點陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸、還原型谷胱甘肽以及維生素C治療黃褐斑短期療效觀察

朱江婷 葉俊儒 唐蓉芳 閆丕琢

[摘要]目的：觀察點陣Er：YAG 2940nm激光聯(lián)合美白針（氨甲環(huán)酸注射液、還原型谷胱甘肽、維生素C靜滴）治療黃褐斑的短期療效及安全性。方法：將皮膚科門診41例女性黃褐斑患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組：19例，采用點陣激光治療，每4周1次，共12周，同時聯(lián)合氨甲環(huán)酸注射液19、還原型谷胱甘肽1.2g、維生素C4g靜滴，每日1次，連續(xù)7d，間隔3周再行上述治療，共12周；對照組：22例，予點陣激光治療，每4周1次，共12周。結(jié)果：治療組總有效率94.7%，對照組總有效率6 3.6%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組中1例患者感覺月經(jīng)量減少，對照組1例發(fā)生色素沉著。治療結(jié)束后隨訪3個月，治療組色斑復(fù)發(fā)率為5.2%，對照組為13.6%（P>0.05）。結(jié)論：點陣激光聯(lián)合美白針治療黃褐斑短期效果明顯，安全性高，為后續(xù)進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)、雙盲、對照試驗提供了數(shù)據(jù)支持。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；點陣激光；氨甲環(huán)酸；還原型谷胱甘肽；維生素C

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）02-0044-03

黃褐斑是一種慢性獲得性色素增加性皮膚病，主要病理改變?yōu)檎嫫せ虮砥ぶ泻谒卦黾印Ｆ渑R床表現(xiàn)為對稱性的淺棕色至深褐色斑片，界限清楚而不規(guī)則，主要分為而部中央型、而頰型、下頜型，多發(fā)于中青年女性，多數(shù)患者無任何自覺癥狀，少數(shù)略感不適。關(guān)于黃褐斑的治療手段多種多樣，但很難達(dá)到良好效果，目前采用較多的治療方法是激光和藥物，常用的激光有Q開關(guān)1064nm、強(qiáng)脈沖光、剝脫性點陣激光、非剝脫性點陣激光等。然而，單純使用激光治療黃褐斑，由于操作方法、治療參數(shù)選擇不當(dāng)、未避光以及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)雀鞣N因素，容易產(chǎn)生局部色素沉著，以至于加重色斑，較難達(dá)到良好療效。并且對于色斑加重的患者，不宜再單純使用激光進(jìn)行治療。以往的報道有藥物治療，如：氨甲環(huán)酸、還原型谷胱甘肽對黃褐斑有效，而單純使用藥物治療黃褐斑治療時間較長，患者依從性差。本研究采用點陣激光聯(lián)合美白針（氨甲環(huán)酸注射液、還原型谷胱甘肽、維生素C靜滴）治療黃褐斑患者，以期觀察其短期療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月2015年1月就診于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科的黃褐斑患者41例，年齡29-50歲，病程3月-12年。將患者隨機(jī)分成兩組，治療組：19例，平均（37.9±3.9）歲，病程（4.7±2.6）年；對照組：22例，平均（40.6±5.8）歲，病程（5.1±3.O）年。兩組患者的年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)色斑而積及顏色深淺，由兩名皮膚科醫(yī)師判斷病情嚴(yán)重程度等級，兩組間病情嚴(yán)重程度差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合2010年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制訂的《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》：①皮損表現(xiàn)為而部淡褐色至深褐色斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；②女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；③病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕；④排除炎癥后色素沉著、顴部褐青色痣、Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚等皮膚病。（2）患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女；②近3個月內(nèi)曾系統(tǒng)應(yīng)用治療黃褐斑的藥物或其他方法治療者；③對激光及治療藥物過敏者；④室外工作者、光敏感者、瘢痕體質(zhì)者、長期服用避孕藥者、伴系統(tǒng)性疾病或精神病者、年齡小于18歲和大于50歲者、而部合并其他皮膚病者、對治療效果要求過高及不能堅持配合治療者。

1.2 藥物和儀器

飛頓II號激光光子工作站（以色列飛頓激光有限公司），氨甲環(huán)酸注射液、注射用還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭，重慶藥友制藥有限公司，H19991067）、維生素C注射液。

1.3 治療方法

所有患者均進(jìn)行點陣激光治療，治療前詳細(xì)詢問病史，與患者充分溝通，簽署知情同意書，建立治療檔案并拍照存檔。根據(jù)患者的皮膚類型、色斑顏色深淺、而積、皮膚膚質(zhì)、敏感程度調(diào)整適當(dāng)?shù)闹委焻?shù)。選用飛頓II號激光光子工作站（以色列飛頓激光有限公司）中的點陣Er：YAG激光治療手具，波長2940nm，脈寬Ims，光斑9mm×9mm，能量600-800mJ/C㎡，從低能量開始，根據(jù)皮膚治療的即刻反應(yīng)，調(diào)整能量密度。治療時醫(yī)師手握治療手具，前端緊貼并垂直對準(zhǔn)皮膚，均勻發(fā)射激光輻射打擊皮損，采用滑動手法1-2遍，光斑重疊5%-10%。治療終點為局部皮膚變白，每4周1次，共12周。治療組患者在治療同一時期給予氨甲環(huán)酸1.Og、還原性谷胱甘肽1.2g、維生素C49靜脈滴注，每日1次，連續(xù)7d，間隔3周再行上述治療，共12周。每次靜脈滴注治療避開月經(jīng)期。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

