逆向?qū)Ыz技術(shù)治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變可行性分析

公　銳，　荊全民，　董　海，　劉海偉，　王　耿，　王效增，　韓雅玲

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽　110016

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逆向?qū)Ыz技術(shù)治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變可行性分析

公銳，荊全民，董海，劉海偉，王耿，王效增，韓雅玲

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽110016

摘要：目的探討逆向?qū)Ыz技術(shù)治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變的可行性和安全性。方法對27例常規(guī)前向?qū)Ыz技術(shù)行經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)失敗或術(shù)前估測前向?qū)Ыz技術(shù)極其困難并且有可用側(cè)支循環(huán)交通血管的冠狀動脈慢性完全閉塞患者，采取逆向?qū)Ыz技術(shù)行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果手術(shù)即刻成功率96.3%，無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，住院期間無死亡。術(shù)后隨訪6～12個月，1例手術(shù)失敗患者仍存在心絞痛癥狀，未再接受冠狀動脈介入治療；1例手術(shù)成功患者術(shù)后6個月出現(xiàn)心絞痛癥狀，行冠狀動脈造影檢查示支架內(nèi)再狹窄(100%閉塞)，并成功接受二次逆向?qū)Ыz，手術(shù)成功；余25例患者進(jìn)行電話和臨床隨訪，均規(guī)律服用抗血小板及他汀類藥物，無心絞痛及心血管主要臨床事件發(fā)生。結(jié)論對于不能通過正向?qū)Ыz技術(shù)完成的冠狀動脈慢性完全閉塞病變，采取逆向?qū)Ыz技術(shù)可使手術(shù)成功率明顯提高，對具有良好逆向通道的冠狀動脈慢性完全閉塞患者進(jìn)行逆向?qū)Ыz介入，可開通多數(shù)正向?qū)Ыz技術(shù)無法完成的冠脈病變，實踐證明安全、可行，并收到良好近期療效。

