炎癥性腸病患者藥物依從性影響因素的研究進(jìn)展

?

炎癥性腸病患者藥物依從性影響因素的研究進(jìn)展

徐偉英，葉志弘，曹勤利

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

關(guān)鍵詞：炎癥性腸??； 藥物依從性；影響因素；研究進(jìn)展

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.010

炎癥性腸病(inflammatory bowel diseases,IBD)包括克羅恩病(Crohn's disease,CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC),是發(fā)生在胃腸道的慢性炎癥性疾病，患者多反復(fù)經(jīng)受腹瀉、腹痛、便血等癥狀困擾，或飲食受限，或多次手術(shù)經(jīng)歷，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期的藥物治療和醫(yī)療隨訪[1]。藥物治療旨在快速、有效地緩解癥狀，縮短疾病過(guò)程和提高生活質(zhì)量。藥物依從性是指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行服藥治療、與醫(yī)囑一致的合作行為。研究[2]表明，藥物依從性差會(huì)導(dǎo)致用藥的升級(jí)(包括用藥劑量增加、需要使用激素、免疫抑制劑和生物制劑等)、需要住院或手術(shù)治療。因此，堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療對(duì)IBD患者是非常必要的，也是成功控制疾病和預(yù)防住院和再入院的一個(gè)主要因素[3]。國(guó)外對(duì)IBD患者藥物依從性的研究較多，國(guó)內(nèi)由于患者數(shù)不多，研究相對(duì)較少?，F(xiàn)將IBD患者藥物依從性影響因素的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1IBD患者藥物依從性現(xiàn)狀

IBD作為一種腸道慢性炎癥性疾病需長(zhǎng)期藥物治療。治療IBD的藥物很多，有5-氨基水楊酸類制劑(5-ASA)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑。為了防止疾病的加重和復(fù)發(fā)，堅(jiān)持使用這些藥物是必不可少的。然而，有研究[4]報(bào)道IBD患者口服藥物治療不依從率可高達(dá)40%～72%。Bermejo等[5]研究顯示，40%～69% IBD患者存在不同程度的不遵醫(yī)囑行為。Horne等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在1 871例IBD患者中，49%患者存在有意不依從，28%存在無(wú)意不依從。Ediger等[7]研究顯示，IBD由于病程長(zhǎng)，易反復(fù)，藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)較困難的患者在疾病稍有好轉(zhuǎn)時(shí)即停止藥物治療。

2IBD藥物依從性評(píng)價(jià)工具

2.1直接測(cè)量法主要通過(guò)檢測(cè)藥物及其代謝產(chǎn)物的濃度來(lái)了解藥物攝入情況，如：硫唑嘌呤血藥濃度的檢測(cè)。

2.2間接測(cè)量法

2.2.1藥物依從性問(wèn)卷(Medicine Adherence Report Scales,MARS)該問(wèn)卷有4個(gè)問(wèn)題，即“你是否有忘記服藥的經(jīng)歷”“你是否有時(shí)不注意服藥”“當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾自行停藥”“當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾自行停藥”，問(wèn)卷的答案設(shè)置為“是”或“否”，對(duì)應(yīng)0和1分，得分越高提示依從性越好。

2.2.2Morisky藥物依從量表(The Morisky Medication Adherence Scale-8,MMAS-8)MMAS-8原用于評(píng)估高血壓患者的藥物依從性，Trindade等[8]將其修改后使得這個(gè)量表還可以用于IBD患者，內(nèi)容見(jiàn)表1，得分<6分，6～7分，8分定為依從性差、一般、好3個(gè)等級(jí)。這是最近唯一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的IBD量表。

表1　MMAS-8量表

2.2.3藥物持有率(The Medication Possession Ratid,MPR)[9]MPR是應(yīng)用最廣泛的一種評(píng)估依從性的工具，且被公認(rèn)是一種有效的、與臨床檢測(cè)的依從性(比如血藥濃度、藥物作用等)相關(guān)性好的方法。MPR=預(yù)期的處方期限/兩張?zhí)幏街g的間隔。當(dāng)MPR>80%時(shí)認(rèn)為依從性好，否則認(rèn)為依從性差。

