孔令詡調(diào)和肝胃法臨床應(yīng)用

李娟　姜秀新　徐世杰

摘要：孔令詡先生臨證所見患者“涉肝者多”，選取先生3則病案，從辨治用藥方面闡釋先生調(diào)和肝胃法的應(yīng)用。病案涉及肝胃不和所致胃痛、失眠、胸痛、乳腺增生，辨證均屬肝熱胃滯為主，但癥狀不盡相同，于是先生清肝和胃，并“隨證治之”，或安神，或?qū)捫兀蛲ńj(luò)，靈活化裁，自有療效.

關(guān)鍵詞：孔令詡：調(diào)和肝胃：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R256 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5707（2016）01-0062-03

孔令詡先生（1939-2015年），中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難雜癥和腫瘤術(shù)后調(diào)理，如肝硬化、肝癌、潰瘍性結(jié)腸炎、癲癇、偏頭痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心悸、腦梗后遺癥等疾病及腫瘤術(shù)后調(diào)理。先生治病雜，涉及病種多，但堅(jiān)持用中醫(yī)的思維治療疾病。筆者有幸跟隨先生抄方，雖生性愚鈍，然潛移默化中收獲良多，回想起來真是“潤(rùn)物細(xì)無聲”。所見患者肝胃不和者多，故將此類病歷收集整理，愿將有限所得與同道分享。

1孔令詡“調(diào)和肝脾”法

孔令詡先生是孔伯華先生之長(zhǎng)孫，他“回憶初學(xué)伯華公醫(yī)案時(shí)，訝于涉肝之多，以為是時(shí)世之限所致，乃至行醫(yī)近30年始覺以己之診識(shí)，涉肝之多正符現(xiàn)實(shí)之狀”。先生認(rèn)為，“此與社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日劇、心理壓力日增、心態(tài)難于平衡有關(guān)”?，F(xiàn)在大城市的生活節(jié)奏較快，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，生活心理壓力較大，易致情志郁而不舒，尤其女性因心思細(xì)膩敏感而易氣郁，部分患者因病而郁，氣郁日久則化火，所謂“氣有余便是火”，肝木旺易橫克脾胃，致胃脘痞滿、脹痛、腹脹便溏等肝胃不和、肝脾失調(diào)證。氣郁日久易致血瘀、痰凝，變生諸病。如乳房屬胃，乳頭屬肝，長(zhǎng)期情志不舒，氣郁痰阻，結(jié)成乳核，氣郁、痰凝、血瘀積久能成乳巖。正如朱丹溪所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”

先生繼承祖父之學(xué)善于調(diào)肝，常用疏肝、清肝、平肝、柔肝等法。肝強(qiáng)易克伐脾胃，先生亦重視顧護(hù)脾胃，保護(hù)其生發(fā)之氣，喜用枳術(shù)丸和胃消痞助運(yùn)化。因先生所治患者多慢性病、重病和疑難雜癥，多積久而成，虛實(shí)夾雜，脾胃強(qiáng)則氣血化生有源、正氣充足，且水濕、痰濁、瘀血隨氣機(jī)升降而化。肝胃不和臨床所見者多，先生治療肝胃不和細(xì)查舌脈，病癥結(jié)合，思路明朗，選藥精良。

2典型醫(yī)案

2.1肝熱胃滯，失眠胃痛案

王某，男，53歲。2010年6月9日初診。

患者慢性萎縮性胃炎病史數(shù)年，現(xiàn)眠差，午后脘脹，體質(zhì)量漸降。舌紅苔厚，脈滑左盛右細(xì)。

辨治：肝熱胃滯。治以清肝和胃。

處方：珍珠母（先下）30 g，黃芩10 g，白芍10 g，知母5 g，蒲公英10 g，枳實(shí)10 g，川厚樸lO g，陳皮15 g，雞內(nèi)金15 g，焦白術(shù)10 g，烏藥10 g，茯苓15 g，丹參10 g，川貝粉（沖）2 g，炒酸棗仁15g，首烏藤25g。

7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2010年7月7曰。服藥后眠略改善，脘脹未除，苔較前化，舌淡，脈如前。

辨治：肝熱胃滯。上法加益氣通絡(luò)。

處方：上方加桂枝10 g，土鱉蟲3 g，生黃芪10 g。

7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：2010年8月4日。服藥后睡眠佳，食適量時(shí)不脹。舌紅苔續(xù)化，脈滑關(guān)部偏盛。