關(guān)鍵詞：逆向?qū)Ыz技術(shù)；冠狀動脈；慢性完全閉塞病變

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.13

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)是指冠狀動脈在粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，由于血栓形成、機化導(dǎo)致冠狀動脈血管腔完全阻塞，且閉塞的病程超過3個月[1]。經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診的冠心病患者中，20%～40%存在CTO病變。大多數(shù)CTO病變是冠狀動脈在產(chǎn)生斑塊后，不斷地發(fā)生血栓形成，但未完全阻塞管腔，而不同時期的血栓散在或?qū)盈B在一起，使管腔逐漸狹窄，最終由于纖維內(nèi)皮的增生、斑塊和血栓的不斷增長出現(xiàn)管腔完全閉塞。這一過程發(fā)生緩慢，且伴有不同程度的側(cè)支循環(huán)建立，因此，臨床表現(xiàn)為心絞痛、慢性心功能不全，但不一定有心肌梗死病史[2]。有研究證明，側(cè)支循環(huán)充分建立的完全閉塞病變相當(dāng)于前向血管存在90%的狹窄，這些側(cè)支循環(huán)維持心肌存活，因此，這些患者心臟壞死的纖維瘢痕組織之間，仍有大量的存活心肌，通常呈冬眠狀態(tài)，即冬眠心肌[3-4]。大量冬眠心肌可以引起左心室收縮功能受損，此類患者經(jīng)藥物治療效果較差，在休息或輕微活動中出現(xiàn)癥狀進(jìn)行性加重。經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可以使完全閉塞的冠狀動脈再通，使存活心肌的血流灌注恢復(fù)，改善心肌細(xì)胞的收縮功能。目前，國內(nèi)外公認(rèn)CTO病變是冠心病介入治療中的難點、最大的挑戰(zhàn)和最頑固的堡壘[5-7]。與非閉塞病變相比，CTO的介入成功率低、器械耗量多、醫(yī)師和患者接受放射量大、再狹窄率高，所以以往對是否開通CTO病變存在爭議。近年來，隨著新器械和新技術(shù)在CTO介入治療中的應(yīng)用，CTO開通的成功率明顯提高，靶血管再狹窄和再閉塞率顯著降低。逆向?qū)Ыz技術(shù)是指導(dǎo)絲通過對側(cè)或同側(cè)側(cè)支循環(huán)所形成的交通血管進(jìn)入閉塞病變的遠(yuǎn)端，再通過各種不同的方式干預(yù)閉塞病變的技術(shù)[8]。與單純的前向?qū)Ыz技術(shù)相比，采用逆向?qū)Ыz技術(shù)治療CTO病變的成功率明顯提高[9]。本文對沈陽軍區(qū)總醫(yī)院27例CTO病變患者應(yīng)用逆向?qū)Ыz技術(shù)完成介入治療的初步體會進(jìn)行介紹。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年10月至2011年2月我院收治的經(jīng)選擇性冠狀動脈造影(selective coronary angiography，SCA)證實為CTO患者27例。其中，男性25例，女性2例，平均年齡(57.0±7.7)歲，左室射血分?jǐn)?shù)(47.21%±15.43%)。其中，不穩(wěn)定型心絞痛9例，有急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)或陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)病史患者18例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病史超過3個月，冠狀動脈閉塞時間估算根據(jù)既往AMI病史、臨床表現(xiàn)(既往長時間的心絞痛發(fā)作日期)或既往本院或外院冠狀動脈造影檢查結(jié)果；前向?qū)Ыz技術(shù)行經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)失敗或術(shù)前估測前向?qū)Ыz技術(shù)極其困難并且有可用側(cè)支循環(huán)交通血管的CTO患者；藥物難治性的心絞痛；冠狀動脈造影檢查不能判斷正向入口。排除標(biāo)準(zhǔn)：CTO靶血管無良好的逆向側(cè)支循環(huán)；未經(jīng)糾正的嚴(yán)重心功能不全(紐約心臟病學(xué)會分級Ⅳ級)；合并重癥腎功能損傷；合并影響遠(yuǎn)期壽命的晚期惡性腫瘤；CTO遠(yuǎn)端血管直徑<2 mm；CTO病變閉塞段長且合并重度鈣化；CTO病變介入治療發(fā)生并發(fā)癥的可能性高者。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前至少3 d開始口服阿司匹林300 mg，1次/d；氫氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，而后75 mg，1次/d；酌情應(yīng)用低分子肝素、阿托伐他汀、硝酸酯類及鈣離子通道阻滯劑等藥物。導(dǎo)管室配備急救藥品及心電監(jiān)測儀、除顫儀、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)、臨時起搏器、血管內(nèi)超聲儀、血凝時間(activated clotting time，ACT)監(jiān)測儀等設(shè)備。術(shù)中應(yīng)用器械：Fielder、Fielder FC、PT2-MS、Miracle、Conquest、Runthrough系列導(dǎo)絲及300 cm長導(dǎo)絲、Finecross微導(dǎo)管、球囊(FireStar、Sprinter、Ryujin 1.25 mm×15.00 mm)及藥物洗脫球囊支架，余同常規(guī)PCI應(yīng)用器械。

