創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙認知行為干預(yù)療法研究進展

張新安

沈陽體育學(xué)院 運動生理生化教研室，遼寧 沈陽 110102

?

·災(zāi)難醫(yī)學(xué)·

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙認知行為干預(yù)療法研究進展

張新安

沈陽體育學(xué)院 運動生理生化教研室，遼寧 沈陽 110102

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙； 認知行為療法； 作用機制

Post-traumatic stress disorder； Cognitive behavioral therapy； Mechanism of action

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.10

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是個體經(jīng)歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人死亡，或受到死亡的威脅、嚴重受傷、軀體完整性受到威脅后，導(dǎo)致的個體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙。近年來，全球范圍內(nèi)災(zāi)難性事件時有發(fā)生，部分項目的運動員也可能存在訓(xùn)練或比賽中的創(chuàng)傷風險。因此，創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙受到社會廣泛關(guān)注。目前，約10%女性和5%男性在某一時段正遭受該類精神障礙的侵擾[1]。PTSD核心癥狀主要有創(chuàng)傷性再體驗癥狀、回避和麻木類癥狀、警覺性增高癥狀。兒童和成人的臨床表現(xiàn)不完全相同，部分癥狀是兒童所特有的。本文對認知行為干預(yù)療法(cognitive behavioral therapy，CBT)的有效性及作用機制作一綜述，旨在評估該干預(yù)療法對PTSD患者的康復(fù)效果以及潛在的預(yù)防作用。

1 認知行為治療PTSD作用機制

1.1 心理機制 PTSD患者由于創(chuàng)傷經(jīng)歷及其心理狀態(tài)不同，存在各種各樣的認知障礙。認知障礙通常是持續(xù)存在的，包括世界是危險的、無能為力的自我、過往事件的內(nèi)疚等[2]。許多創(chuàng)傷事件的幸存者認為，自身原本能夠抑制事故造成的損傷、避免親人或愛人的死亡，從而產(chǎn)生內(nèi)疚心理，甚至有自殺傾向[3-4]。PTSD患者常存在著消極的自我認知，多數(shù)伴有抑郁情緒，進而產(chǎn)生絕望心理。認知療法基于某些潛在的規(guī)則而產(chǎn)生，這些規(guī)則使個體效應(yīng)及行為在很大程度上受自身所處周圍世界的人文環(huán)境和人群的思維模式影響。CBT是瞄準失去控制及創(chuàng)傷事件的內(nèi)在不可預(yù)測性這兩個特點而產(chǎn)生的，根據(jù)CBT的基本原理，需要患者再次充分體驗創(chuàng)傷情景，使患者在認知模擬和再現(xiàn)中得到支持和適應(yīng)，戰(zhàn)勝負性的心理認知，從而達到治愈目的[4]。

1.2 生物學(xué)機制 近年來，有關(guān)CBT對PTSD相關(guān)生理指標影響的研究發(fā)現(xiàn)，CBT在治療PTSD過程中能夠有效地降低患者的心率反應(yīng)性、改善體位性低血壓時收縮壓的變化[5]。對PTSD患者神經(jīng)心理機能及驚嚇反應(yīng)的CBT干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn)，CBT能夠?qū)TSD的驚嚇反應(yīng)產(chǎn)生影響，接受積極治療的患者能夠在交通事故再現(xiàn)時產(chǎn)生較治療前明顯減弱的腦電反應(yīng)[5]。

2 CBT在不同應(yīng)激事件中的應(yīng)用

2.1 恐怖事件及戰(zhàn)爭創(chuàng)傷 CBT對恐怖襲擊后的PTSD有效。2005年倫敦爆炸案和2015年法國恐怖襲擊案中，多數(shù)PTSD患者經(jīng)過12～25次CBT治療后，臨床癥狀和抑郁情緒得到明顯緩解。研究發(fā)現(xiàn)，恐怖案件中幾乎1/2的PTSD患者伴有其他精神疾病，但應(yīng)激障礙治愈和改善程度較為明顯[1]。PTSD與戰(zhàn)爭創(chuàng)傷關(guān)系密切，參加戰(zhàn)爭的士兵是PTSD的高發(fā)群體[6]。除了暴露療法外，多元CBT能夠改善患有嚴重、慢性PTSD男性老兵的社會功能，尤其在改善其社會交往和人際關(guān)系方面[7]。研究表明，CBT與適當?shù)奶摂M現(xiàn)實體驗相結(jié)合能更好地治療PTSD，對PTSD合并慢性疼痛有一定的臨床療效[6]。

