROS)治療全身情況較差的31例老年三部分或四部分肱骨近端骨折，與27例傳統(tǒng)的經(jīng)皮釘固定相比，發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥和不穩(wěn)定性發(fā)生率均降低。

4.2.2切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折包括兩部分大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、外科頸骨折，以及大部分三部分和四部分骨折。肱骨近端骨折使用的鋼板類型有多種, 常用的有T形鋼板、1/3管形鋼板、解剖鋼板、三葉草鋼板、動力加壓鋼板、鎖定鋼板等。傳統(tǒng)鋼板依靠鋼板與骨骼間的摩擦力維持，而有限鎖定鋼板具有角穩(wěn)定性、對骨膜的血供影響較小等特點，已被廣泛采納。近年來，角度穩(wěn)定鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性骨折因其有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性而具有潛在的優(yōu)勢，最常用的包括肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)及肱骨近端鎖定接骨板(PHILOS)型解剖鋼板。隨著這些內(nèi)固定器材的發(fā)展，鋼板內(nèi)固定已成為治療肱骨近端骨折最常見的治療方式。

胸三角肌入路是目前最為常用的手術(shù)入路，但存在損傷腋神經(jīng)終末支的可能[20]。隨著BO(biological osteosynthesis)觀點得到廣泛認(rèn)可，減少軟組織損傷相關(guān)的微創(chuàng)手術(shù)得到極大的推廣。其主要是保護(hù)患者內(nèi)生態(tài)穩(wěn)定和骨折穩(wěn)定性，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和早期康復(fù)鍛煉，因而，近年來經(jīng)三角肌劈開入路受到很多術(shù)者的青睞。Ockert等[20]對43例肱骨近端骨折用鎖定鋼板治療隨訪10年，平均Constant肩關(guān)節(jié)功能評分為75分，平均上肢功能評分(DASH)為24分，平均SF-36值為68分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后10年肩關(guān)節(jié)功能較術(shù)后1年沒有顯著下降，16%患者肩關(guān)節(jié)功能較差與高齡和性別(女)有關(guān)。Sohn和Shin[21]選擇經(jīng)三角肌入路應(yīng)用角穩(wěn)定鋼板采用微創(chuàng)鋼板接骨(MIPO)技術(shù)治療62例肱骨近端骨折，平均隨訪37個月，均取得較滿意的臨床和影像學(xué)結(jié)果，但四部分骨折的頸干角稍遜于二部分或三部分骨折。

對切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥，一項系統(tǒng)分析(514例)發(fā)現(xiàn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為48.8%，翻修率為13.8%。其中內(nèi)翻發(fā)生率為16.3%，肱骨頭壞死為10.8%，關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出為7.5%，肩峰下撞擊為4.8%，感染為3.5%，骨折不愈合為3.4%，其他各種并發(fā)癥為2.5%[22]。

多數(shù)并發(fā)癥是由于技術(shù)原因?qū)е?，因此，術(shù)中需要確定:(1)鋼板位置，建議鋼板應(yīng)置于大結(jié)節(jié)尖端下5～8mm，防止肩峰下撞擊形成;(2)多角度透視可防止螺釘穿透關(guān)節(jié)面;(3)盡量減少軟組織損傷，避免損傷肱骨旋前動脈弓;(4)固定大結(jié)節(jié)需確切，可使用不可吸收縫線縫合大結(jié)節(jié)與鋼板預(yù)留的縫線孔進(jìn)行固定,或者使用螺釘進(jìn)行固定；(5)術(shù)中活動肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)固定牢固，術(shù)后方可放心肩關(guān)節(jié)早期被動及主動活動。

Zhang等[23]認(rèn)為肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破壞是內(nèi)固定失敗的原因之一，使用內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐螺釘可有效增加軸向壓力和剪切力，提高肱骨頭的機(jī)械穩(wěn)定性并防止內(nèi)固定失敗。對粉碎性骨折患者，Zhu 等[24]認(rèn)為應(yīng)用鎖定鋼板加自體髂骨植骨可提高骨折愈合率并有效縮短骨折愈合時間，且肩關(guān)節(jié)活動度也較佳。Jost等[25]指出很多并發(fā)癥可通過觀察或早期取出內(nèi)固定解決，仍有50%以上的患者需通過肩關(guān)節(jié)置換才能獲得較好的功能。