1.4手術(shù)方法根據(jù)冠脈造影結(jié)果，選擇最合適的側(cè)支循環(huán)通道(連續(xù)、不迂曲且有良好的可視性)作為逆向通路。推送親水涂層導(dǎo)絲伴行微導(dǎo)管由側(cè)支通道起始端逆行前進(jìn)，為更清楚地顯示側(cè)支通路情況，可對其進(jìn)行超選擇性造影。輕柔操控逆向?qū)Ыz直至導(dǎo)絲通過側(cè)支通道到達(dá)CTO病變遠(yuǎn)端。對于閉塞病變段纖維帽較厚或存在鈣化的病變者，可應(yīng)用頭端硬度較高的導(dǎo)絲，但應(yīng)遵循導(dǎo)絲硬度從軟到硬及遞增硬度的原則。通過側(cè)支循環(huán)血管將導(dǎo)絲送達(dá)閉塞病變的遠(yuǎn)端，當(dāng)造影證實逆向?qū)Ыz進(jìn)入閉塞病變遠(yuǎn)端的血管真腔后，將逆向?qū)Ыz送進(jìn)前向指引導(dǎo)管內(nèi)。沿前向指引導(dǎo)管送直徑2.5 mm的球囊與逆向?qū)Ыz交匯，用8個大氣壓充盈球囊將逆向?qū)Ыz“拉住”，逆向球囊擴張，前向血流恢復(fù)后，使用軟導(dǎo)絲前向通過閉塞病變，沿前向?qū)Ыz實施介入治療。如因病變復(fù)雜，前向?qū)Ыz仍無法到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔時，若逆向微導(dǎo)管可以到達(dá)前向指引導(dǎo)管中，則更換成300 cm的長導(dǎo)絲，建立從逆向到正向的軌道，前向?qū)嵤┙槿胫委?。或成功送逆向?qū)Ыz及微導(dǎo)管進(jìn)入到正向指引導(dǎo)管后，沿正向指引導(dǎo)管推送2.0 mm×15.0 mm球囊，尾端標(biāo)記定位于逆向微導(dǎo)管口部，同時以4個大氣壓固定微導(dǎo)管，正向送導(dǎo)絲穿入逆向微導(dǎo)管內(nèi)，微導(dǎo)管內(nèi)的逆向?qū)Ыz后退，正向?qū)Ыz前進(jìn)，2根導(dǎo)絲互相追蹤直至穿過CTO病變，再調(diào)整正向?qū)Ыz進(jìn)入病變，應(yīng)用雙向控制性前向和逆向?qū)Ыz內(nèi)膜下尋徑技術(shù)(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART)來完成手術(shù)。本研究中，8例采用右側(cè)橈動脈+右側(cè)股動脈途徑；14例采用雙側(cè)股動脈途徑；5例采用右側(cè)股動脈相隔1 cm左右兩次穿刺入路行對側(cè)造影，均使用了逆向?qū)Ыz技術(shù)。其中，22例患者首先應(yīng)用正向介入技術(shù)失敗或外院曾行正向介入治療失敗。7例使用對吻導(dǎo)絲技術(shù)；14例使用逆向與前向軌道建立技術(shù)；6例使用CART。術(shù)中共應(yīng)用藥物洗脫支架39枚，術(shù)中常規(guī)給予肝素抗凝，維持ACT在200 s以上。

1.5療效評價標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲和球囊成功通過CTO病變，支架植入病變處經(jīng)充分?jǐn)U張，肉眼觀測術(shù)后管腔殘余狹窄<10%,術(shù)后CTO病變血管血流為心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分級3級,無血管夾層及急性再閉塞。無住院期間死亡等不良心臟事件(死亡、心肌梗死、行急診冠狀動脈旁路移植術(shù))發(fā)生。當(dāng)病變形態(tài)比較復(fù)雜時，并不是所有到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔的逆向?qū)Ыz都能穿過CTO病變，此時可采取的治療策略是逆向擴張球囊，輔助前向?qū)Ыz穿刺，擴張的逆向球囊可以保持血管擴張狀態(tài)及提高血管壁的張力，以利于前向?qū)Ыz穿過病變。若以上方法均不能使導(dǎo)絲通過閉塞病變，還可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)CART技術(shù)、逆向CART技術(shù)。

1.6住院觀察及術(shù)后隨訪住院期間主要心血管事件是指由心臟原因?qū)е碌乃劳?、非致命性AMI、行靶病變血管血運重建術(shù)，包括重復(fù)介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)。術(shù)后隨訪包括電話隨訪、門診隨訪及造影隨訪。

