楔狀缺損充填治療失敗的原因及預(yù)防進(jìn)展

李勁

(桂林市口腔醫(yī)院修復(fù)科，廣西 桂林 541001)

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楔狀缺損充填治療失敗的原因及預(yù)防進(jìn)展

李勁

(桂林市口腔醫(yī)院修復(fù)科，廣西 桂林 541001)

[摘要]楔狀缺損是一種常見的牙體硬組織缺損病損，臨床上主要通過充填的方法來修復(fù)缺損，但修復(fù)后遠(yuǎn)期成功率不算太高，究其原因是多方面的，對楔狀缺損充填失敗的原因及預(yù)防進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期待能更好地指導(dǎo)臨床工作。

[關(guān)鍵詞]楔狀缺損；充填；復(fù)合樹脂

楔狀缺損是一種在臨床上很常見的非齲性牙體硬組織疾病，其發(fā)病率較高。特別是在中老年患者中，發(fā)病率達(dá) 90%以上，且男性高于女性[1]。楔狀缺損早期癥狀不明顯，但進(jìn)一步發(fā)展會造成牙髓、根尖的病變。故其早期處理非常重要。楔狀缺損的治療主要為充填治療，但該部位沒有良好的固位形，缺損位于牙齦附近，粘接面很容易被污染，所以其充填修復(fù)失敗率較口腔內(nèi)其他部位的充填失敗率高。從以下幾個方面對楔狀缺損充填治療失敗的原因進(jìn)行分析并做一綜述。

1楔狀缺損的產(chǎn)生原因

1.1慢性機(jī)械磨損

楔狀缺損多由刷牙方式不當(dāng)和過度刷牙引起，橫向刷牙尤其是“拉鋸式”刷牙的機(jī)械磨損容易造成楔狀缺損的產(chǎn)生。有學(xué)者證明了牙刷毛的硬度、刷牙方法與楔狀缺損的發(fā)生有緊密的聯(lián)系[2]，更有人稱之為刷牙缺損[3],這也就是楔狀缺損好發(fā)于唇頰面的原因，而且牙弓突出的前磨牙部位發(fā)生率最高。

1.2酸蝕

有學(xué)者認(rèn)為楔狀缺損的發(fā)生與酸蝕有關(guān)[4]，外源性的酸如酸性食物和飲料，內(nèi)源性的酸如體內(nèi)胃腸道返流的胃酸均可引起楔狀缺損。

1.3牙合力

牙體在受到較大的牙合力時，由應(yīng)力集中導(dǎo)致的牙齒表面顯微結(jié)構(gòu)組織喪失，從而出現(xiàn)牙頸部的缺損，有大量文獻(xiàn)指出牙齒在受到側(cè)向牙合力時容易導(dǎo)致楔狀缺損的產(chǎn)生[5]。

1.4其他如肌壓力、硬組織疲勞

牙齒頸部的牙體硬組織在咀嚼應(yīng)力的作用下容易發(fā)生疲勞，加上在外部機(jī)械摩擦和酸蝕等化學(xué)因素長期協(xié)同作用下，出現(xiàn)牙頸部的缺損。

2楔狀缺損的治療誤區(qū)與預(yù)防

楔狀缺損的治療在臨床上常用直接充填的方法來進(jìn)行修復(fù)，充填的材料有玻璃離子、復(fù)合樹脂、流動樹脂等，不同的充填材料、不同的充填方式在修復(fù)效果都會有差異。

2.1備牙不理想，沒把缺損表面的礦化層去除，影響粘接

楔狀缺損充填修復(fù)主要是粘接固位，粘接面的處理對粘接效果有著很大的影響。楔狀缺損的缺損面由于長期暴露在口腔復(fù)雜的環(huán)境中，缺損處會形成反應(yīng)性變化，形成修復(fù)性牙本質(zhì)及硬化牙本質(zhì)[6]，而硬化牙本質(zhì)表面過度礦化，牙本質(zhì)小管被礦化物堵塞，與正常牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)有差異，在抗酸蝕抗脫礦能力上強(qiáng)于正常牙本質(zhì)，粘接時不易在小管內(nèi)形成樹脂突，從而影響粘接效果。有研究指出，硬化牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度較正常牙本質(zhì)低26%～30%[7]。如果不把缺損表面的硬化牙本質(zhì)去除，則會降低粘接效果，造成修復(fù)失敗率升高[8]。這說明在修復(fù)楔狀缺損時要打磨去除缺損面的硬化牙本質(zhì)，讓底層的正常牙本質(zhì)暴露，然后涂布粘接劑進(jìn)行粘接，才能保證粘接界面的完整，形成一個較好的封閉層，有效防止微滲漏的產(chǎn)生。