4.2.3鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)鎖定髓內(nèi)釘對骨折復(fù)位和固定結(jié)節(jié)骨折塊較困難，因此更適合于兩部分骨折，尤其是骨折線延伸至肱骨干的患者。此外，對已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生病理性骨折的患者也可嘗試使用髓內(nèi)釘固定。其優(yōu)點是間接復(fù)位，軟組織損傷較小，保護(hù)了骨折周圍血供，間接促進(jìn)骨折愈合并降低肱骨頭壞死的風(fēng)險。Zhu等[26]比較了髓內(nèi)鎖定釘和鎖定鋼板治療兩部分肱骨近端骨折，隨訪3年后，發(fā)現(xiàn)兩組ASES評分、Constant評分、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度無顯著差異，而髓內(nèi)釘組手術(shù)時間短、術(shù)中失血量也較鎖定鋼板組顯著減小。

Giannoudis等[27]對27例肱骨近端骨折患者采取Polarus髓內(nèi)釘治療，25例平均隨訪36個月，術(shù)后有7例出現(xiàn)并發(fā)癥(28%)，其中1例內(nèi)固定失敗，4例螺釘穿出，1例淺表皮膚感染，1例肩峰撞擊。Lopiz等[28]對曲線型釘和直釘做了比較，指出兩者最終功能沒有顯著差異(平均調(diào)整后Constant評分分別為73分和83分)，頸干角也無顯著差異(分別為135°和130°)，但直釘中骨愈合率較高、并發(fā)癥較少，新一代直釘可以減少肩袖損傷。

4.2.4肩關(guān)節(jié)置換術(shù)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括半肩置換術(shù)(HA)和全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(RSA)。其適應(yīng)證為復(fù)雜的三部分和四部分骨質(zhì)疏松性骨折，骨折脫位，累及關(guān)節(jié)面的肱骨頭劈裂型骨折或肱骨頭壓縮性骨折(超過40%關(guān)節(jié)面)[29]， 或根據(jù)Hertel標(biāo)準(zhǔn)可能發(fā)生肱骨頭壞死的老年人。對因非手術(shù)治療粉碎性骨折、非解剖復(fù)位、內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的骨不連均可行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[30]。最常用的置換術(shù)為HA，當(dāng)大結(jié)節(jié)粉碎性骨折、肩袖損傷、不能長期制動和需要特殊復(fù)位時可采用RSA。具體方案還需綜合患者的年齡、并發(fā)癥、骨量以及患者的需求等。手術(shù)入路常采用胸三角肌入路。

很多學(xué)者[31-33]對RSA與HA進(jìn)行了比較，均反映出RSA在一定程度上優(yōu)于HA。Boyle等[31]對55例急性肱骨近端骨折進(jìn)行RSA，313例進(jìn)行HA，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月兩組Oxford肩關(guān)節(jié)評分(OSS)沒有顯著差異，5年后RSA優(yōu)于HA(OSS分別為41.5和32.3)。但兩者翻修率沒有顯著差異，翻修的原因主要有疼痛、不穩(wěn)定、假體松動、深部感染和假體周圍骨折。Sebastiá-Forcada等[32]對各31例HA和RSA進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗，平均隨訪28.5個月，發(fā)現(xiàn)RSA患者在加州大學(xué)洛杉磯分校評分和Constant評分、前舉和外展角度都較HA高，而內(nèi)旋沒有顯著差異。HA和RSA的大結(jié)節(jié)愈合率分別為56.6%和64.5%，RSA在緩解疼痛和功能情況均較好，翻修率較低。同樣，Chalmers等[33]同樣發(fā)現(xiàn)RSA早期肩關(guān)節(jié)活動范圍較HA和切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)優(yōu)，且醫(yī)療照顧費用也較低。

