徐經(jīng)世理脾陰法淺析

張國梁，李　艷，趙進(jìn)東，李永攀，張　莉

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥　230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂，安徽 合肥　230061)

徐經(jīng)世理脾陰法淺析

張國梁1，李艷1，趙進(jìn)東1，李永攀2，張莉1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂，安徽 合肥230061)

[摘要]歷代醫(yī)家治脾胃,多重脾陽而忽脾陰，新安醫(yī)家吳澄較系統(tǒng)地闡述了理脾陰之說。徐經(jīng)世根據(jù)脾胃生理功能及病理特點(diǎn)，結(jié)合前賢“理脾陽”“養(yǎng)胃陰”的思想，提出“補(bǔ)不峻補(bǔ)，溫燥適度；益脾重理氣，養(yǎng)脾用甘平”的理脾陰觀點(diǎn)，彌補(bǔ)李東垣脾胃學(xué)說之未備，與葉桂“養(yǎng)胃陰”之說相得益彰。

[關(guān)鍵詞]理脾陰；不居集；徐經(jīng)世；臨床經(jīng)驗(yàn)

徐經(jīng)世，號筱甫，系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第二屆“國醫(yī)大師”，全國第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師。徐經(jīng)世臨證60余載，學(xué)驗(yàn)俱富，對肝膽脾胃諸多病證的論治頗具心得，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)繼承并發(fā)展了“理脾陰”的學(xué)術(shù)思想，成為傳承新安醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

1理論溯源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖未提出“脾陰”一詞，但在相關(guān)論述中已包含脾陰的生理功能、脾陰不足的病因病機(jī)和治療等方面的內(nèi)容?！鹅`樞·本神》提出“脾藏營”，認(rèn)為脾具有貯藏營血的功能。從陰陽的角度而言，營血為“陰”，脾陰以“營血”形式存在，是有形之物。五臟六腑皆可分陰陽，以靜止、內(nèi)守、下降、滋潤等為主要屬性的精微物質(zhì)當(dāng)為脾陰，脾陰與脾陽相互協(xié)調(diào)、相互依存，才能共同發(fā)揮其主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血的功能，達(dá)到濡養(yǎng)臟腑之目的。又十二經(jīng)脈中，凡屬臟及其循行于肢體內(nèi)側(cè)的經(jīng)脈為陰經(jīng)，下肢內(nèi)側(cè)為足三陰經(jīng)，脾經(jīng)命名為足太陰脾經(jīng)，從陰陽的角度而言，脾固然有脾陰之理。唐容川言：“脾陽不足，水谷固不化。脾陰不足，水谷仍不化也?！闭f明脾之運(yùn)化功能不僅源自脾陽，與脾陰也密切相關(guān)。唐容川以釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟為例，形象說明了上述觀點(diǎn)。

新安醫(yī)家吳澄明確脾陰虛乃“相火者……熾而無制，則為龍雷，而涸澤燎原……上入于脾，則脾陰受傷”。王泰林認(rèn)為“思慮傷脾之陰”，指出內(nèi)傷七情，五志化火，或思慮過度，脾陰暗耗?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸拔哆^于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，指出苦味太過，苦燥傷脾陰。此外，外感六淫之邪，消灼陰精，亦可致脾陰虧損?！陡裰掠嗾摗吩唬骸捌⑼林幨軅?，轉(zhuǎn)輸之官失職。”《丹溪心法》謂：“脾土之陰受傷……遂成鼓脹?！笨梢姡㈥幉蛔?，則影響胃之消化、氣血生化、布津精等，而生一系列病證。