2　結(jié)果

2.1冠狀動脈造影CTO病變特點經(jīng)SCA證實為單支血管病變患者2例，兩支血管病變患者6例，三支血管病變患者19例；其中，左前降支(left anterior descending，LAD)患者15例，右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)患者12例。CTO病變平頭7例，同側(cè)橋側(cè)支形成6例。經(jīng)通LAD-間隔支-RCA遠(yuǎn)端形成的側(cè)支循環(huán)10例，占37.0%；經(jīng)RCA-間隔支-LAD形成的側(cè)支循環(huán)13例，占48.1%；經(jīng)RCA遠(yuǎn)端-第一間隔支-LAD遠(yuǎn)端形成的側(cè)支循環(huán)1例，占3.7%；經(jīng)心外膜徑路3例，占11.1%(經(jīng)右冠PD遠(yuǎn)端與前降支遠(yuǎn)端形成的心尖側(cè)支徑路和經(jīng)前降支遠(yuǎn)端與右冠遠(yuǎn)端形成的心尖部側(cè)支徑路各1例，經(jīng)回旋支至右冠PL形成的心外膜徑路1例)。逆向技術(shù)介入技術(shù)應(yīng)用逆向Fileder導(dǎo)絲通過CTO病變8例，逆向PT2 MS導(dǎo)絲通過CTO病變8例，Miracle導(dǎo)絲或Conquest通過CTO病變5例(失敗1例)。應(yīng)用CART技術(shù)成功6例，其中，1例應(yīng)用了雙向CART技術(shù)，3例應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)CART技術(shù)，2例應(yīng)用逆向CART技術(shù)。導(dǎo)絲通過CTO病變后，應(yīng)用300 cm導(dǎo)絲建立軌道12例；應(yīng)用導(dǎo)絲追蹤技術(shù)(正向?qū)Ыz穿入逆向微導(dǎo)管技術(shù))建立正向軌道10例；應(yīng)用逆向球囊擴張引導(dǎo)正向?qū)Ыz建立通道4例。

2.2PCI成功率及住院期間主要并發(fā)癥27例患者中，逆向?qū)Ыz全部通過了逆向通道，但1例導(dǎo)絲最終未能通過CTO病變段而失敗，PCI即刻成功率96.3%，無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，所有患者住院期間均無心血管主要臨床事件(死亡、心肌梗死、行急診冠狀動脈旁路移植術(shù))發(fā)生。

2.3隨訪結(jié)果手術(shù)即刻成功率96.3%，無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，住院期間無死亡，術(shù)后隨訪6～12個月，1例手術(shù)失敗患者仍存在心絞痛癥狀，未再接受PCI；1例手術(shù)成功患者術(shù)后6個月出現(xiàn)心絞痛癥狀，行SCA示支架內(nèi)再狹窄(100%閉塞)，并接受二次逆向?qū)Ыz，手術(shù)成功；余25例患者均進(jìn)行了電話和臨床隨訪，均規(guī)律服用抗血小板及他汀類藥物，無心絞痛及心血管主要臨床事件發(fā)生。

3　討論

實施CTO介入治療的首要條件是有存活的心肌，本研究的27例CTO病變患者均經(jīng)臨床證實有心肌缺血，且全部CTO靶血管均有良好的側(cè)支循環(huán)保證一定的存活心肌。CTO病變是目前PCI成功的最大障礙，造成失敗的最常見原因是導(dǎo)絲不能通過病變[10-12]。雖然通過提高導(dǎo)絲操作技術(shù)及使用CTO專用導(dǎo)絲可使介入治療的成功率有所提高，但CTO病變的介入治療仍困難重重，CTO病變也被喻為冠心病的介入治療中最后有待攻克的堡壘。