3IBD患者藥物依從性的影響因素

3.1患者因素

3.1.1年齡研究表明[2]，年輕人藥物依從性比年長(zhǎng)的人差，這與其他一些慢性疾病，如糖尿病[10]等研究結(jié)果相一致。文獻(xiàn)報(bào)道[11]依從性差對(duì)較年輕的IBD患者是一個(gè)突出的問(wèn)題，尤其是那些從兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)到成人醫(yī)院接受治療的患者[12]。由于學(xué)習(xí)、工作、外出等原因，年輕的患者更頻繁地更換醫(yī)生，導(dǎo)致他們?nèi)狈σ粋€(gè)固定的醫(yī)生，進(jìn)而引起依從性差。另外年輕的IBD患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)自身疾病缺乏關(guān)注，這些因素造成了年輕患者相對(duì)較差的依從性。

3.1.2疾病知識(shí)缺乏目前國(guó)內(nèi)IBD發(fā)病率仍相對(duì)較低，患者文化水平低，醫(yī)護(hù)人員對(duì)IBD疾病的認(rèn)識(shí)不足，患者健康教育系統(tǒng)不成熟，這些因素導(dǎo)致患者疾病知識(shí)缺乏，尤其是對(duì)癥狀緩解后需要長(zhǎng)期治療的認(rèn)識(shí)不足，這嚴(yán)重導(dǎo)致了患者的依從性差。此外，Horne等[6]發(fā)現(xiàn),對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂會(huì)影響到患者的用藥。

3.1.3藥物信念患者對(duì)藥物長(zhǎng)期治療的信念是影響依從性的重要因素?！安糠忠缽男圆睢背Ｊ菬o(wú)意的，這些患者往往有服藥意愿，但由于種種原因而被中止，如忘記了、錢不夠等。而“完全依從性差”則是有意的，其總是根據(jù)自己的意愿停止用藥。研究[6]指出,對(duì)藥物治療必要性的信念和對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂都被證明影響IBD藥物依從性。

3.1.4心理因素Nahon等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在1 663例IBD患者中，分別有41%和11% IBD患者存在不同程度的焦慮和抑郁情況，而焦慮和抑郁都會(huì)降低患者的依從性。有研究[8]認(rèn)為患者的依從性與抑郁評(píng)分成反相關(guān)，抑郁得分越高，依從性越差，但焦慮得分與之無(wú)關(guān)。

3.2病情因素一般患有嚴(yán)重急性疾病的患者依從性普遍較高，而慢性疾病患者長(zhǎng)期服藥的依從性較低，特別是在初始治療6個(gè)月后服藥依從性會(huì)明顯降低。Kane[14]發(fā)現(xiàn)，患者的用藥依從性與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，疾病較重患者用藥依從性明顯高于病情較輕的患者，這可能與病情較重的患者癥狀更明顯，對(duì)治療及病情更加關(guān)注有關(guān)；病程較短患者依從性低于病程較長(zhǎng)患者，可能與病程較短患者對(duì)疾病的知識(shí)了解較少，對(duì)治療缺乏正確的認(rèn)知有關(guān)。

3.3治療因素

3.3.1治療方案用藥方案會(huì)影響患者的依從性。IBD主要的藥物治療包括：5-ASA用于輕中度IBD的一線維持治療，激素用于中重度的活動(dòng)性疾病，強(qiáng)有力的免疫抑制劑和生物制劑通常用于治療傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效的難治性疾病[15]?；颊咭缽男缘暮脡暮艽蟪潭壬先Q于疾病的藥物治療方案和治療效果。在IBD患者中，對(duì)5-ASA的依從性差是一個(gè)公認(rèn)而普遍存在的問(wèn)題[14]。Khan等[16]發(fā)現(xiàn)，對(duì)持續(xù)使用5-ASA依從性差的患者明顯比依從性好的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。另一項(xiàng)研究[17]則顯示，IBD在使用激素時(shí)依從性往往較好，這與激素使用時(shí)間較短，效果立竿見(jiàn)影相關(guān)。

