椎管內(nèi)麻醉與面部自主神經(jīng)功能紊亂

唐霞

(公安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 公安 434300)

劉靖

(公安縣人民醫(yī)院骨一科，湖北 公安 434300)

尹泓

(長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

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椎管內(nèi)麻醉與面部自主神經(jīng)功能紊亂

唐霞

(公安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 公安 434300)

劉靖

(公安縣人民醫(yī)院骨一科，湖北 公安 434300)

尹泓

(長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

[摘要]霍納氏綜合征主要表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼瞼下垂，面部無汗三聯(lián)征，并伴有明顯的眼球內(nèi)陷和血管擴張。丑角綜合征表現(xiàn)為一側突然出現(xiàn)的面部異常出汗，潮紅。兩都都是面部自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，也都是椎管內(nèi)麻醉罕見的并發(fā)癥。介紹了因“子宮肌瘤” 擬行“子宮次全切除術”在連續(xù)硬膜外麻醉時發(fā)生霍納氏綜合征的患者臨床資料。臨床上無論出現(xiàn)霍納氏征還是丑角綜合征，在嚴密監(jiān)測生命體征前提下，可繼續(xù)行椎管內(nèi)麻醉。但必要時須行頭顱和脊髓的影像學檢查，以排除隱匿性器質病變的可能。

[關鍵詞]椎管內(nèi)麻醉；霍納征；丑角綜合征；并發(fā)癥

椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥主要分為與不良或過度生理反應有關的并發(fā)癥，如尿潴留、高位阻滯、全脊麻、心搏停止、脊髓前動脈綜合征，霍納氏綜合征等；與穿刺針或導管置入相關的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷(包括背痛、脊膜穿破、硬脊膜穿破后頭痛、復視、耳鳴)，神經(jīng)損傷(包括神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、馬尾綜合征)、出血、錯位(包括麻醉無效或不足、硬脊膜下阻滯、意外血管內(nèi)注射)、導管折斷或遺留、蛛網(wǎng)膜炎、感染(包括腦脊膜炎、硬脊膜外膿腫)；與藥物毒性相關的并發(fā)癥，如全身性局麻醉藥毒性、一過性神經(jīng)學癥狀、馬尾綜合征[1]?；艏{氏綜合征和丑角綜合征表現(xiàn)為面部自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。成人丑角綜合征最早由Lance等在1988年報道，表現(xiàn)為突然發(fā)生的一側面部異常出汗和潮紅。多屬面部植物神經(jīng)功能障礙，與副交感神經(jīng)動眼神經(jīng)損傷和交感節(jié)前節(jié)后泌汗纖維缺陷有關，如脊髓空洞、星狀神經(jīng)節(jié)病變、頸動脈夾層、腦部腔隙性梗塞、縱膈神經(jīng)鞘瘤、多發(fā)性硬化癥及手術或外傷后損傷神經(jīng)等[2]。新生兒因其末梢循環(huán)和血管舒縮功能未發(fā)育健全，也常有此表現(xiàn)。成人霍納征表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、面部無汗三聯(lián)征，其醫(yī)源性病因主要有臂從神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、冠狀動脈搭橋手術及深靜脈置管等[3]。2015年11月的《Anesthesilolgy》報道了2例小兒胸段硬膜外硬痛后發(fā)生丑角綜合征的病例。現(xiàn)將我科1例硬膜外麻醉后出現(xiàn)丑角綜合征的病例報道如下。

1臨床資料

患者，女，44歲，身高165cm，體重65kg。因“子宮肌瘤”在連續(xù)硬膜外麻醉下行“子宮次全切除術”。術前訪視情況：神志清楚，精神可，貧血貌。訴偶有頭暈，無心慌不適感，勞累后有腰痛感，否認其他疾病及手術史。實驗室檢查示：HGB 86g/L，HCT 0.284L/L，MCV 68.4fL，MCH 20.7pg，RDW 19.0%，TBIC 23.2ummol/L，IBIL 17.6。入室后測BP 140/90mmHg，HR 80bpm，右側臥位，在T12～L1點穿刺順利，向下置管，硬膜外腔留管4cm，回吸無血無液，注入試驗量2%利多卡因5mL，15min后測平面達T8。繼以0.375%羅哌卡因+1%利多卡因10mL分次注入維持麻醉。處理子宮雙側韌帶時患者訴心前區(qū)不適感，以枸櫞酸芬太尼0.05mg靜脈注入以減輕牽拉反應。手術進行30min時，患者訴身熱，測BP 120/80mmHg，HR 80bpm，觀患者頭面部，發(fā)現(xiàn)以正中線為界，右側面部大汗淋漓，皮膚潮紅，左側面部有汗不紅。前胸右側大汗淋漓，汗珠大，左側汗珠細小。雙側瞳孔無異常。再次詢其既往史，訴既往怕冷，頸椎骨質增生，但無半邊面部潮紅和異常出汗癥狀。未行任何處理，生命體征平穩(wěn)，約30min后癥狀消失。再次硬膜外追加局麻藥未出現(xiàn)類似癥狀。術后訪視未訴不適。