辨治：肝熱胃滯。原法加清熱消食強(qiáng)胃。

處方：6月9日方去白芍、陳皮，加神曲10 s，小薊15 g，生黃芪15 g，白豆蔻10 g。

7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

解析：舌紅、左關(guān)脈滑而偏盛是肝熱，苔厚是胃有積滯。黃芩、白芍清肝柔肝，蒲公英清肝胃之熱。和胃宗東垣，取法枳術(shù)丸，用白術(shù)“不取其食速化，但令人胃氣強(qiáng)，不復(fù)傷也”。厚樸除脹，陳皮“久久益胃氣”，雞內(nèi)金消食，烏藥化滯。行氣化滯可通腑強(qiáng)胃，所謂“腑以通為補(bǔ)”。珍珠母質(zhì)重平肝，且清心肝之熱而安神，川貝粉解郁化痰，茯苓利濕，丹參活血清心安神。

二診脘脹未除，但舌苔已化，雖癥狀未減，但積滯已化，只因病已多年，久病入絡(luò)，且舌淡，加益氣通絡(luò)之品。《神農(nóng)本草經(jīng)》言桂枝亦可“補(bǔ)中益氣”。

三診脘脹減輕，舌苔續(xù)化，是胃氣漸強(qiáng)、積滯漸化之象。脈滑關(guān)偏盛，肝經(jīng)之熱尚在，需繼續(xù)清化。

2.2肝熱胃滯，胸痹不暢案

張某，女，78歲。2013年6月5日初診。

2001年發(fā)作心絞痛，檢查未見異常，時(shí)有胸中絞痛。胃鏡檢查胃有糜爛，易隱痛，食后運(yùn)化差。舌絳黯，苔薄黃膩，脈細(xì)滑弦。

辨治：肝熱胃滯，胸痹不暢。治以清肝和胃，行氣寬胸。

處方：珍珠母（先下）30 g，白芍10 g，柴胡1.5 g，郁金10 g，炒枳實(shí)10 g，土炒白術(shù)10 g，川貝粉（沖）2 g，雞內(nèi)金15 g，全瓜蔞15 g，姜半夏10 g，姜黃連5 g，丹參10 g，烏藥10 g，葛根10 g，醋元胡3 g，炙甘草3 g。

7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2013年6月19日。服藥后胃痛有時(shí)緩解但作無時(shí)，覺氣不降而顯上行，有時(shí)作暈眩。舌絳黯，苔較前化，脈細(xì)滑弦。

辨治：肝熱胃滯，胸痹不暢。原法加平肝熄風(fēng)。

處方：上方去姜黃連，加鉤藤（后下）10 g，川棟子5g。

7劑，水煎服，每曰1劑，早晚分服。

三診：2013年7月3曰。服藥后飲食漸復(fù)，但時(shí)有胸中絞痛，耳鳴。舌紅苔薄，舌左側(cè)有2塊瘀斑，脈細(xì)滑弦。

辨治：肝熱胃滯。原法加活血通絡(luò)。

處方：上方加澤蘭15g，橘絡(luò)20g。

14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診：2013年7月17日。服藥后胃家亦漸次恢復(fù)，耳鳴有減。胸中一度悶阻，主于咽部。舌質(zhì)紅尖赤，苔薄少微黃，脈弦滑。

辨治：肝熱胃滯，胸痹不暢。原法加清心活血通絡(luò)。

處方：上方去葛根、炙甘草，加蓮子心3 g，川芎5 g，桑枝、桂枝各5 g。

14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

上方加減服用至2013年9月25日，胃痛未發(fā)作，頭暈減，胸中時(shí)有陣作悶痛，較前減輕，病情趨于平穩(wěn)。僅9月8日作心慌，外院檢查未見異常。

解析：首診舌絳黯，乃血分瘀熱，柴胡、郁金、丹參疏肝解郁，清心活血。胸悶不適，苔薄黃膩有痰熱之象，用瓜蔞、姜半夏化痰行氣。炒枳實(shí)、土炒白術(shù)強(qiáng)胃消食，佐以雞內(nèi)金、烏藥消食化滯。姜半夏、姜黃連辛開苦降，通陰陽(yáng)助運(yùn)化，“苦以降陽(yáng)”“辛以升陰”“交陰陽(yáng)通上下”。

