冠狀動(dòng)脈分叉病變單支架治療分支是否需要對(duì)吻后擴(kuò)張

胡晶 綜述 荊全民 審校

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管病科，遼寧沈陽(yáng) 110016)

冠狀動(dòng)脈分叉病變是指冠狀動(dòng)脈的主支和分支分別或同時(shí)存在嚴(yán)重狹窄(＞70%)，包括左主干前三叉、回旋支與鈍緣支、前降支與對(duì)角支、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端后三叉。63%分叉病變?yōu)榍敖抵c對(duì)角支，其次為回旋支與鈍緣支和右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端后三叉病變[1]，歐洲分叉病變俱樂(lè)部對(duì)分叉病變定義為:冠狀動(dòng)脈病變鄰近或累及較大分支開(kāi)口，該分支血管對(duì)于患者有明顯的功能價(jià)值(存在大量存活心肌、與癥狀有關(guān)、提供側(cè)支循環(huán)以及對(duì)左心功能有重大意義等)，在介入治療中不能丟失[2]。

冠狀動(dòng)脈分叉病變?cè)诮?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中占15% ～16%，發(fā)生率為10% ～30%[3]。其介入治療會(huì)導(dǎo)致分支血管開(kāi)口彈性回縮、斑塊移位甚至術(shù)中分支瀕臨或急性閉塞，因而手術(shù)成功率低，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后分支再狹窄率高，主要心臟不良事件和靶病變血運(yùn)重建率也高。分叉病變又是介入手術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其遠(yuǎn)期安全性仍未完全解決。近年來(lái)隨著藥物洗脫支架的廣泛使用，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的再狹窄率大幅下降，但病理學(xué)提示冠狀動(dòng)脈分叉部位是血栓、炎癥、粥樣斑塊的易發(fā)部位，主支置入支架后分支開(kāi)口受壓，影響分支血流。

1 影響分支血管的因素

主支置入支架后分支受壓閉塞由多種因素影響，包括病變本身的特征、有無(wú)合并癥以及支架的置入方式等，閉塞率在8.16% ～41.7%。閉塞的原因有:(1)主支置入支架后病變部位斑塊受支架的擠壓移位至分支開(kāi)口;(2)擴(kuò)張分支開(kāi)口后分支發(fā)生痙攣;(3)主支置入支架后發(fā)生夾層累及分支開(kāi)口;(4)術(shù)后斑塊碎片堵塞分支開(kāi)口或者分支開(kāi)口受到支架的擠壓。分支與主支形成的角度越小、直徑越小，分支術(shù)中閉塞風(fēng)險(xiǎn)越高;此外術(shù)前分支開(kāi)口狹窄比開(kāi)口正常、術(shù)后分支高壓后擴(kuò)張比低壓后擴(kuò)張、分支發(fā)出部位的主支血管有嚴(yán)重狹窄(存在大的斑塊負(fù)荷)比無(wú)病變更易閉塞。另外局部多支分叉并需要多支架技術(shù)或者支架重疊部位不當(dāng)?shù)炔僮饕蛩匾矔?huì)影響分支。

2 冠狀動(dòng)脈分叉支架技術(shù)的選擇

冠狀動(dòng)脈分叉病變從臨床角度分為兩類(lèi):分支開(kāi)口正常的非真性分叉病變和分支開(kāi)口狹窄真性分叉病變。此分型可以指導(dǎo)分叉病變術(shù)式(單支架或雙支架)。真分叉病變?cè)谥髦е萌胫Ъ芎蠓种軘D壓閉塞風(fēng)險(xiǎn)大，可選擇雙支架術(shù)式;非真性分叉病變支架術(shù)后分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)小，可采用單支架術(shù)式。

單支架和雙支架技術(shù)各有千秋。單支架術(shù)式的缺點(diǎn):分支開(kāi)口受壓可能發(fā)生術(shù)中瀕臨或急性閉塞，導(dǎo)絲、球囊、支架再通過(guò)主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支困難;優(yōu)點(diǎn):療效可能更好(靶病變血運(yùn)重建可能更低、分支再狹窄率更低)、適合于多數(shù)患者、手術(shù)時(shí)間及造影劑用量少、更經(jīng)濟(jì)。雙支架的缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間及造影劑用量更多、費(fèi)用更高、靶病變血運(yùn)重建可能更高。優(yōu)點(diǎn):支架完全覆蓋分支開(kāi)口、分支血管閉塞率低、術(shù)后即刻影像效果好。小樣本隨機(jī)對(duì)照研究和觀察性資料幾乎獲得相同的結(jié)論:單純主支置入支架，覆蓋分支開(kāi)口，分支血管用球囊后擴(kuò)張的療效更好，其術(shù)后重大心血管事件的發(fā)生率更低，靶血管血運(yùn)重建率也更低[4]。