雖醫(yī)家對脾陰證遣方用藥各有特色，然皆宗《素問·五臟生成》之“脾欲甘”，均守《素問·刺法論》之“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡”之訓(xùn)。即養(yǎng)脾陰須甘淡之藥。張仲景創(chuàng)麻子仁丸以治脾約證之脾陰不足。明代張景岳曾制理陰煎，該方系理中湯之變方，變溫補(bǔ)脾陽為溫補(bǔ)脾陰。吳澄《不居集》曰：“如六脈數(shù)而不清，滑而無力，大便閉結(jié)，嘈雜，中消多食易饑。此脾陰虛，本經(jīng)血虛胃熱，以清補(bǔ)為主?！背珜?dǎo)用“芳香甘淡之品補(bǔ)中宮而不燥其津液”的理脾陰法，而不拘泥于“古人多以參芪術(shù)草培補(bǔ)中宮”之說。主要選用太子參、山藥、石斛、扁豆、薏苡仁、茯苓、白芍等，創(chuàng)制了理脾陰正方、中和理陰湯、理脾益營湯、資成湯等方劑。吳氏在理脾陰的同時，又注重顧及脾氣，多選芳香醒脾之藥，如荷葉、荷鼻、蓮肉等輕清之品，不僅升發(fā)脾之清陽之氣，使氣機(jī)調(diào)暢；又可免柴胡、升麻之溫性燥傷脾陰，加重病情；還可減少滋陰藥之黏膩之性，妨礙脾之升散。

2臨證發(fā)微

徐經(jīng)世認(rèn)為，理脾陰之基石首推新安醫(yī)家吳澄所著的《不居集》，且于《石山醫(yī)案》《醫(yī)學(xué)心悟》《醫(yī)宗金鑒》等新安醫(yī)著用功尤勤，在繼承新安醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，將理脾陰理論進(jìn)一步凝練與升華。

徐經(jīng)世認(rèn)同《靈樞·本神》中所指的“脾藏營”的觀點(diǎn)。中焦脾胃運(yùn)化水谷，輸布精微，維持生命，又脾胃為營血化生之源，故為“后天之本”?！盃I”當(dāng)屬經(jīng)脾胃純化過的精微，精微物質(zhì)即脾陰。然脾陰又不同于胃陰，胃陰多指胃之津液，用于濡潤、腐熟、消化水谷，似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所說的胃液。

徐經(jīng)世認(rèn)為，李東垣偏于補(bǔ)脾陽而略于補(bǔ)胃陰，偏于升脾而略于降胃；葉天士補(bǔ)益胃陰過于滋膩，有礙脾陽的升發(fā)。其根據(jù)脾胃生理功能及病理特點(diǎn)，綜參前賢“理脾陽”“養(yǎng)胃陰”的觀點(diǎn)，提出新時代下的“理脾陰”之學(xué)術(shù)觀點(diǎn)為“補(bǔ)不峻補(bǔ)，潤燥適宜；益脾重理氣，養(yǎng)脾用甘平”四要素，以期彌補(bǔ)李東垣脾胃學(xué)說之未備，與葉桂“養(yǎng)胃陰”之說相得益彰，使脾胃升降平衡，五臟隨之而安。“圓活變通”，是徐經(jīng)世在方藥把握上的精妙之處。其認(rèn)為疑難雜癥重在調(diào)節(jié)，“諸虛不足，先調(diào)脾胃”“久病多郁，調(diào)肝理氣”“久病緩攻，俟其生機(jī)”[1]，治療用藥既要抓住主要矛盾，又要綜合權(quán)衡，統(tǒng)籌兼顧，效成法而不拘。尤其于藥對之宜，生制之異，惟求協(xié)同以增其效，制約以矯其偏。徐經(jīng)世對“陰常不足”理論進(jìn)行發(fā)揮[2],形成獨(dú)特的理脾陰用藥特色。

2.1補(bǔ)不峻補(bǔ)，潤燥適宜徐經(jīng)世強(qiáng)調(diào)，臨證用藥既不能克伐太過有傷于脾，又當(dāng)適度掌握方藥配伍及劑量大小，針對不同病情，常以平和多效方藥，運(yùn)籌帷幄，補(bǔ)不宜峻，當(dāng)緩圖之，培補(bǔ)中宮，不燥津液，而理脾陰。并采用雙向調(diào)節(jié)，以達(dá)到脾胃升降平衡，五臟即隨之而安。正合張景岳“善治脾胃者，即可以安五臟”之言。