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例較少，最常見的并發(fā)癥有大結(jié)節(jié)骨不連或不愈合，關(guān)節(jié)感染，異位骨化，肩胛骨下凹及假性肢體麻痹等。值得注意的是肱骨大結(jié)節(jié)愈合與否直接影響HA術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動是否受限，且不愈合的大結(jié)節(jié)可引起肩峰撞擊綜合征[32]。HA假體的長度應(yīng)與健側(cè)相當(dāng)，大結(jié)節(jié)的位置在肱骨下約8mm，肱骨頭相比肱骨干旋后30°～40°，內(nèi)側(cè)距偏移<5mm。RSA治療肱骨近端骨折時固定大結(jié)節(jié)在假體附近可以得到解剖固定，從而恢復(fù)了旋轉(zhuǎn)功能，可以提高肩關(guān)節(jié)功能[34]。

4.2.5關(guān)節(jié)鏡技術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)主要應(yīng)用于大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨折或骨不連、肩袖重建以及肩峰撞擊綜合征等。Ji等[35]在關(guān)節(jié)鏡下使用雙排鉚釘技術(shù)治療16例單獨粉碎的、移位的大結(jié)節(jié)骨折患者，平均隨訪24個月，早期功能恢復(fù)良好。大結(jié)節(jié)骨折常伴有軟組織損傷，但常被術(shù)者忽視，通過關(guān)節(jié)鏡固定大結(jié)節(jié)時還可同時發(fā)現(xiàn)肩袖、盂唇或肱二頭肌長頭腱等軟組織損傷，并予以修復(fù)[36]。Ladermann等[37]采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對9例大結(jié)節(jié)和肩袖移位的肱骨近端骨折骨不連患者進(jìn)行重建，平均隨訪50個月，結(jié)果顯示所有患者均獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能，比傳統(tǒng)的假體重建或切開固定創(chuàng)傷小，特別適用于年輕患者。Lill等[38]完全在關(guān)節(jié)鏡下使用髓內(nèi)釘治療肱骨近端二部分或三部分骨折，與傳統(tǒng)切開髓內(nèi)釘固定組相比，術(shù)后功能無明顯差異，卻減少了肱骨頭畸形發(fā)生率。還有學(xué)者[39]利用關(guān)節(jié)鏡在微創(chuàng)下行肱骨近端骨折角穩(wěn)定鋼板取出術(shù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、損傷小、可以更好地修復(fù)軟組織損傷等優(yōu)點，但目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肱骨近端骨折中的應(yīng)用仍較少。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，未來對肱骨近端骨折的適應(yīng)證將不斷增多。

5　總結(jié)

目前，根據(jù)可獲得的證據(jù)仍不能將肱骨近端骨折的治療標(biāo)準(zhǔn)化。隨著現(xiàn)代內(nèi)植物的發(fā)展，年輕患者因功能要求較高，傾向于手術(shù)治療；老年患者的治療首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療，其次手術(shù)治療。無論何種治療方法都應(yīng)盡量預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，特別是畸形愈合、肩峰撞擊、肱骨頭壞死等。年輕患者由于骨質(zhì)較好，內(nèi)固定的同時在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)損傷的肩袖等穩(wěn)定和動力裝置，盡可能地恢復(fù)至術(shù)前的功能是目前努力的方向；對老年性骨質(zhì)疏松性骨折患者，角穩(wěn)定鋼板的出現(xiàn)帶來質(zhì)的發(fā)展，但內(nèi)固定松動、移位等問題仍未完全解決，利用術(shù)前CT精確計劃、導(dǎo)航等方法輔助置釘，并進(jìn)一步研究螺釘?shù)暮侠砜臻g布局，減少內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來已漸趨成熟，對肩袖損傷或首次治療失敗的老年患者不失為一種好的治療方法，但術(shù)后功能康復(fù)鍛煉、遠(yuǎn)期療效的比較等許多問題仍在進(jìn)一步研究之中?？傊?，重建無痛的功能正常或接近正常肩關(guān)節(jié)的關(guān)鍵在于對患者進(jìn)行充分的病情評估、選擇合理的治療方案以及恰當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。

[1] Okike K,Lee OC,Makanji H,et al.Factors associated with the decision for operative versus non-operative treatment of displaced proximal humerus fractures in the elderly[J].Injury，2013，44(4):448-455.