早在20余年前，美國醫(yī)師最早報道了應(yīng)用逆向?qū)Ыz技術(shù)治療CTO病變，但由于當(dāng)時手術(shù)器械及手術(shù)水平的限制，該技術(shù)沒有受到重視[13]。近年來，日本系統(tǒng)地探索通過側(cè)支循環(huán)微血管進(jìn)行逆向CTO病變介入治療，并發(fā)現(xiàn)間隔支血管可以耐受直徑1.5～2.0 mm球囊的低壓力擴張，使逆向?qū)Ыz技術(shù)獲得突破[14-17]。在一些患者中，當(dāng)前向?qū)Ыz無法通過病變時，如果閉塞血管有較好的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，可嘗試應(yīng)用逆向?qū)Ыz技術(shù)開通閉塞病變。由于導(dǎo)絲操控技術(shù)的改進(jìn)、新器械的問世以及手術(shù)經(jīng)驗的不斷累積，逆向?qū)Ыz技術(shù)有著快速的發(fā)展，目前已摸索出一套較為成熟的方法。CTO逆向?qū)Ыz技術(shù)的基本類型：(1)逆向?qū)Ыz通過技術(shù)，是常用的逆向?qū)Ыz技術(shù)，是通過側(cè)支循環(huán)血管將導(dǎo)絲送達(dá)閉塞病變的遠(yuǎn)端，可用直徑1.25～1.50 mm的球囊擴張間隔支血管，使球囊到達(dá)閉塞病變的遠(yuǎn)端。當(dāng)造影證實逆向?qū)Ыz進(jìn)入閉塞病變遠(yuǎn)端的血管真腔后，將逆向?qū)Ыz送進(jìn)前向指引導(dǎo)管內(nèi)，其后沿前向指引導(dǎo)管送直徑2.5 mm的球囊與逆向?qū)Ыz交匯，用8個大氣壓充盈球囊將逆向?qū)Ыz“拉住”，逆向球囊擴張，前向血流恢復(fù)后，使用軟導(dǎo)絲前向通過閉塞病變，沿前向?qū)Ыz實施介入治療。(2)逆向與前向軌道建立技術(shù)，其操作大致與逆向?qū)Ыz通過技術(shù)相同，差異最主要是逆向?qū)Ч苋淌褂梦?dǎo)管，不用逆向球囊，當(dāng)逆向?qū)Ыz被錨定在前向指引導(dǎo)管后，直接推送微導(dǎo)管進(jìn)入前向指引導(dǎo)管，更換成300 cm的長導(dǎo)絲，建立從逆向到正向的軌道，而后前向?qū)嵤┙槿胫委煛?3)對吻導(dǎo)絲技術(shù)，是嘗試使用逆行導(dǎo)絲通過閉塞病變，但導(dǎo)絲進(jìn)入近端血管假腔，此時將逆向?qū)Ыz作為路標(biāo)保留在原處，重新嘗試前向?qū)Ыz，操控前向?qū)Ыz始終與逆向?qū)Ыz“緊抱”，在逆向?qū)Ыz的導(dǎo)引下前向?qū)Ыz通過閉塞病變并前向?qū)嵤┙槿氩僮鳌?4)CART采用前向和逆向?qū)Ыz在CTO病變局部人為造成一個局限的血管夾層，便于前向?qū)Ыz進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，該技術(shù)有造成血管穿孔的危險，不宜作為常規(guī)手段使用[18-21]。在采用逆向?qū)Ыz技術(shù)前，應(yīng)行SCA及多體位投照，詳細(xì)了解病變類型、解剖特點，特別是側(cè)支循環(huán)供血情況及迂曲情況。根據(jù)側(cè)支循環(huán)形成的解剖結(jié)構(gòu)分為經(jīng)心房支形成的側(cè)支、經(jīng)心外膜下形成的側(cè)支和經(jīng)間隔支形成的側(cè)支。在側(cè)支循環(huán)選擇方面，由于經(jīng)心房支和心外膜下形成的側(cè)支循環(huán)走行于心臟表面，一旦在操作過程中出現(xiàn)血管破裂很容易造成心包填塞，故原則上首先考慮選擇間隔支[22-23]。逆向?qū)Ыz技術(shù)除心包填塞的并發(fā)癥外，還可導(dǎo)致室間隔血腫、房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)防后兩種并發(fā)癥的方法是盡可能避免選擇第一間隔支作為逆向通路[24-25]。本研究的27例患者均為前向?qū)Ыz技術(shù)行經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)失敗或術(shù)前估測前向?qū)Ыz技術(shù)極其困難并且有可用側(cè)支循環(huán)交通血管的CTO患者，經(jīng)多方面評估后選擇應(yīng)用逆向?qū)Ыz技術(shù)解決閉塞病變，除1例由于病變閉塞時間太久(8年)，逆向?qū)Ыz通過逆向通道后，換用Conqueste導(dǎo)絲仍不能穿過CTO閉塞段而失敗外，余均獲得成功。本研究采用了目前逆向介入治療中的相關(guān)現(xiàn)代技術(shù)，例如標(biāo)準(zhǔn)CART技術(shù)和逆向CART技術(shù)、300 cm導(dǎo)絲逆向軌道建立技術(shù)以及后期患者采用的正向?qū)Ыz追蹤技術(shù)，避免了300 cm導(dǎo)絲軌道建立技術(shù)中的不足，成功在10例患者的CTO病變段建立了正向?qū)Ыz通道，從而保證了本組患者高達(dá)96.3%的成功率。

