床旁肺超聲快速鑒別診斷老年人心源性呼吸困難的價值

張智慧，闞艷敏，馬 琳，劉 洋，孫 萌

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000）

床旁肺超聲快速鑒別診斷老年人心源性呼吸困難的價值

張智慧，闞艷敏，馬 琳，劉 洋，孫 萌

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000）

目的：通過對老年急性呼吸困難患者肺臟B線出現(xiàn)情況的觀察，探討床旁肺超聲在快速鑒別診斷老年人心源性呼吸困難方面的價值。方法：選取因急性呼吸困難入院的老年患者84例，于入院后治療前行床旁肺超聲檢查（測量B線總數(shù)）、心臟超聲檢查（測量LVEF、E/E’），根據(jù)臨床診斷分為急性左心衰呼吸困難組（Ⅰ組）和肺源性呼吸困難組（Ⅱ組）。分析兩組之間B線總數(shù)、LVEF、E/E’及NT-proBNP有無差異，并分析B線總數(shù)與NT-proBNP，LVEF，E/E’是否相關(guān)。繪制ROC曲線，確定曲線下面積（AUC），判斷NT-proBNP及B線的診斷價值，并判定B線診斷心源性呼吸困難的最佳閾值。結(jié)果：Ⅰ組患者B線總數(shù)、E/E’值、NT-proBNP值均高于Ⅱ組，EF值低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B線總數(shù)與NT-proBNP值（r=0.850，P＜0.05）、E/E’（r=0.639，P＜0.05）及LVEF（r=-0.760，P＜0.05）均有相關(guān)性。NT-proBNP及B線的AUC及95%CI分別為0.968（0.937～0.998）、0.933（0.884～0.981），以B線總數(shù)>8條診斷心源性呼吸困難的敏感性為81%，特異性為88%。結(jié)論：B線可以輔助臨床鑒別診斷老年人急性左心衰，其對老年人心源性與肺源性呼吸困難的鑒別有較高的敏感性和特異性。

呼吸困難；心力衰竭，充血性；老年人；超聲檢查，多普勒，彩色

急性左心衰是臨床常見的急危重癥，其預(yù)后差、住院病死率高，已成為老年患者住院的主要原因[1]。很多老年患者記憶力減退、感覺遲鈍，無法清晰陳述病史，嚴(yán)重影響臨床診斷。因此，尋找一種快速、簡便又準(zhǔn)確的方法來診斷老年人急性左心衰十分重要。呼吸困難是急性左心衰的一個重要表現(xiàn)，但并不是急性左心衰所特有的表現(xiàn)。心源性呼吸困難的本質(zhì)是心臟功能受損導(dǎo)致的肺淤血、肺水腫，肺超聲可以通過肺水腫所產(chǎn)生的B線（彗星尾征）來鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難。本研究旨在探討床旁肺超聲在快速鑒別診斷老年患者心源性呼吸困難方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年10月—2015年7月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院因急性呼吸困難入院的老年患者84例，男40例，女44例，年齡60～87歲，平均（70.17±7.12）歲。所有患者均排除腎功能不全、胸部敷料、其他原因引起的呼吸困難（包括胸腔積液、肺炎、氣胸、肺栓塞、中毒等）等情況，由超聲醫(yī)師于入院后治療前行床旁肺超聲檢查。所有患者均由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病史、NT-proBNP值、胸片、心臟超聲等明確診斷。

依臨床診斷結(jié)果將上述患者分為急性左心衰呼吸困難組（Ⅰ組）及肺源性呼吸困難組（Ⅱ組）。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Zonare彩色多普勒超聲診斷儀，P4-1C探頭，探頭頻率1～4 MHz?；颊咂脚P、半臥或側(cè)臥位，肺超聲測量兩側(cè)胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線及腋后線（共10條線）：左側(cè)胸廓取第2～4肋間的胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、第6～8肋間的腋后線，右側(cè)胸廓取第2～5肋間的胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、第6～8肋間的腋后線，共計34個點，計數(shù)上述34個點的B線總數(shù)。

心臟超聲檢查：測量二尖瓣口舒張早期血流速度（E）及二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度（E’），并計算二者之比（E/E’），應(yīng)用Simpson法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。以上數(shù)據(jù)均重復(fù)測量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）或中位數(shù) （四分位數(shù)間距）[M（P25～P75）]表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本 t檢驗，兩樣本中位數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以各類別樣本數(shù)表示，兩樣本率之間比較采用χ2檢驗。B線總數(shù)與NT-proBNP，LVEF，E/E’的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定曲線下面積（AUC）并判定最佳閾值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