二診出現(xiàn)眩暈，“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，用鉤藤平肝熄風(fēng)。三診據(jù)舌有瘀斑加活血通絡(luò)之品。四診舌紅尖赤苔薄少，陰已傷，血分有熱，故減去辛溫升陽(yáng)之葛根，甘溫之炙甘草，加蓮子心清心，胸中悶阻仍屬瘀阻，絡(luò)氣不通，加桑枝、桂枝、川芎，量少活血通絡(luò)，因桂枝辛溫走竄，量大易耗傷陰血。

本案雖癥狀未完全消失，但隨著舌苔漸化，胃漸適，病情漸好轉(zhuǎn)。

2.3肝郁胃滯，乳腺增生案

吳某某，女，44歲。2010年3月17日初診。

乳腺增生切除術(shù)后，乳房仍脹痛。慢性胃炎較重，服藥控制中仍感不適，情緒易激動(dòng)。舌紅舌痛有小泡，苔顯滿，脈細(xì)滑。

辨治：肝熱胃滯。治以清肝和胃，行氣化痰通絡(luò)。

處方：珍珠母（先下）30 g，黃芩10 g，杭白芍10 g，夏枯草15 g，蒲公英10 g，川厚樸10 g，青黛（包）5 g，橘絡(luò)20 g，柴胡3 g，枳實(shí)10 g，法半夏10 g，陳皮15 g，烏藥10 g，砂仁（后下）5 g，丹參10 g，荷葉15 g。

14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2010年3月31日。藥后乳房脹痛有減，胃較前適，舌痛緩，咽中時(shí)痛，左肢麻木年余。舌深紅苔薄滿，脈細(xì)滑。

辨治：肝熱胃滯。原法加清熱解毒通絡(luò)。

處方：上方加桑枝、桂枝各10 g，紅藤10 g，鴨跖草25g，川貝粉（沖）2g。

14劑，水煎服，每日l劑，早晚分服。

三診：2010年5月19日。近日胃有上逆，咽痛如灼。舌紅苔偏滿，脈細(xì)滑。

辨治：肝熱胃滯。原法加清熱解毒，降逆和胃。

處方：原方去柴胡、陳皮、荷葉，加旋覆花（包）10 g，代赭石10 g，土鱉蟲10 g，郁金15 g，忍冬藤25 g，錦燈籠10 g。

14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診：2010年6月9日。藥后胃適，咽痛消，乳房脹痛減輕。舌紅苔薄滿，脈細(xì)滑。

辨治：肝熱胃滯。原法加解郁通絡(luò)。

處方：原方去柴胡、陳皮、荷葉，加郁金10 g，漏蘆10g，敗醬草25g。

解析：患者乳房脹痛，胃不適，情緒易激動(dòng)，結(jié)合舌紅脈細(xì)滑，可辨為肝熱胃滯。此病與情緒、性格相關(guān)，關(guān)鍵在舒暢情志，移情易性。珍珠母清心肝之熱，夏枯草、青黛清肝火，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，丹參活血清心。蒲公英清肝胃之熱，且能散結(jié)消癰。柴胡用1.5～3 g，在于疏肝解郁。錦燈籠為治療咽痛的要藥，但味苦，酌量使用。桑枝、桂枝、紅藤、橘絡(luò)、土鱉蟲、忍冬藤、漏蘆皆能通絡(luò)。

3小結(jié)

肝喜條達(dá)，肝脈“挾胃屬肝絡(luò)膽”，肝郁日久化火易橫克脾胃，脾之支脈“復(fù)從胃別上膈，注心中”，胃之經(jīng)別“上通于心”，所以肝胃不和可擾心，引起失眠、心悸、胸悶等癥。乳腺疾病涉及肝胃經(jīng)，與痰濁、瘀血阻絡(luò)相關(guān)，通絡(luò)可選用漏蘆、土鱉蟲、橘絡(luò)、桑枝、桂枝等。

上述3則病案辨證均屬肝熱胃滯為主，患者均有胃不適癥狀，隨胃部癥狀減輕而諸證漸好轉(zhuǎn)。處方中黃芩、白芍清肝柔肝，珍珠母清心平肝、安神。消痞和胃化滯用東垣的枳術(shù)丸加減。內(nèi)傷久病注重顧護(hù)胃氣，胃氣強(qiáng)健能食才可化生氣血，營(yíng)養(yǎng)周身，胃氣強(qiáng)則五臟六腑皆強(qiáng)。正如《靈樞.五味》所言：“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》言：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！敝髯C之外，3則病案所表現(xiàn)的癥狀不盡相同，于是“隨證治之”，或安神，或?qū)捫?，或通絡(luò)，靈活化裁，自有療效。