單支架技術(shù)只在主支置入支架，是臨床上最常用、最簡(jiǎn)單的術(shù)式，適用于分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)很小的病變。其操作技術(shù)為:分別送入主支和分支導(dǎo)絲(必要時(shí)分別預(yù)擴(kuò)主支和分支狹窄病變處)，分支導(dǎo)絲保留，置入主支支架，必要時(shí)(分支殘余狹窄較嚴(yán)重)將主支導(dǎo)絲重新穿支架網(wǎng)眼入分支遠(yuǎn)端，分支導(dǎo)絲“交換”送入主支遠(yuǎn)端，送入大小與血管和支架匹配的球囊分別擴(kuò)張分支和主支，并最后完成較低壓(8～10 atm)對(duì)吻擴(kuò)張;造影可見(jiàn)主支支架擴(kuò)張滿(mǎn)意，無(wú)殘余狹窄，無(wú)血栓形成及內(nèi)膜撕裂，分支血管開(kāi)口無(wú)殘余狹窄或經(jīng)擴(kuò)張后開(kāi)口無(wú)明顯受壓，無(wú)內(nèi)膜撕裂及血栓形成，心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流3級(jí)即可結(jié)束，若復(fù)查造影見(jiàn)分支開(kāi)口病變嚴(yán)重、后擴(kuò)張欠滿(mǎn)意[殘余狹窄嚴(yán)重 (＞90%)或殘余狹窄影響血流]、分支發(fā)生內(nèi)膜撕裂、分支開(kāi)口瀕臨閉塞，應(yīng)考慮分支置入支架(即時(shí)雙支架技術(shù))。

3 單支架技術(shù)影響分支血管的可能因素

在手術(shù)中，如果主支支架覆蓋分支血管開(kāi)口置入后可能出現(xiàn):(1)支架擠壓斑塊移位至分支開(kāi)口導(dǎo)致分支開(kāi)口嚴(yán)重狹窄;(2)分支血管開(kāi)口輕－中度狹窄，但分支血流受到影響;(3)分支血管出現(xiàn)血管內(nèi)膜撕裂;(4)分支血管瀕臨或急性閉塞。出現(xiàn)上述情況則應(yīng)對(duì)分支血管進(jìn)行后擴(kuò)張、雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張。但分支血管進(jìn)行后擴(kuò)張時(shí)脂質(zhì)斑塊由于受到擠壓可以向血管的橫軸或者長(zhǎng)軸、近端或者遠(yuǎn)端移位，在主支血管支架置入后上述現(xiàn)象會(huì)尤為明顯，因此位于分叉開(kāi)口處病變?cè)谥萌胫Ъ芑蚯蚰液髷U(kuò)張可能會(huì)因斑塊移位造成分叉血管開(kāi)口狹窄加重甚至急性閉塞，即使是雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張后分支血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)仍存在[5－6]。Vassilev等[7]研究發(fā)現(xiàn)主支血管置入支架后分支開(kāi)口狹窄加重甚至閉塞是由于分叉嵴移位造成，而雙球囊對(duì)吻后擴(kuò)張可恢復(fù)分叉嵴位置，從而減輕分支開(kāi)口的狹窄程度。另外分支球囊后擴(kuò)張還可能導(dǎo)致分支血管口膨脹不良合并內(nèi)膜增生、分支血管損傷或者分支血管原病變進(jìn)展等，導(dǎo)致分支血管狹窄率增高[8－9]。北歐的分叉三期臨床試驗(yàn)收入185例患者，共255個(gè)平均參考直徑約(1.45±0.38)mm的分支，總共置入240枚支架，造影隨訪完成99例，邊支急性閉塞發(fā)生在其中49例患者，通過(guò)Logistic回歸分析顯示:邊支血管急性閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括:(1)參考邊支直徑;(2)在支架置入前分支開(kāi)口處狹窄程度;(3)邊支是否起源于主支病變處;(4)球囊動(dòng)脈比率。支架術(shù)后邊支血管閉塞率21.2%，大部分都能進(jìn)行自發(fā)性再灌注。邊支直徑＞1.4 mm可以保證在支架置入后有較好的血流[10]。