[2] Zhang YZ．Clinical epidemiology of orthopedic trauma[M]．New York：Thieme，2012：16-33．

[3] Launonen AP，Lepola V，F(xiàn)linkkila T，et al.Conservative treatment,plate fixation,or prosthesis for proximal humeral fracture. A prospective randomized study[J].BMC Musculoskelet Disord，2012，13:167.

[4] Khatib O，Onyekwelu I，Zuckerman JD.The incidence of proximal humeral fractures in New York State from 1990 through 2010 with an emphasis on operative management in patients aged 65 years or older [J].J Shoulder Elbow Surg,2014，23(9):1356-1362.

[5] Huttunen TT,Launonen AP,Pihlajam?ki H,et al.Trends in the surgical treatment of proximal humeral fractures - a nationwide 23-year study in Finland[J].BMC Musculoskelet Disord,2012,13:261.

[6] Rothberg D,Higgins T.Fractures of the proximal humerus [J].Orthop Clin North(Am),2013,44(1):9-19.

[7] Singh A,Adams AL,Burchette R,et al.The effect of osteoporosis management on proximal humeral fracture[J].J Shoulder Elbow Surg,2015,24(2):191-198.

[8] Neer CS.Four-segment classification of displaced proximal humeral fractures [J].Instr Course Lect,1975,24(1):160-168.

[9] Bigliani LU．Fractures of the proximal humerus// Rockwood CA，Matson FA．The shoulder[M]．Philadelphia WB：Saunders,1990:278-334．

[10] Müller ME,Nazarian S,Koch P,et al.The comprehensive classification of fractures of long bones[M].New York: Springer-Verlag,1990:S120-121.

[11] Hertel R,Hempfing A,Stiehler M,et al.Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,2004,13(4):427-433.

[12] Tepass A,Blumenstock G,Weise K,et al.Current strategies for the treatment of proximal humeral fractures: an analysis of a survey carried out at 348 hospitals in Germany,Austria,and Switzerland[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(1):e8-14.

[13] Fjalestad T，Hole MO，Hovden IA,et al.Surgical treatment with an angular stable plate for complex displaced proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial[J].J Orthop Trauma,2012,26(2):98-106.

[14] Olerud P,Ahrengart L,Ponzer S,et al.Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(5):747-755.

[15] Hanson B，Neidenbach P，de Boer P,et al.Functional outcomes after nonoperative management of fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(4):612-621.

[16] Foruria AM,de Gracia MM,Larson DR,et al.The pattern of the fracture and displacement of the fragments predict the outcome in proximal humeral fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),2011,93(3):378-386.

[17] Tauber M,Hirzinger C,Hoffelner T ,et al．Midterm outcome and complications after minimally invasive treatment of displaced proximal humeral fractures in patients younger than 70 years using the Humerusblock[JH].Injury,2015,46(10)：1914-1920.

[18] Calvo E,de Miguel I，delaCruz JJ，et al．Percutaneous fixation of displaced proximal humeral fractures：indications based on the correlation between clinical and radiographic results[J]．J Shoulder Elbow Surg，2007，16(6)：774-781.

[19] Carbone S,Tangari M,Gumina S,et al.Percutaneous pinning of three- or four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients in poor general condition: MIROS versus traditional pinning[J].Int Orthop,2012,36(6):1267-1273.

[20] Ockert B,Siebenbürger G,Kettler M,et al.Long-term functional outcomes (median 10 years) after locked plating for displaced fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(8):1223-1231.

[21] Sohn HS,Shin SJ.Minimally invasive plate osteosynthesis for proximal humeral fractures: clinical and radiologic outcomes according to fracture type [J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(9):1334-1340.

[22] Sproul RC,Lvenqar JJ,Devcic Z,et al.A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].Injury,2011,42(4):408-413.

[23] Zhang W,Zeng L,Liu Y,et al.The mechanical benefit of medial support screws in locking plating of proximal humerus fractures[J].PLoS One,2014,9(8):e103297.

[24] Zhu L,Liu Y,Yang Z,et al.Locking plate fixation combined with iliac crest bone autologous graft for proximal humerus comminuted fracture[J].Chin Med J (Engl),2014,127(9):1672-1676.