84例患者中，心源性呼吸困難41例，肺源性呼吸困難43例。其中Ⅰ組的病因包括冠心病、風(fēng)濕性心臟病、急性心肌梗死等；Ⅱ組的病因包括慢性阻塞性肺疾病 （Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重、支氣管哮喘急性發(fā)作等。Ⅰ、Ⅱ兩組患者的一般資料（年齡、性別、身高、體質(zhì)量等）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 Ⅰ組與Ⅱ組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床及超聲參數(shù)的比較

Ⅰ、Ⅱ兩組患者的臨床及超聲參數(shù)見表2。Ⅰ組患者B線總數(shù)、E/E’值及NT-proBNP值均高于Ⅱ組，而EF值低于Ⅱ組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。Ⅰ組肺超聲檢出的B線圖像見圖1。

表2 Ⅰ組與Ⅱ組臨床及超聲參數(shù)的比較

圖1 肺超聲聲像圖示B線（箭頭示）。Figure 1.The B-line of lung ultrasound(arrow).

2.3 兩組患者肺超聲結(jié)果與臨床參數(shù)的相關(guān)分析

對Ⅰ、Ⅱ兩組數(shù)據(jù)的Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示：B線總數(shù)與NT-proBNP值、LVEF、E/E’均有顯著的相關(guān)性（P＜0.05），其中B線總數(shù)與NT-proBNP值、E/E’呈正相關(guān)（r分別=0.850，0.639，P＜0.05），與LVEF（r=-0.768，P＜0.05）呈負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 兩組肺超聲結(jié)果與臨床參數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)分析

2.4 ROC曲線

依據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南2014[1]將患者分為心源性呼吸困難組（Ⅰ組）及肺源性呼吸困難組（Ⅱ組），將Ⅰ組的B線總數(shù)與NT-proBNP值作為陽性組，Ⅱ組的B線總數(shù)與NT-proBNP值作為陰性組繪制ROC曲線（圖2）。ROC曲線的分析見表4。其中根據(jù)約登指數(shù)（Youden’s index）所確定的診斷臨界值為>8條，當(dāng)特異性達(dá)到100%時的診斷臨界值為>14條。

圖2 B線總數(shù)及NT-proBNP值診斷老年人心源性呼吸困難的ROC曲線。Figure 2. The ROC curve of the B-line and NT-proBNP diagnosing acute cardiac dyspnea in the elderly.

表4 B線總數(shù)及NT-proBNP值診斷老年人心源性呼吸困難的ROC曲線分析

3 討論

由于心臟病發(fā)病率的上升、人口老齡化及不良生活方式的存在，我國心力衰竭的發(fā)病率每年都在增長。尤其是老年人這一特殊群體，由于其自身特點（如記憶力減退、感覺遲鈍，無法清晰陳述病史等）導(dǎo)致臨床診斷更為困難。肺超聲的出現(xiàn)為臨床醫(yī)師診斷急性左心衰提供了又一個有力工具。Gargani[2]的研究得出肺超聲所檢出的B線可以用于鑒別診斷心源性呼吸困難，并且有研究[3]表明肺超聲在鑒別診斷心源性與非心源性呼吸困難方面有較高的準(zhǔn)確性和良好的可重復(fù)性。

B線實際上是超聲在氣體與水的交界處產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響所導(dǎo)致的一種混響偽像，即超聲在臟層胸膜與淺表肺泡之間的不斷反射所形成，表現(xiàn)為自胸膜發(fā)出垂直于胸膜并無限延伸至屏幕邊緣的縱向激光樣征象，如圖1所示。當(dāng)肺臟出現(xiàn)淤血、水腫時會導(dǎo)致B線的產(chǎn)生。而心源性呼吸困難時，心功能受損導(dǎo)致的肺循環(huán)壓力升高造成了肺淤血、水腫。因而通過肺超聲所探查到的B線可以用來鑒別心源性與非心源性呼吸困難。本研究中Ⅰ組患者的B線總數(shù)明顯多于Ⅱ組，兩組患者的B線總數(shù)有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，與劉小禾等[4]的研究結(jié)果一致，說明B線可以用于鑒別診斷心源性呼吸困難。