辛香理氣藥，少投則可行氣化濕，悅脾醒胃，過用則破氣化燥反損臟腑，暗耗脾陰，對陰血不足及火郁者更當(dāng)慎之，以防止耗陰助火，故用丁香、沉香等辛竄溫燥之品，均不過投，常配伍白芍以制約其性。脾陽喜燥惡濕，用藥忌柔用剛；脾陰喜潤惡燥，用藥忌剛用柔。因此，在脾的調(diào)治過程中，對溫燥及滋潤藥物的使用，慎重有加，以防出現(xiàn)脾陰耗傷或補(bǔ)困脾陽之弊端。即使出現(xiàn)脾陰不足或脾陽不振之證，亦應(yīng)牢牢把握脾之生理特性，以剛?cè)嵯嘁?、燥潤相?jì)為原則，掌握寒溫、燥濕之度。如白術(shù)與白芍相伍，健脾陽而不燥脾津；有脾陰不足之象，以山藥滋養(yǎng)脾之陰，加以石斛、沙參亦可潤養(yǎng)脾之陰。

2.2益脾重理氣，養(yǎng)脾用甘平脾為陰土，性善升運(yùn)，而大凡滋補(bǔ)之品多為陰藥，滋膩之藥每易助濕且礙脾之運(yùn)化，故補(bǔ)脾陰不宜純用滋補(bǔ)，而以平補(bǔ)為貴，不燥傷津液、營血。徐經(jīng)世提出“護(hù)脾而不礙脾，補(bǔ)脾而不滯脾，泄脾而不耗脾”三原則。脾陰虛者治宜甘寒滋潤，既可理脾陰，又可健脾陽，使氣機(jī)樞紐之機(jī)正常，以達(dá)到運(yùn)行水谷精微于五臟之目的，從而使氣血得以充盛，陰陽得以平衡。常選用補(bǔ)而不燥、滋而不膩、行而不滯的平補(bǔ)之品，如天花粉、葛根、五味子、山藥、石斛、麥冬、沙參、玉竹、蓮肉、扁豆、甘草、糯米。

脾陽主升，脾陰主降，脾得陽始運(yùn)，脾得陰始和。甘味補(bǔ)中，故以甘溫之劑運(yùn)其氣，辛甘之劑助其陽，甘寒之劑滋其液，酸甘之劑化其陰。臨床運(yùn)用理脾陰法時，常配以綠萼梅、香櫞皮、白扁豆等運(yùn)脾和中之屬，使方中靜中有動、滋而不膩；對濕熱較著者則宜慎用滋陰法，或酌加藿香、佩蘭等芳香開竅之品。同時，還須避免香燥耗陰和消導(dǎo)苦寒之品，常用熟地黃配伍砂仁、黃柏、陳皮等，以防滋膩傷中。

3驗(yàn)案舉隅

楊某，男，43歲，2008年11月4日初診?；颊呋加幸倚筒《拘愿窝撞∈?0余年，因無明顯癥狀而疏于治療，3個月前出現(xiàn)右脅部脹痛，脘腹脹滿，飲食少進(jìn)，多食則脹甚，偶有惡心欲吐。2008年7月26日在某醫(yī)院行腹部CT和B型超聲檢查均提示肝占位性病變，診斷為原發(fā)性肝癌，已行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化學(xué)治療栓塞術(shù)3次，本次介入時間為2008年10月16日。現(xiàn)右脅肋脹痛，納食不香，稍食即脹，口干苦，二便調(diào)暢，面色萎黃，大便色黃，乏力，右上腹仍可觸及包塊，睡眠尚可，舌絳紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。此乃肝郁氣滯、脾陰不足之象，病屬“積聚”范疇，按其病證，擬開郁醒脾為治法。醋鱉甲、谷芽各25 g，北沙參、山藥、綠萼梅各20 g，枳殼、石斛各15 g，陳皮、靈芝、竹茹各10 g，炮穿山甲6 g。共10劑。