[25] Jost B,Spross C,Grehn H,et al.Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus: analysis of complications, revision strategies and outcome [J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(4):542-549.

[26] Zhu Y,Lu Y,Shen J,et al.Locking intramedullary nails and locking plates in the treatment of two-part proximal humeral surgical neck fractures: a prospective randomized trial with a minimum of three years of follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),2011,93(2):159-168.

[27] Giannoudis PV,Xypnitos FN,Dimitriou R,et al.Internal fixation of proximal humeral fractures using the Polarus intramedullary nail: our institutional experience and review of the literature[J].J Orthop Surg Res,2012,7:39.

[28] Lopiz Y,Garcia-Coiradas J,Garcia-Fernandez C,et al.Proximal humerus nailing: a randomized clinical trial between curvilinear and straight nails[J].J Shoulder Elbow Surg，2014,23(3)：369-376.

[29] Baudi P,Campochiaro G,Serafini F,et al.Hemiarthroplasty versus reverse shoulder arthroplasty: comparative study of functional and radiological outcomes in the treatment of acute proximal humerus fracture[J].Musculoskelet Surg,2014,98(S1):19-25.

[30] Jacobson JA,Duquin TR,Sanchez-Sotelo J,et al.Anatomic shoulder arthroplasty for treatment of proximal humerus malunions[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(8):1232-1239.

[31] Boyle MJ,Youn SM,Frampton CM,et al.Functional outcomes of reverse shoulder arthroplasty compared with hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(1):32-37.

[32] Sebastiá-Forcada E,Cebrián-Gómez R,Lizaur-Utrilla A,et al.Reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures.A blinded,randomized,controlled,prospective study[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(10):1419-1426.

[33] Chalmers PN,Slikker W 3rd,Mall NA,et al.Reverse total shoulder arthroplasty for acute proximal humeral fracture: comparison to open reduction-internal fixation and hemiarthroplasty[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(2):197-204.

[34] Gallinet D,Adam A,Gasse N,et al.Improvement in shoulder rotation in complex shoulder fractures treated by reverse shoulder arthroplasty[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(1):38-44.

[35] Ji JH,Shafi M,Song IS,et al.Arthroscopic fixation technique for comminuted, displaced greater tuberosity fracture[J].Arthroscopy,2010,26(5):600-609.

[36] Maman E,Dolkart O,Chechik O,et al.Arthroscopic findings of coexisting lesions with greater tuberosity fractures[J].Orthopedics,2014,37(3):e272-277.

[37] Ladermann A,Denard J,Burkhart SS.Arthroscopic management of proximal humerus malunion with tuberoplasty androtator cuff retensioning[J].Arthroscopy,2012,28(9):1220-1229.

[38] Lill H,Kattagen C,Hertel A,et al.All-arthroscopic intramedullary nailing of 2- and 3-part proximal humeral fractures: a new arthroscopic technique and preliminary results[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(5):641-647.

[39] Katthagen JC,Jensen G,Hennecke D,et al.Arthroscopic implant removal after fixed-angle plate osteosynthesis of the proximal humerus. Technique and initial results in comparison to open implant removal[J].Unfallchirurg,2012,115(1):47-54.

(本文編輯： 黃小英)

Progress in the treatment of proximal humeral fracture in adults

HUANGAn-quan，ZOUTian-ming

(Department of Orthopaedics，Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Suzhou215002,China)

Proximal humeral fracture is one of the most common types of osteoporotic fractures,with morbidity increasing rapidly in recent years. There are many kinds of treatment methods,but this kind of fracture remains a major challenge for surgeons of the traumatic orthopedics. It can be diagnosed through X-ray and other imaging examination while there is still no uniform golden standard for the treatment. The majority of proximal humeral fractures could be treated nonoperatively with good functional results. The optimal treatment of displaced three and four-part fractures remains controversial. This review summarizes the progress in the treatment of adults’ proximal humeral fracture as follows.

proximal humeral fracture； shoulder replacement； internal fixation

1009-4237(2016)07-0442-05

215002 江蘇，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院骨科

通迅作者： 鄒天明，E-mail：1277717056@qq.com

R 683.41

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.021

2015-07-30；

2015-11-06)