2.2材料選擇不合適

楔狀缺損的充填材料主要包括玻璃離子、流動樹脂及復(fù)合樹脂等，每種材料均有其優(yōu)缺點(diǎn)，玻璃離子類充填物對牙髓組織的刺激性小，充填后熱膨脹系數(shù)接近牙體組織，生物相容性好，能夠釋放氟離子抗齲，操作簡便[9]。基于上述優(yōu)點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為玻璃離子類充填材料可以替代復(fù)合樹脂來修復(fù)楔狀缺損[10]，但也有學(xué)者認(rèn)為玻璃離子提供的粘接力仍然小于復(fù)合樹脂粘接中機(jī)械鎖結(jié)固位所提供的粘接力[11]，而且其耐磨性不佳。加上在凝固過程中因?yàn)椴Ａщx子本身有親水性，吸水后體積出現(xiàn)膨脹，溶解性增大，導(dǎo)致其邊緣容易被侵蝕，密合性不好，出現(xiàn)微滲漏，造成修復(fù)失敗。光固化復(fù)合樹脂是一種高填料材料，具有粘接強(qiáng)度大、硬度高、性能穩(wěn)定、易于壓填成型等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用在楔狀缺損的修復(fù)中。不同品牌和型號的復(fù)合樹脂在聚合時體積會發(fā)生不同程度的收縮變形[12,13]，這種收縮可造成樹脂與洞壁之間的拉力，令交界面出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)致充填體-牙粘接面的封閉性受到破壞，進(jìn)而出現(xiàn)微滲漏和繼發(fā)齲[14]。傳統(tǒng)的流動樹脂濕潤性好，能與窩洞壁很好的貼合，減少樹脂中氣泡的形成，且彈性模量低，也是一種適合充填楔狀缺損的材料，但由于其內(nèi)部填料少，使得機(jī)械強(qiáng)度較低而且聚合收縮大，臨床上一般使用其配合光固化復(fù)合樹脂進(jìn)行充填修復(fù)楔狀缺損[15]。隨著材料技術(shù)的發(fā)展，近年出現(xiàn)了一些新型流動樹脂適合整層充填楔狀缺損，這種樹脂在增加透光度的同時還摻入一種光活性基團(tuán)，使其能在更大的層厚下整層固化。另外，這種樹脂中加入了一種能減緩聚合速度的聚氨酯二甲基丙烯酸酯，降低了樹脂的固化速度，減少樹脂的收縮應(yīng)力[16]。李智等[17]認(rèn)為這類流動樹脂能用于整層充填楔狀缺損。臨床上充填楔狀缺損時應(yīng)根據(jù)各種材料的特點(diǎn)作出正確的選擇，才能更好的發(fā)揮材料的優(yōu)勢，降低修復(fù)失敗率。

2.3隔濕處理不好，粘接面被污染

楔狀缺損好發(fā)部位為牙齒唇頰側(cè)釉牙骨質(zhì)交界處附近，已經(jīng)接近齦溝，這個特殊的位置，容易受到齦溝液污染，加上備牙操作時易損傷牙齦形成滲血并刺激齦溝液及唾液的分泌增加，使得粘接面被污染的幾率增大。唾液、齦溝液、血液的滲出均會影響充填材料的粘接效果[18]。在這些影響因素中，以血液滲出對粘接面的影響最大。Eiriksson等[19]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，酸蝕后的牙本質(zhì)界面若受到血液污染將會對粘接系統(tǒng)造成較大的影響，令粘接強(qiáng)度降低。這提示臨床上在充填楔狀缺損時要注意隔濕處理，有條件時盡量在使用橡皮障后再進(jìn)行充填，或者使用排齦線及排齦膏進(jìn)行排齦，機(jī)械性或化學(xué)性分離游離牙齦與牙體組織，不但減少齦溝液對粘接面的污染，還能降低備牙操作時對牙齦的損傷幾率[20]。對于一些位于齦下較深的楔狀缺損，在排齦效果不理想時，還可以結(jié)合高頻電刀進(jìn)行牙齦的修整以充分暴露粘接面，獲得更好的操作空間，大大提高充填修復(fù)的成功率[21]。