基本治愈：肉眼視色斑而積消退>90%，顏色基本消失；顯效：肉眼視色斑而積消退60%-90%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑而積消退30%-60%，顏色變淡；無效：肉眼視色斑而積消退<30%，顏色變化不明顯；總有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

治療12周后，治療組19例，基本治愈10例，顯效8例，好轉(zhuǎn)1例，無效O例，總有效率94.7%；對照組22例，基本治愈6例，顯效8例，好轉(zhuǎn)7例，無效1例，總有效率63.6%。治療組與對照組療效經(jīng)卡方檢驗，X?=5.60，P=O.018，差別有統(tǒng)計學(xué)意義，提示治療組療效優(yōu)于對照組。典型病例治療前后照片見圖1。

2.2 不良反應(yīng)及隨訪

兩組激光治療后，術(shù)區(qū)均出現(xiàn)紅斑、腫脹，患者有灼熱感及輕度刺痛感。術(shù)后均予冰敷0.5-1h，然后予激光術(shù)后而膜等處理，灼熱感、刺痛感、紅斑及腫脹逐漸消失。對月經(jīng)量及行經(jīng)天數(shù)進(jìn)行觀察，治療組1例患者感覺月經(jīng)量減少，停止治療后，患者月經(jīng)量恢復(fù)正常。所有患者每月復(fù)查凝血功能均正常，未出現(xiàn)色素沉著、感染、瘢痕等不良反應(yīng)，對照組1例患者出現(xiàn)色素沉著，未見其他不良反應(yīng)。停止治療后隨訪3個月，治療組1例（5.2%）、對照組3例（13.6%）患者色斑復(fù)發(fā)。

3 討論

黃褐斑的治療在色素增加性疾病中是一個難題，其治療方法多樣，包括各種化學(xué)及物理方法。點陣激光治療工作原理是其產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于皮膚，皮膚組織水吸收激光能量后，形成多個柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，稱為微治療區(qū)或微熱損傷區(qū)，繼而引起一連串的皮膚生化反應(yīng)，使黑素被破壞，從而達(dá)到治療目的。然而，單純使用激光治療黃褐斑，容易產(chǎn)生局部炎癥性的色素沉著，以至于加重色斑。鑒于以上因素，有學(xué)者提出，單純使用藥物治療黃褐斑，目前使用最為廣泛以及被眾多學(xué)者認(rèn)可的是氨甲環(huán)酸，其治療機(jī)制可能與酪氨酸酶有關(guān)，氨甲環(huán)酸有抑制酪氨酸酶活性的作用，通過抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而干擾黑素細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞間的聯(lián)系，減少黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑色素。在黃褐斑的治療中，已有研究表明口服及局部外用氨甲環(huán)酸均有效，Bahareh Ebrahimi等外用3%氨甲環(huán)酸溶液12周后有效率78.20k，但由于藥物經(jīng)皮吸收有限，外用起效時間慢，二條貞子最早報道口服氨甲環(huán)酸（1.5g，每日1次）治療黃褐斑4周-5個月有效率達(dá)91.7%，但目前對于口服氨甲環(huán)酸的劑量以及治療時間仍然存在爭議，吳朔凡教授提出長時間（平均服藥時間9.6個月）低劑量（0.25g每日兩次）口服氨甲環(huán)酸是一種安全、有效的方法，2014年，Y.Li等發(fā)現(xiàn)使用較大劑量（19，3次/日）短時間治療（16周），4周85%有效，8-12周97%有效，16周100%有效?？诜奔篆h(huán)酸依然取得了良好的安全性及有效性，JI.Na等在對黃褐斑患者的研究中予250mg口服，每日3次，共8周，有效率95.5%。目前對于氨甲環(huán)酸的使用不僅限于口服，2014年，陳恒如等使用氨甲環(huán)酸注射液（0.259）+維生素C+還原性谷胱甘肽治療黃褐斑，每周2次，共8周，在治療期取得良好療效。氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶止血藥，通過阻斷溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用，但不會增加凝血酶原的活性，對各種凝血參數(shù)無影響，也未發(fā)現(xiàn)有增加血栓形成的可能。作為止血劑，氨甲環(huán)酸每天常用口服劑量為3g，本治療組采用靜脈滴注治療劑量為1g，故安全性較高，并且患者無需長期口服藥物。同時還原型谷胱甘肽是具有多種重要生物學(xué)功能的活性三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸經(jīng)肽鍵縮合而成。其中的活巰基與自由基有較強(qiáng)的親和力，能清除生物體內(nèi)的超氧離子及自由基從而起到抗氧化作用。再者，它能夠通過與酪氨酸酶中的銅離子結(jié)合導(dǎo)致酪氨酸酶活性喪失從而減少黑色素形成。陸海山等使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療黃褐斑，取得了良好療效。

本研究證實，采用點陣激光配合使用美白針（氨甲環(huán)酸、還原性谷胱甘肽以及維生素C）能有效減少黃褐斑色素沉著，12周總有效率為94.7%，單純采用點陣激光總有效率僅為63.6%，短期使用安全、療程較口服藥物短，且副作用發(fā)生率低，提示點陣激光配合美白針是一種有效治療黃褐斑的方法。不足之處為本研究為小樣本臨床觀察性研究，并且隨訪時間較短，使用點陣激光配合美白針治療黃褐斑的方法是否具有長期療效還需后續(xù)進(jìn)一步研究證實。然而，本文為后續(xù)的大樣本隨機(jī)雙盲對照研究提供了數(shù)據(jù)支持。