2.2 性侵犯 研究表明，CBT能夠有效降低被攻擊、被強奸女性患者及性虐待患兒的PTSD的癥狀[8]。有學(xué)者針對遭受性侵害后患有慢性PTSD女性采用長期暴露、長期暴露結(jié)合認知重建兩種方法進行治療，發(fā)現(xiàn)兩種治療均能減輕PTSD的癥狀和抑郁狀況，而且，認知行為治療專家和僅有認知行為治療經(jīng)驗的輔助治療人員的治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[9-10]。

2.3 道路交通事故 道路交通事故是PTSD常見的致病因素。研究表明，CBT對交通事故導(dǎo)致的PTSD有確切的療效[11-12]。CBT的治療原理是讓交通事故幸存者中患有PTSD的患者重新體驗創(chuàng)傷過程，并在創(chuàng)傷后鼓勵其成長。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的應(yīng)激障礙癥狀得到了明顯改善，在隨訪中發(fā)現(xiàn)干預(yù)效果較為穩(wěn)定，并且患者能夠?qū)μ弁吹炔贿m癥狀有良好的適應(yīng)[13]。特大交通事故后，PTSD患者的治療多采用團體認知行為治療，干預(yù)效果非常明顯。但也有研究顯示，CBT治療并不能起到很好的治療效果，只有40%患者的癥狀得到了部分緩解[14]，其余患者多數(shù)沉溺于對肇事者的怨恨中，而對CBT不能很好的配合，對疼痛的反應(yīng)較重，抑郁情緒長期存在，甚至需要長期服用精神藥物。

2.4 難民及災(zāi)難救援人員 患有PTSD的難民由于長期暴露于創(chuàng)傷性事件、種族文化差異、社會沖突當中，其心理創(chuàng)傷癥狀通常復(fù)雜多樣，而針對PTSD難民的CBT治療取得了較好的療效[15]。然而，難民的語言和地域文化存在差異，為CBT的實施帶來了一定的困難[16]。CBT治療強調(diào)創(chuàng)傷經(jīng)歷真實、充分暴露和認知重建。另外，從事災(zāi)難救援的工作者暴露于觸目驚心的場景和人道主義痛苦中，盡管他們受過專業(yè)訓(xùn)練，而且對災(zāi)難工作有心理準備，但特別容易出現(xiàn)應(yīng)激癥狀，甚至PTSD。事實上，災(zāi)害救援工作者PTSD的高發(fā)病率在世界各地均有報道，其也是CBT治療的適用人群。

3 認知行為治療對兒童和青少年P(guān)TSD的效果

PTSD是兒童和青少年遭遇創(chuàng)傷后的一種常見的精神狀態(tài)。認知行為治療一直是治療兒童和青少年P(guān)TSD的首選方法。普遍認為，少年兒童在治療過程中可以有意識開展創(chuàng)傷暴露、積極參與放松療法。而且，兒童及青少年P(guān)TSD患者在接受創(chuàng)傷相關(guān)的個體認知行為治療過程中，不僅PTSD的癥狀有所改善，而且其抑郁、焦慮情緒也得到很大程度的緩解[17]。

3.1 自然災(zāi)害 研究證明，認知行為治療能緩解自然災(zāi)害后兒童和青少年的PTSD癥狀[18-19]。一項針對1999年雅典地震幸存兒童的短期認知行為治療的研究顯示，所有患兒PTSD癥狀均有顯著減輕，包括入侵、回避、警覺癥狀群，抑郁癥狀在干預(yù)后也明顯改善[20]。同時，治療也對患兒的心理狀態(tài)產(chǎn)生了積極效果。另外，當心理治療醫(yī)師數(shù)量有限時，可以設(shè)置短期團體認知行為治療，也可以明顯降低PTSD癥狀的3個癥狀(闖入、回避和警覺)，并降低其PTSD量表總體評分[19-20]。