3.3.2藥物因素研究發(fā)現(xiàn)[14,18]，藥物種類越多、每天服藥次數(shù)越多、療程越長(zhǎng)，患者依從性越差。研究[15]表明,3次/d、2次/d和1次/d這3種給藥方案中，1次/d的依從性最高，2次/d次之，3次/d的依從性最差。1次/d的給藥方案改善了患者的依從性，進(jìn)而增加了治療效果。

3.3.3藥物毒副作用Horne等[6]指出，藥物不良反應(yīng)是患者堅(jiān)持服藥的重要障礙。Loftus[19]發(fā)現(xiàn)，74%患者視藥物不良反應(yīng)少作為選擇治療方案的重要前提，Ediger等[7]研究報(bào)道13%患者存在擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而停藥或減量現(xiàn)象。5-ASA或免疫抑制劑，作為長(zhǎng)期維持治療，不良反應(yīng)較大，IBD患者往往擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)或過(guò)度用藥而影響其藥物依從性。

3.3.4患者參與治療方案制定最新的IBD診療指南中明確提到必須鼓勵(lì)患者積極參與治療決定?；颊邊⑴c討論與決策治療方案，使他們更好的了解疾病和治療的理由，可以幫助患者進(jìn)行疾病的自我管理，提高對(duì)治療方案的依從性，進(jìn)而優(yōu)化患者的生活能力，并與慢性疾病共存。

3.4社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

3.4.1醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于IBD患者而言，醫(yī)療費(fèi)用是其關(guān)注重點(diǎn),治療和控制IBD需要高昂的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者造成相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。較差的用藥依從性會(huì)導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)比例和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而這會(huì)產(chǎn)生更大的衛(wèi)生保健資源成本,特別是需要住院治療時(shí)[20]?；颊咚幬镆缽男圆睿膊】刂撇患?，又提高了患者門(mén)診、住院的醫(yī)療費(fèi)用，形成惡性循環(huán)。反之，較高的依從性，使患者的醫(yī)療成本較低，就診次數(shù)減少。

3.4.2社會(huì)支持系統(tǒng)有效的社會(huì)支持系統(tǒng)幫助患者獲得疾病知識(shí)、增強(qiáng)治療信心，對(duì)患者按醫(yī)囑服藥有督促作用。研究[21]表明，家長(zhǎng)在藥物使用中的監(jiān)督程度與患兒的依從性十分相關(guān)。

3.5衛(wèi)生系統(tǒng)因素

3.5.1衛(wèi)生服務(wù)能力國(guó)內(nèi)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)對(duì)IBD患者疾病管理的知識(shí)教育和技能培訓(xùn)存在不同的認(rèn)識(shí)差異，其中缺乏經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員是患者服藥依從性較低的原因之一[22]。

3.5.2醫(yī)藥政策根據(jù)ACORN數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于英國(guó)人口普查的數(shù)據(jù)證實(shí)，依從性差與生活在經(jīng)濟(jì)貧困區(qū)相關(guān)[12]。在英國(guó)，硫唑嘌呤片的維持治療是得到國(guó)家資助的，對(duì)于那些領(lǐng)取福利金的或無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)的患者，硫唑嘌呤片免征醫(yī)藥費(fèi)。而在美國(guó)，注射用英夫利西單抗藥物使用是進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保體系的。然而，由于我國(guó)的國(guó)情、醫(yī)保中心的限制，硫唑嘌呤片和注射用英夫利西單抗價(jià)格昂貴、需要自費(fèi)購(gòu)藥，這間接導(dǎo)致了部分經(jīng)濟(jì)困難的患者藥物依從性差。