逆向?qū)Ыz技術(shù)和正向?qū)Ыz技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用，明顯提高了CTO治療的成功率，但是相應(yīng)的并發(fā)癥需要預(yù)防，例如逆向通道血腫、冠脈穿孔或血栓等。本研究中，注意術(shù)中導(dǎo)絲和微導(dǎo)管的操作，悉心判讀造影影像以及應(yīng)用足量肝素等，故無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對于不能通過正向?qū)Ыz技術(shù)完成的CTO病變，采取逆向?qū)Ыz技術(shù)可使手術(shù)成功率明顯提高，對具有良好逆向通道的CTO患者進(jìn)行逆向?qū)Ыz介入技術(shù)，可開通多數(shù)正向?qū)Ыz技術(shù)無法完成的冠脈病變，證明安全、可行，并有良好的近期療效。

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通信作者：荊全民，E-mail：jqm8802@126.com

文章編號：2095-5561(2016)04-0240-05 中圖分類號：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2016-05-25

Feasibility and safety of retrograde wire technique for the treatment of chronic total occlusions

GONG Rui,JING Quan-min,DONG Hai,LIU Hai-wei,WANG Geng,WANG Xiao-zeng,HAN Ya-ling

(Department of Cardiology,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of retrograde wire technique for the treatment of chronic total occlusions.MethodsTwenty seven patients with coronary artery chronic total occlusions who received coronary artery intervention by retrograde wire technique following failure of routine transcutaneous antegrade wire technique were followed up from October 2009 to February 2011 by angiography and on telephone.ResultsThe instant success rate of procedures was 96.3%,and no severe complications or death occurred during hospital stay.Following-up for 6-12months after operation revealed that 1patient failed in operation had symptoms of angina,and according to the coronary arteriongraphy,100% restenosis in braket occurred in 1 patient with success operation who had symptoms of angina 6 months after operation.No angina or major cardiovascular events happened in the other 25 patients with success operation.ConclusionRetrograde wire technique significantly increase the success rate of procedure in patients who failed in antegrade wire technique.It is feasible and safe to perform retrograde wire technique in selected patients with coronary artery chronic total occlusions with ideal short term outcome.

Key words:Retrograde wire technique;Coronary artery;Chronic total occlusion

第一作者：公銳(1980-)，女，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，碩士