4 單支架后對(duì)吻后擴(kuò)張的爭(zhēng)議

Choi等[11]研究發(fā)現(xiàn)單支架術(shù)后，對(duì)吻擴(kuò)張組的主要心血管事件發(fā)生率高于非對(duì)吻擴(kuò)張組，而雙支架術(shù)后對(duì)吻擴(kuò)張、非對(duì)吻擴(kuò)張兩組主要心血管事件發(fā)生率無(wú)顯著差別，此研究結(jié)果顯示對(duì)吻后擴(kuò)張是分叉病變單支架術(shù)后主要心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Massoud等[12]對(duì)22例給予單支架治療的冠狀動(dòng)脈分叉病變患者進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在主支血管置入支架后進(jìn)行側(cè)支血管擴(kuò)張，減少了分叉段的支架體積指數(shù)、最小支架面積和支架對(duì)稱(chēng)指數(shù)，而外彈力膜值無(wú)差異。一些臨床試驗(yàn)也證實(shí)對(duì)受損傷分支的常規(guī)治療應(yīng)該避免，特別是在接受一個(gè)支架治療的分叉病變。北歐的分叉三期臨床試驗(yàn)，通過(guò)Logistic回歸分析顯示，雙球囊擴(kuò)張沒(méi)有提供比臨時(shí)的分支治療更多的益處[10]。在支架近端，對(duì)吻球囊擴(kuò)張后的主支血管支架體積指數(shù)和最小支架面積變大，且外部彈力膜值指數(shù)增加，但支架對(duì)稱(chēng)指數(shù)變小，在支架遠(yuǎn)端，側(cè)支血管擴(kuò)張或?qū)ξ乔蚰覕U(kuò)張不影響主要的支架體積值及對(duì)稱(chēng)性[12]。通過(guò)主支支架行分支球囊擴(kuò)張看似可以改善分支血管血流，但擴(kuò)張同時(shí)可導(dǎo)致分叉部位主支支架變形，分支開(kāi)口以下支架貼壁不良，支架內(nèi)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，因而主要心血管事件增加。Pan等[1]用血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)主支血管置入支架后分支血管球囊擴(kuò)張存在主支血管變形現(xiàn)象。一旦主支支架置入后，一個(gè)最為重要的問(wèn)題是分支擴(kuò)張不可避免地使主支支架結(jié)構(gòu)發(fā)生變形[13]，這可能與支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高有關(guān)。Nordic－Baltic PCI研究[14]小組收入477例分叉病變患者，均采用單支架策略，于主支置入支架1枚，分為有、無(wú)最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張兩組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示:對(duì)吻組與非對(duì)吻組的6個(gè)月臨床隨訪結(jié)果相類(lèi)似，兩組主支再狹窄率無(wú)明顯差別，但對(duì)吻擴(kuò)張顯著降低了對(duì)吻組分支的再狹窄率。通常的做法是如果分支開(kāi)口受壓狹窄需要擴(kuò)張，采用雙球囊術(shù)式，同時(shí)對(duì)吻擴(kuò)張主、分支，既能糾正支架網(wǎng)眼擴(kuò)張后引起的主支支架變形，保證支架貼壁良好，減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，減輕斑塊移位程度，也能避免分支急性閉塞，改善分支血流，因而術(shù)后即刻和術(shù)后隨訪造影結(jié)果滿(mǎn)意，分支血管狹窄率低，主要心血管事件少。另外分支后擴(kuò)手術(shù)的造影時(shí)間、造影劑用量多于非后擴(kuò)手術(shù)，而前者再狹窄率低于后者，但這一差別僅具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，而無(wú)臨床意義。

總之，由于單支架技術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，受到臨床推崇，但術(shù)者在操作中應(yīng)該充分評(píng)估分支的功能和風(fēng)險(xiǎn)，考慮分支開(kāi)口的影響因素，合理應(yīng)用球囊后擴(kuò)張技術(shù)。

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