3.5.3IBD醫(yī)療團(tuán)隊(duì)文獻(xiàn)[23]報(bào)道炎癥性腸病綜合護(hù)理單元(inflammatory bowel disease comprehensive care units，ICCUs)能夠?qū)BD患者不僅提供高質(zhì)量的護(hù)理，而且還提供多學(xué)科管理和連續(xù)的護(hù)理。最小的IBD團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括IBD護(hù)士、消化科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、普外科醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生和造口專家各1名。ICCUs不僅為門(mén)診和住院患者提供連續(xù)的護(hù)理，關(guān)注疾病并發(fā)癥和藥物不良事件的發(fā)生，而且為患者提供豐富的疾病自我管理的知識(shí)，提高了患者的自主性和藥物依從性。

3.5.4臨床護(hù)理專家護(hù)理專家的角色可以改善疾病管理、依從性和患者滿意度。臨床護(hù)理專家通過(guò)簡(jiǎn)單的措施,改善依從性,從而增加治療效果。對(duì)治療安全性的擔(dān)憂和患者的信念已經(jīng)被認(rèn)為是依從性差的影響因素[24]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均指出實(shí)施IBD疾病教育，是提高其藥物依從性的有效方式[25]。張楚君等[26]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)專職護(hù)士實(shí)施健康教育可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，消除其對(duì)治療的誤區(qū)，提高依從性。在英國(guó)有專門(mén)的IBD診所和IBD護(hù)士，研究[27]表明有IBD?？崎T(mén)診的醫(yī)院是IBD管理的最佳模型，這會(huì)使得IBD患者的依從性更好。IBD護(hù)士負(fù)責(zé)解釋治療的目的和建議、患者的出院隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物副作用，進(jìn)而促進(jìn)依從性。IBD護(hù)士和患者的密切關(guān)系促進(jìn)了決策過(guò)程，幫助患者選擇最合適、副作用最少的治療方案。研究指出，長(zhǎng)期的IBD護(hù)士角色的發(fā)展，其在解決和幫助患者依從性是至關(guān)重要[18]。Jasti等[28]研究也明確指出積極的出院隨訪是決定依從性的有效途徑。

4結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)IBD的研究進(jìn)展迅速，而其藥物依從性也已成為研究熱點(diǎn)。由于國(guó)內(nèi)對(duì)IBD疾病認(rèn)識(shí)較晚，缺乏相關(guān)方面研究，今后在臨床工作中開(kāi)展國(guó)內(nèi)藥物依從性現(xiàn)狀及干預(yù)措施等研究，最終實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的IBD疾病管理和更好的藥物療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] Bernklev T,Jahnsen J,Henriksen M,et al.Relationship between sick leave,unemployment,disability and health-related quality of life in patients with inflammatory bowel disease[J].Inflamm Bowel Dis,2006,12(5):402-412.

[2] Goodhand JR,Kamperids N,Sirwan B,et al.Fators associated with thiopurine non-adherence in patients with inflammatory bowel disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2013,38(9):1097-1108.

[3] Greveson K.Maintenance treatment of IBD:patient adherence and current practice[J].Gastrointestinal Nursing,2008,7-8(6):18-24.

[4] Robinson A.Improving adherence to medication in patients with IBD[J].Aliment Pharmacol Ther,2008(Suppl 1):9-14.

[5] Bermejo F,López-San Román A,Algaba A,et al.Factors that modify therapy adherence inflammatory bowel disease[J].J Crohns Colitis,2010,4(4):422-426.

[6] Horne R,Parham R,Driscoll R,et al.Patients attitudes to medicines and adherence to maintenance treatment in inflammantory bowel disease[J].Inflamm Bowel Dis,2009,15(6):837-844.

[7] Ediger JP,Walker JR,Graff L,et al.Predictors of medication adherence in inflammatory bowel disease[J].Am J Gastroenterol,2007,102(7):1417-1426.

[8] Trindade AJ,Ehrlich A,Kornbluth A,et al.Are your patients taking their medicine?Validation of a new adherence scale in patients with inflammatory bowel disease and comparison with physician perception of adherence[J].Inflamm Bowel Dis,2011,17(2):599-604.

[9] Peterson AM,Nau DP,Cramer JA,et al.A checklist for medication compliance and persistence studies using retrospective databases[J].Value Health,2007,10(1):3-12.