3.2 人為的精神創(chuàng)傷及性虐待 研究發(fā)現(xiàn)，針對受虐兒童的認知行為治療療效明顯，尤其針對人為突發(fā)事件，學(xué)?？梢灾贫ㄕJ知行為治療健康手冊，開展團體治療。一項針對巴勒斯坦武裝沖突的青少年受害者開展團體CBT的研究發(fā)現(xiàn)， CBT對受試者創(chuàng)傷后出現(xiàn)的消極應(yīng)對甚至宿命論有積極療效[21]。由于兒童及青少年精神及心理的特殊性，針對兒童和青少年的CBT治療關(guān)鍵要素及方案仍需研究者進行調(diào)整。CBT治療性虐待兒童PTSD的研究發(fā)現(xiàn)，CBT對遭受1～6個月性虐待而產(chǎn)生應(yīng)激障礙的兒童有明顯療效[22]。但需要指出的是，認知行為治療的最佳干預(yù)時間和干預(yù)方案仍需要進一步研究確定。

4 PTSD共病的認知行為治療

PTSD患者通常伴有其他精神障礙，常見的是抑郁或焦慮障礙。如果不能及時明確診斷共病并采取治療措施，這些共病往往影響到PTSD患者的預(yù)后。一項針對PTSD伴抑郁障礙患者CBT治療的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)受試者第1周PTSD評分出現(xiàn)顯著降低，但4個月后PTSD評分與干預(yù)第1周評分比較，未見顯著性差異[23]。一項關(guān)于PTSD合并病情感障礙(85%)或精神分裂癥/分裂情感性障礙(15%)患者的研究顯示，25%有邊緣型人格障礙，81%參與了系統(tǒng)的CBT治療，在3個月和6個月評估其PTSD癥狀，發(fā)現(xiàn)接受系統(tǒng)CBT治療的患者要比其余不夠積極接受治療患者的PTSD癥狀有明顯改善[24]。

5 小結(jié)

綜上所述，認知行為療法是治療急慢性PTSD的有效方法，根據(jù)創(chuàng)傷歷程的差異，采用短期與長期的認知行為干預(yù)均均是有效方法。CBT適合在兒童和青少年用應(yīng)用，甚至是學(xué)齡前兒童。在緊急情況下，社區(qū)醫(yī)療工作者可以經(jīng)過簡短的培訓(xùn)，開展個體及團體治療。除了傳統(tǒng)的面對面和團體治療，網(wǎng)絡(luò)遠程行為干預(yù)也有很好的療效。盡管許多研究報道了CBT對PTSD療效顯著，但仍有部分PTSD患者療效不明顯，其原因可能包括合并其他疾病或個體差異。PTSD常在一些重大創(chuàng)傷事件后逐漸出現(xiàn)，往往比較隱蔽，不被重視，而且，很多患者不接受藥物治療。但CBT確實對患者的社會功能和生活質(zhì)量有很大影響，因此，認知行為治療作為PTSD的有效的心理治療手段，針對不同患者個體，我們需要靈活、準確地使用，盡可能地實現(xiàn)其療效。

[1] Gillespie K,Duffy M,Hackmann A,et al.Community based cognitive therapy in the treatment of posttraumatic stress disorder following the Omagh bomb[J].Behav Res Ther,2002,40(4):345-357.

[2] Friedman MJ.Posttraumatic stress disorder among military returnees from Afghanistan and Iraq[J].Am J Psychiatry,2006,163(4):586-593.

[3] Kar N.Psychosocial issues following a natural disaster in a developing country:a qualitative longitudinal observational study[J].Int J Disaster Med,2006,4:169-176.

[4] Kar N.Suicidality following a natural disaster[J].Am J Disaster Med,2010,5(6):361-368.

[5] Wild J,Gur RC.Verbal memory and treatment response in post-traumatic stress disorder[J].Br J Psychiatry,2008,193(3):254-255.