2008年11月18日二診，服藥后胃脘脹滿、惡心欲吐好轉(zhuǎn)，食欲略增，仍有肝區(qū)疼痛，口干苦，面色蒼黃，晦滯，夜間睡眠較差，小便稍黃，大便尚可；復(fù)查肝功能提示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素較前下降，甲胎蛋白70.41 ng/mL；舌絳紅，苔薄白微黃，脈弦細(xì)。擬方：醋鱉甲、谷芽各25 g，北沙參、山藥、綠萼梅各20 g，枳殼、香櫞、石斛各15 g，陳皮、竹茹、靈芝、土鱉蟲各10 g，炮穿山甲6 g。共15劑。

2008年12月26日三診，服前藥月余，諸癥改善明顯，口干苦、肝區(qū)隱痛皆除，納食增加，睡眠尚可，面色漸紅潤，小便稍黃，大便尚可；復(fù)查肝功能示各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，甲胎蛋白59.23 ng/mL，復(fù)查B型超聲示肝臟腫塊較前略有縮??；舌紅，苔薄，舌微黃，脈弦細(xì)。擬予滋養(yǎng)肝脾之陰，以善其后。白芍、薏苡仁各30 g，醋鱉甲、山藥各20 g，北沙參、綠萼梅各20 g，石斛、郁金、半枝蓮各15 g，土鱉蟲10 g，炮穿山甲6 g，甘草5 g。

2009年6月8日四診，上方服用至今，自感情況良好，無其他不適癥狀，現(xiàn)在北京務(wù)工，囑其每日以西洋參5 g、石斛10 g、靈芝10 g泡茶飲服。

按近年來，腫瘤患者與日俱增。手術(shù)及放射治療、化學(xué)治療后的患者，其臨床證候多屬虛象。治以扶助正氣為先，然補(bǔ)氣不惟四君，補(bǔ)血不任四物，重在調(diào)整五臟六腑之功能，而五臟六腑之中，尤以脾胃的功能最為關(guān)鍵。腫瘤手術(shù)及放射治療、化學(xué)治療后，每見有納呆、腹瀉、嘔吐、腹脹等脾胃受損之象，故當(dāng)先調(diào)其脾胃，方可言之扶正。

本案病至后期，肝癌介入術(shù)后，氣血衰少，消灼真陰，津液不足，導(dǎo)致脾陰虧損，納谷不香，稍食則脹。徐經(jīng)世囑理脾陰須甘平養(yǎng)陰，以沙參、石斛、山藥、白芍平補(bǔ)脾陰，或再結(jié)合其具體病證，予綠萼梅、香櫞、枳殼、陳皮、谷芽等芳香悅脾之藥以調(diào)理脾胃，以穿山甲、土鱉蟲、鱉甲活血化瘀，軟堅(jiān)消積，以半枝蓮、生薏苡仁解毒利濕，西洋參、靈芝扶正益氣，郁金、綠萼梅疏肝理氣，皆隨證而用之。雖為重癥頑疾，而法不亂，藥不雜，守治半年而癥減體復(fù)。可見，其處方用藥也體現(xiàn)“補(bǔ)不峻補(bǔ)，溫燥適度，益脾重理氣，養(yǎng)胃用甘平”的原則。蓋坤土為萬物之母，四運(yùn)之軸，五臟之中心，脾胃又合為后天之本。前賢張錫純曰：“脾陰足自能灌溉諸臟腑”，即脾陰足，可以權(quán)衡五臟，灌溉四旁，生心營，養(yǎng)肺氣，柔肝血，填腎精。此外，若言治本病，其對肝的調(diào)理亦為必要。因腫瘤患者，每有憂思驚恐過度而致肝郁，此即由病而郁，醫(yī)者須及時予以調(diào)治，切不可再因郁而致他患，而治郁之逍遙散、越鞠丸皆可靈活加減施用，務(wù)必使肝條脾健，正氣旺盛，精神愉悅。

參考文獻(xiàn)：

[1]張莉,徐升,李永攀,等.徐經(jīng)世臨證思維探析[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,33(4):42-43.

[2]鄭勇飛,陶永,張國梁,等.徐經(jīng)世對“陰常不足”理論的臨床發(fā)揮[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(7):1461-1463.

基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局徐經(jīng)世國醫(yī)大師傳承工作室

作者簡介：張國梁(1961-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師

[中圖分類號]R249[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.017

(收稿日期：2015-09-27；編輯：張倩)