[10] Benchimol EI,Walters TD,Kaufman M,et al.Assessment of knowledge in adolescents with inflammatory bowel disease using a novel transition tool[J].Inflamm Bowel Dis,2011,17(5):1131-1137.

[11] Nahon S,Lahmek P,Saas C,et al.Socioeconomic and psychological factors associated with nonadherence to treatment in inflammatory bowel disease patients:results of the ISSEO survey[J].Inflamm Bowel Dis,2011,17(6):1270-1276.

[12] Kamperidis N,Goodhand JR,Chowdhury FA,et al.Factors associated with nonadherence to thiopurines in adolescent and adult patients with inflammatory bowel disease[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2012,54(5):685-689.

[13] Nahon S,Lahmek P,Durance C,et al.Risk factors of anxiety and depression in inflammatory bowel disease[J].Inflamm Bowel Dis,2012，18(11):2086-2091.

[14] Kane SV.Systematic review:adherence issues in the treatment of ulcerative colitis[J].Aliment Pharmacol Ther,2006,23(5):577-585.

[15] Travis SP,Stange EF,Lemann M,et al.European evidence-based consensus on the management of ulcerative colitis:current management[J].J Crohns Colitis,2008,2(1):24-62.

[16] Khan N,Abbas AM,Bazzano LA,et al.Longterm oral mesalazine adherence and the risk of disease flare in ulcerative colitis:nationwide 10-year retrospective cohort from the veterans affairs healthcare system[J].Aliment Pharmacol Ther,2012,36(8):755-764.

[17] Selinger CP,Eaden J,Jones DB,et al.Modifiable factors associated with nonadherence to maintenance medication for inflammatory bowel disease[J].Inflamm Bowel Dis,2013,19(10):2199-2206.

[18] Hall A,Porrett T,Cox C.Factors affecting medication compliance in inflammatory bowel disease[J].Gastrointestinal Nursing,2006,4(5):31-40.

[19] Loftus EV Jr. A practical perspective on ulcerative colitis: patients’needs from aminosalicylate therapies[J]. Inflamm Bowel Dis，2006,12(12):1107-1113.

[20] Kane S.Just a spoonful of sugar helps the medicine go down...If only it was that simple!Nonadherence in inflammatory bowel disease[J].Am J Gastroenterol,2007,102(7):1427-1428.

[21] Reed-Knight B,Lewis JD,Blount RL.Association of disease,adolescent,and family factors with medication adherence in pediatric inflammatory bowel disease[J].J Pediatr Psychol,2011,36(3):308-317.

[22] Akici A,Kala?a S,Uurlu U,et al.Antihypertensive drug utilization at health centres in a district of Istanbul[J].Pharm World Sci,2007,29(3):116-121.

[23] Calvet X,Panes J,Alfaro N,et al.Delphi consensus statement:Quality indicators for Inflammatory Bowel Disease[J].J Crohn’s Colitis,2014,8(3):240-251.

[24] Kane SV,Brixner D,Rubin DT,et al.The challenges of compliance and persistence:Focus on ulcerative colitis[J].J Manage Care Pharm,2008,14(1 Suppl A):S2-S12.

[25] 周君軍,王華芬,陳焰,等.多形式健康教育對(duì)門(mén)診克羅恩病患者治療依從性的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(1):84-86.

[26] 張楚君,唐亮,李丹.專職護(hù)士對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者實(shí)施健康教育的效果分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(12):72-73.

[27] Bokemeyer B,Teml A,Roggel C,et al.Adherence to thiopurine treatment in out-patients with Crohn’s disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2007,26(2):217-225.

[28] Jasti S,Siega-Riz AM,Cogswell ME,et al.Correction for errors in measuring adherence to prenatal multivitamin/mineral supplement use among low-income women[J].J Nutr,2006,136(2):479-483.

中圖分類號(hào)：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)03-0232-04

通信作者：葉志弘，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

收稿日期：2015-10-14

作者簡(jiǎn)介：徐偉英(1979-)，女，碩士，主管護(hù)師.

浙江省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目，編號(hào)：Y201432714

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院護(hù)理科研基金項(xiàng)目，編號(hào)：201304HL