[6] Miyahira SD,Folen RA,Hoffman HG,et al.Effectiveness of brief VR treatment for PTSD in war-fighters:a case study[J].Stud Health Technol Inform,2010,154:214-219.

[7] Beidel DC,Frueh BC,Uhde TW,et al.Multicomponent behavioral treatment for chronic combat-related posttraumatic stress disorder:a randomized controlled trial[J].J Anxiety Disord,2011,25(2):224-231.

[8] McDonagh A,Friedman M,McHugo G,et al.Randomized trial of cognitive-behavioral therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse[J].J Consult Clin Psychol,2005,73(3):515-524.

[9] Foa EB,Zoellner LA,Feeny NC.An evaluation of three brief programs for facilitating recovery after assault[J].J Trauma Stress,2006,19(1):29-43.

[10] Jaycox LH,Zoellner L,Foa EB.Cognitive-behavior therapy for PTSD in rape survivors[J].J Clin Psychol,2002,58(8):891-906.

[11] Zoellner T,Rabe S,Karl A,et al.Post-traumatic growth as outcome of a cognitive-behavioural therapy trial for motor vehicle accident survivors with PTSD[J].Psychol Psychother,2011,84(2):201-213.

[12] Ponniah K,Hollon SD.Empirically supported psychological treatments for adult acute stress disorder and posttraumatic stress disorder:a review[J].Depress Anxiety,2009,26(12):1086-1109.

[13] Maercker A,Zollner T,Menning H,et al.Dresden PTSD treatment study:randomized controlled trial of motor vehicle accident survivors[J].BMC Psychiatry,2006,6:29.

[14] Beck JG,Coffey SF.Group cognitive behavioral treatment for PTSD:treatment of motor vehicle accident survivors[J].Cogn Behav Pract,2005,12(3):267-277.

[15] Paunovic N,Ost LG.Cognitive-behavior therapy vs exposure therapy in the treatment of PTSD in refugees[J].Behav Res Ther,2001,39(10):1183-1197.

[16] Otto MW,Hinton D,Korbly NB,et al.Treatment of pharmacotherapy-refractory posttraumatic stress disorder among Cambodian refugees:a pilot study of combination treatment with cognitive-behavior therapy vs sertraline alone[J].Behav Res Ther,2003,41(11):1271-1276.

[17] Smith P,Yule W,Perrin S,et al.Cognitive-behavioral therapy for PTSD in children and adolescents:a preliminary randomized controlled trial[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2007,46(8):1051-1061.

[18] Shooshtary MH,Panaghi L,Moghadam JA.Outcome of cognitive behavioral therapy in adolescents after natural disaster[J].J Adolesc Health,2008,42(5):466-472.

[19] Kar N.Psychological impact of disasters on children:review of assessment and interventions[J].World J Pediatr,2009,5(1):5-11.

[20] Giannopoulou I,Dikaiakou A,Yule W.Cognitive-behavioural group intervention for PTSD symptoms in children following the Athens 1999 earthquake:a pilot study[J].Clin Child Psychol Psychiatry,2006,11(4):543-553.

[21] Ehntholt KA,Yule W.Practitioner review:assessment and treatment of refugee children and adolescents who have experienced war-related trauma[J].J Child Psychol Psychiatry,2006,47(12):1197-1210.

[22] Cohen JA.Treating acute posttraumatic reactions in children and adolescents[J].Biol Psychiatry,2003,53(9):827-833.

[23] Mueser KT,Rosenberg SD,Xie H,et al.A randomized controlled trial of cognitive-behavioral treatment for posttraumatic stress disorder in severe mental illness[J].J Consult Clin Psychol,2008,76(2):259-271.

[24] Zayfert C,DeViva JC.Residual insomnia following cognitive behavioral therapy for PTSD[J].J Trauma Stress.2004 Feb;17(1):69-73.

遼寧省高校杰出青年學(xué)者成長計劃項目(WJQ2014044)；沈陽體育學(xué)院重點學(xué)科建設(shè)項目(XKFX1511)

張新安(1975-)，男，山東濰坊人，副教授，博士

2095-5561(2016)06-0359-03

R749.5

A

2016-06-03