2.4酸蝕方式的選擇

根據(jù)粘接材料對牙本質(zhì)玷污層的不同作用機(jī)理，粘接系統(tǒng)又分自酸蝕和全酸蝕兩大類，全酸蝕粘接系統(tǒng)是使用磷酸同時酸蝕牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)，完全去除牙本質(zhì)的玷污層，同時在牙本質(zhì)表面形成脫礦層，再涂布底膠，改善牙本質(zhì)表面的濕潤性，使粘接劑滲入脫礦的牙本質(zhì)小管中形成樹脂突起提供有效的固位力。自酸蝕粘接系統(tǒng)將酸蝕劑和底膠混合在一起，溶解玷污層內(nèi)的礦物質(zhì)但保留了牙本質(zhì)的玷污層，利用玷污層和樹脂單體形成混合層并與底膠結(jié)固，成為樹脂突的一部分，實(shí)現(xiàn)樹脂和牙本質(zhì)的粘接。這兩種粘接系統(tǒng)各有優(yōu)缺點(diǎn)，對于牙釉質(zhì)粘接來說，全酸蝕系統(tǒng)是最有效的[22]，但全酸蝕系統(tǒng)對于牙本質(zhì)來說則要求有一定的濕潤，在牙本質(zhì)保持濕潤的狀態(tài)下，膠原纖維才能充分伸展，粘結(jié)劑能夠滲入膠原纖維之間的空隙，從而形成一定厚度的混合層，增加粘結(jié)強(qiáng)度[23]。牙本質(zhì)過濕會降低粘接劑濃度，過干則會使得膠原纖維塌陷影響粘接劑的滲入，降低粘結(jié)效果。而且全酸蝕系統(tǒng)在酸蝕時要求嚴(yán)格控制好時間，時間過短達(dá)不到酸蝕目的，時間過長又會使混合層底部未封閉的膠原纖維有更多的暴露而改變了粘接界面，不但會降低粘接強(qiáng)度，還容易引起牙本質(zhì)過敏現(xiàn)象。自酸蝕系統(tǒng)因?yàn)椴恍枰獑为?dú)進(jìn)行酸蝕操作，降低了術(shù)后敏感的幾率，簡化了臨床操作流程，而且隨著材料的發(fā)展，自酸蝕系統(tǒng)在牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度上已經(jīng)和全酸蝕系統(tǒng)差別不大[24]。不過為了保證牙釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度，有學(xué)者推薦先對釉質(zhì)進(jìn)行預(yù)酸蝕[25]，然后再使用自酸蝕系統(tǒng)的粘接劑，這樣可以提高臨床粘接效果。

2.5樹脂聚合收縮

臨床上使用的復(fù)合樹脂在固化時一般會伴有不同程度體積收縮[13]。這種聚合收縮會致使樹脂和牙體之間出現(xiàn)裂隙，產(chǎn)生微滲漏，引起邊緣著色、牙齒過敏甚至繼發(fā)齲壞，嚴(yán)重者導(dǎo)致修復(fù)失敗。樹脂聚合收縮主要與樹脂的填料含量，c因素及光固化方式有關(guān)。其中樹脂中的填料含量越高，聚合收縮就越小。而C因素是指充填窩洞的樹脂表面粘結(jié)面積與非粘結(jié)面積的比值, C因素越高, 復(fù)合樹脂的聚合收縮越大。為了降低C因素，臨床上通常使用分層固化的方式來進(jìn)行充填以減少樹脂粘接面積。此外，光固化時光照的模式也被認(rèn)為對樹脂聚合收縮有影響。有學(xué)者認(rèn)為，用兩步法進(jìn)行光固化，先弱光引導(dǎo)，再強(qiáng)光固化能減少樹脂的收縮應(yīng)力[26],但韓冰等[27]認(rèn)為光照模式對樹脂的聚合收縮影響不大，僅對固化后樹脂表面硬度有影響。

2.6咬合的調(diào)整

眾多的研究發(fā)現(xiàn)牙合力因素是導(dǎo)致楔狀缺損產(chǎn)生的原因之一[28]。天然牙在過大牙合力的作用下會在牙頸部出現(xiàn)張應(yīng)力的集中，使得釉牙骨質(zhì)界附近的牙釉質(zhì)出現(xiàn)表面伸展,造成了牙釉質(zhì)的變形, 最終致使牙齒頸部出現(xiàn)缺損[29]。由此可見楔狀缺損充填修復(fù)后對咬合進(jìn)行調(diào)整是必須要考慮的問題。對于楔狀缺損修復(fù)若只是單純采取充填的方法而不對咬合進(jìn)行調(diào)整，致病因素將會繼續(xù)影響修復(fù)體，使充填的遠(yuǎn)期成功率降低。呂冬實(shí)[30]的研究表明楔狀缺損充填修復(fù)后若有咬牙合干擾，其充填脫落率明顯高于沒有咬牙合干擾的牙齒。這提醒臨床上對于楔狀缺損患牙的充填，修復(fù)后應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整咬合，減少側(cè)向合力，避免出現(xiàn)牙合創(chuàng)傷，才能提高遠(yuǎn)期修復(fù)成功率。

綜上所述，楔狀缺損充填修復(fù)后失敗的原因是有多方面的，醫(yī)生在臨床中要綜合考慮后對患牙選擇合適的材料并進(jìn)行合理的操作，這樣才能最大限度的提高楔狀缺損充填修復(fù)的遠(yuǎn)期成功率。

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[編輯]方多

[收稿日期]2016-05-06

[基金項(xiàng)目]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2015039)，

[作者簡介]李勁(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事口腔科臨床工作，123024334@qq.com。

[中圖分類號]R782.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0089-04

[引著格式]李勁. 楔狀缺損充填治療失敗的原因及預(yù)防進(jìn)展[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版),2016,13(24):89～92.