2討論

頭頸部的交感神經(jīng)傳導通路包括三級神經(jīng)元，即中樞、節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元。位于下丘腦后部的中樞神經(jīng)元(瞳孔散大中樞)發(fā)出交感神經(jīng)纖維，經(jīng)腦橋和腦干的網(wǎng)狀結構、沿脊髓下行至位于C8～T3脊髓灰質側角的節(jié)前神元(睫狀體脊髓中樞)，由此發(fā)出節(jié)前纖維隨相應脊神經(jīng)前根出椎間孔后，經(jīng)白交通支進入椎旁的星狀神經(jīng)節(jié)(不換元)。也有人認為動眼神經(jīng)的節(jié)前纖維在第一胸椎脊髓根部發(fā)出，并且也包含從下頸椎到第一胸椎的星狀神經(jīng)節(jié)纖維。穿過星狀神經(jīng)節(jié)后的節(jié)前纖維在頸交感干內(nèi)上行至頸上神經(jīng)節(jié)換元。由節(jié)后神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維沿頸動靜脈表面走行，進入頭面部和頸部的靶器官如瞳孔開大肌、提上瞼肌的米勒氏肌、頭頸部汗腺及血管平滑肌等。支配臉頰和額部的泌汗纖維和血管舒縮纖維在頸總動脈分叉處分開，支配額前內(nèi)側和一側鼻子的泌汗纖維和血管舒縮纖維與眼交感神經(jīng)纖維，與頸內(nèi)動脈伴行，支配瞳孔開大肌。支配面部其他部分的神經(jīng)纖維在三叉神經(jīng)參與前與頸外動脈一起走行，分布到面部其他皮膚。上肢接受來自星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維。當病變靠近星狀神經(jīng)節(jié)時會影響到支配手臂、頸部和上肢及軀干上部的泌汗纖維和血管舒縮纖維；而當病變在星狀神經(jīng)節(jié)遠端時僅有面部受影響[4]?；艏{氏征多見于產(chǎn)科的椎管內(nèi)麻醉后。一項專門針對產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)短暫霍納氏征的情況進行的調(diào)查研究分析，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率達0.4%～2.5%。其發(fā)生原因包括硬膜外導管置入硬膜下腔后高平面交感神經(jīng)阻滯、高比重局麻醉藥應用及患者有頸動脈夾層等相關因素[3]。臨床上對丑角綜合征報道較少，可能因其與霍納綜合征無法完全區(qū)分有關。Nida等對5名報道為丑角綜合征的患者進行了一系列的測試，包括泌汗測試、藥理研究、電生理研究、心率變異性分析，最后進行腦部及頸胸椎MRI檢查。雖然最后發(fā)現(xiàn)患者均有不同部位的病變，如腦膜瘤、腔隙性梗塞、脊髓空洞、甲狀腺動脈異常走行等，但還是不能確認其病因，從交感神經(jīng)興奮性的改變到交感神經(jīng)節(jié)前纖維的損傷，頸上神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié)后纖維頸外動脈叢處未知的創(chuàng)傷，都是自主神經(jīng)功能異常的原因[2]。椎管內(nèi)麻醉與面部自主神經(jīng)功能紊亂的病理生理學機制尚不清楚，根據(jù)相關報道及解剖生理，認為與交感神經(jīng)阻滯后交感失敏化有關。本例患者為低位硬膜外麻醉，尾側置管，測麻醉平面T8以下，根據(jù)硬膜外阻滯特點，判斷交感阻滯平面有可能已達T2～T3，致去交感失敏化狀態(tài)。患者既往無類似癥狀，排除其器質性病變可能。經(jīng)密切監(jiān)測生命體征，再次椎管內(nèi)注射后，無類似癥狀的再次出現(xiàn)，但仍不能排除硬膜下腔阻滯可能。臨床上無論出現(xiàn)霍納氏征還是丑角綜合征，在嚴密監(jiān)測生命體征前提下，可繼續(xù)行椎管內(nèi)麻醉。但必要時須行頭顱和脊髓的影像學檢查，以排除隱匿性器質病變的可能。

[參考文獻]

[1]岳云，吳新民 譯.摩根臨床麻醉學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009：276～280.

[2]Nida T, Nilgun S T.Unnoticed dysautonomic syndrome of the face:Harlequin syndrome[J].Autonomic Neuroscience:Basic and Clinical， 2007，137:1～9.

[3]Ramez B，Riad Tome M D.Transient Horner Syndrome Following Epidural Anesthesia for Labor:Case Report and Review of the Literature[J].Cme Review Artile，2011，66:114～119.

[4]黃軼剛，張世明.Horner綜合征[J].中國臨床解剖學雜志， 2008，26 (6):696～699.

[編輯]方多

[收稿日期]2015-10-15

[作者簡介]唐霞(1974-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉工作，530694057@qq.com。

[中圖分類號]R614.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0034-02

[引著格式]唐霞，劉靖，尹泓.椎管內(nèi)麻醉與面部自主神經(jīng)功能紊亂[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(18)：34～35.