NT-proBNP已成為臨床醫(yī)師診斷及鑒別診斷心力衰竭的一項重要血生化指標(biāo)[5]，它在診斷老年心力衰竭患者方面具有較高的價值[6]。心室壁張力的增加導(dǎo)致心室肌細(xì)胞分泌利鈉肽[7]，NT-proBNP的升高及B線的產(chǎn)生均源自于急性左心衰時左室舒張壓升高這一血流動力學(xué)因素。因此B線總數(shù)與NT-proBNP值有顯著相關(guān)性，本研究中B線總數(shù)與NT-proBNP值呈顯著正相關(guān)，從而證明B線在診斷急性左心衰、鑒別心源性呼吸困難方面有一定的價值。在ROC曲線中B線總數(shù)與NT-proBNP的曲線下面積均＞0.9，說明二者均具有較高的診斷價值，以B線總數(shù)>8條診斷心源性呼吸困難的敏感性為81%，特異性為88%，此結(jié)果與Gargani等[8]的研究結(jié)果一致。

急性左心衰患者心臟收縮、舒張功能均低于正常人，老年患者更是如此。心臟超聲可應(yīng)用LVEF評估左室收縮功能，應(yīng)用E/E’評估左室舒張功能。LVEF與左室收縮功能成正比，而E/E’與左室舒張功能成反比[9]。本研究中B線總數(shù)與LVEF有顯著負(fù)相關(guān)，與E/E’有顯著正相關(guān)，進(jìn)一步證明B線在診斷急性左心衰、鑒別心源性呼吸困難方面有一定的價值。

綜上所述，肺超聲所觀測到的B線總數(shù)在鑒別診斷老年急性呼吸困難方面有顯著的作用，有助于早期發(fā)現(xiàn)心源性呼吸困難，從而協(xié)助臨床醫(yī)生早期診斷老年急性左心衰。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南 2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

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[5]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（3）：195-208.

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The value of bedside lung ultrasound in rapid differential diagnosis of the elderly cardiac dyspnea

ZHANG Zhi-hui,KAN Yan-min,MA Lin,LIU Yang,SUN Meng
(Department of Ultrasound,the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology, Tangshan Hebei 063000,China)

Objective:To observe the emergence of cases with B-line in elderly patients with acute dyspnea,explore the value of the bedside lung ultrasound in the rapid differential diagnosis of senile acute cardiac dyspnea.Methods:Eighty-four elderly patients hospitalized with acute dyspnea,who underwent lung ultrasound(measure B-lines)and echocardiography(measure LVEF and E/E’)before pharmacotherapy were enrolled.The patients were divided into acute left ventricular failure dyspnea group(groupⅠ)and pulmonary dyspnea group(groupⅡ)according to the clinical diagnosis.The difference of B-lines,LVEF and E/E’between the two groups was analyzed,and the relevance of B-lines and NT-proBNP,LVEF,E/E’was also analyzed.Draw ROC curve,determine the area under the curve(AUC)and determine the diagnostic value of NT-proBNP,B-line.Determine the optimal threshold of the B-line diagnosing acute cardiac dyspnea.Results:B-lines,E/E’and NT-proBNP of groupⅠ are higher than groupⅡ,and EF is lower than groupⅡ.The difference is statistically significant(P＜0.05).The B-line with NT-proBNP(r=0.850,P＜0.05),E/E’(r=0.639,P＜0.05)and LVEF(r=-0.760,P＜0.05)are significantly correlated.NT-proBNP and B-line of AUC and 95%CI are 0.933(0.884～0.981),0.968(0.937～0.998).When the B-lines is more than 8,diagnostic sensitivity of acute cardiac dyspnea achieves 81%,the specificity achieves 88%.Conclusion:The B-line may assist in clinically diagnosing elderly patients with acute left ventricular failure.The B-lines has high sensitivity and specificity in differentiated diagnosing elderly patients with acute left heart failure and pulmonary dyspnea.

Dyspnea;Heart failure,congestive;Aged;Ultrasonography,Doppler,color

R541.6；R445.1

A

1008-1062（2016）06-0397-03

2015-10-28

張智慧（1990-），女，河北衡水人，在讀碩士研究生。E-mail：1042468516@qq.com

闞艷敏，華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，063000。E-mail：wuxiny_2009@163.com