腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)血栓素A2、血漿內(nèi)皮素和免疫功能的影響研究

王海峰（山東省菏澤市立醫(yī)院麻醉科，山東菏澤274000）

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)血栓素A2、血漿內(nèi)皮素和免疫功能的影響研究

王海峰
（山東省菏澤市立醫(yī)院麻醉科，山東菏澤274000）

摘要：目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)血栓素A2（TXA2）、血漿內(nèi)皮素（ET）和免疫功能的影響作用。方法選取該院2013年1月-2015年1月行LC患者90例，根據(jù)入院的先后順序隨機(jī)分為單一組和復(fù)合組，每組45例，前者采用單一全身麻醉，后者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。觀察比較兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、TXA2、ET及免疫功能等。結(jié)果復(fù)合組患者血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，諸如舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）等，較單一組患者更為穩(wěn)定，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。單一組和復(fù)合組患者T1時(shí)TXA2及ET均較T0時(shí)降低，隨后T2～T4時(shí)兩組TXA2及ET逐漸升高，且單一組TXA2各時(shí)間點(diǎn)升高幅度及T4時(shí)ET升高幅度均明顯多于復(fù)合組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。T5時(shí)單一組CD3+、CD4+、CD8+水平均較T0時(shí)均明顯降低（P<0.05或P< 0.01），而復(fù)合組CD4+無(wú)明顯變化（P>0.05），且T7時(shí)單一組患者CD3+、CD4+水平明顯低于復(fù)合組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。T5和T7時(shí)復(fù)合組患者CD4+/CD8+明顯高于單一組患者，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。結(jié)論與單純?nèi)砺樽肀容^，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉有助于降低行LC患者的應(yīng)激反應(yīng)，諸如對(duì)患者的循環(huán)、呼吸、血漿TXA2、ET以及免疫功能的影響較小，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生，加快了患者術(shù)后的康復(fù)速度，是一種安全、有效的麻醉用藥方案。

關(guān)鍵詞：全身麻醉；硬膜外麻醉；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；免疫功能；血栓素A2；血漿內(nèi)皮素

隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷提高與進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，其中腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoseopic cholecysteetomy，LC）已經(jīng)成為臨床切除膽囊的首先方案，較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷性輕微，保留膽囊的功能，術(shù)后患者恢復(fù)迅速，以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。盡管如此，LC術(shù)對(duì)患者的麻醉要求較高，由于腹腔鏡手術(shù)過(guò)程需要輔助建立二氧化碳CO2氣腹，而不同麻醉方法及藥物的使用，可能對(duì)患者（尤其是高齡老年患者）的血流動(dòng)力學(xué)、免疫功能等產(chǎn)生較大的影響。因此，為了降低對(duì)患者機(jī)體的影響并減少風(fēng)險(xiǎn)意外的發(fā)生，選擇合適、有效、安全的麻醉方式對(duì)患者的手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)具有重要的臨床意義[2-3]。本研究對(duì)本院收治的90例良性膽囊疾病患者行LC術(shù)進(jìn)行治療，并采取全身麻醉復(fù)合及不復(fù)合硬膜外麻醉，探討不同麻醉方案對(duì)患者血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）、血漿內(nèi)皮素（plasma endothelin，ET）和免疫功能的影響作用，以提高該類(lèi)患者麻醉效果及臨床療效效果，并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1臨床資料選取2013年1月-2015年1月收治的90例良性膽囊疾病患者，均擇期行LC術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)入院的先后順序，隨機(jī)將90例患者分為單一組和復(fù)合組，每組45例。單一組：男23例，女22例，年齡32～65歲，平均（46.82±5.41）歲，體重44～84 kg，平均（64.27±9.85）kg，病程6～78個(gè)月，平均（36.82±4.73）個(gè)月；復(fù)合組：男22例，女23例，年齡31～64歲，平均（45.96±5.34）歲，體重42～85 kg，平均（63.96±10.06）kg，病程7～80個(gè)月，平均（37.16±4.82）個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、病程和體重等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①均經(jīng)臨床體征、B超檢查等確診為膽囊炎、膽囊息肉或者膽囊結(jié)石患者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（American Society Anesthesiologists，ASA）均為I～I(xiàn)I級(jí)，心功能分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；③均無(wú)免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病，且術(shù)前無(wú)化療、放療及激素治療史等；④均知情同意，自愿參加，并簽署同意書(shū)，并遵循醫(yī)院倫理文員會(huì)許可[4]。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①膽囊穿孔、壞疽，或術(shù)中行膽道造影劑膽總管探查患者；②術(shù)前貧血、術(shù)中出血較多、圍手術(shù)期輸血、血液疾病等患者；③傳染病、認(rèn)知功能障礙、精神疾病等患者；④存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變患者[5]。

1.2方法

90例良性膽囊疾病患者均擇期采用LC術(shù)進(jìn)行治療[6]，其中單一組患者給予單一全身麻醉，復(fù)合組患者給予全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。

1.2.1單一組所有患者術(shù)前給予患者常規(guī)禁飲食8.0 h，患者至手術(shù)室后密切監(jiān)護(hù)患者的各項(xiàng)生命體征，諸如血?dú)?、血壓、心電圖等，同時(shí)建立有效的靜脈通道。本研究選用丙泊酚對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。實(shí)施麻醉前0.5 h，給予患者肌內(nèi)注射苯巴比妥和阿托品，劑量分別0.1和0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)采用3.0 mg咪達(dá)挫侖，瑞芬太尼0.25～2.00μg/kg，琥珀膽堿1.0～2.0μg/kg，丙泊酚2.0～2.5μg/kg，靜脈注射。采用氣管插管及機(jī)械通氣，設(shè)置氧流量為1.5 L/min，潮氣量為8～10 ml/kg，有效實(shí)施CO2氣腹的建立，保持呼吸頻率12～15次/min，呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）為35.0～40.0 mmHg，保持患者氣腹壓力控制在12.0 mmHg。所有患者僅給予單一全身麻醉，術(shù)中根據(jù)患者情況，給予靜脈注射瑞芬太尼、琥珀膽堿，以及1％～4％的異氟醚進(jìn)行麻醉維持。術(shù)后吸痰并拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2復(fù)合組本研究選用丙泊酚對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。所有患者術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、體征監(jiān)護(hù)以及全身麻醉、氣腹建立等操作同單一組患者；另外，加用硬膜外阻滯麻醉，硬膜外腔穿刺選取患者胸8～9或9～10間隙，穿刺完成后上行置管約3～4 cm，并實(shí)施回吸未見(jiàn)血、腦脊液后，將0.375％的羅哌卡因和1％的利多卡因混合液注入，5 min對(duì)阻滯平面進(jìn)行檢測(cè)達(dá)到胸4～10，則說(shuō)明麻醉已經(jīng)滿足了手術(shù)的操作范圍。術(shù)中根據(jù)患者具體情況，間斷給予0.375％的羅哌卡因和1％的利多卡因混合液4.00 ml，總量約為（15.00±1.50）ml。術(shù)后患者硬膜外鎮(zhèn)痛后，實(shí)施吸痰及氣管拔除。

1.3觀察指標(biāo)

①常規(guī)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，諸如心率（heart rate，HR），舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），收縮壓（systolic blood pressure，SBP），平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP），心電圖（electrocardiogram，ECG），脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；②TXA2和ET，在不同的時(shí)間點(diǎn)，即麻醉誘導(dǎo)前（T0），插管后2 min（T1），氣腹后10 min（T2），術(shù)中探查（T3），術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔除后2 min（T4），在患者輸液側(cè)的對(duì)面抽取約6 ml靜脈血，并采用天津九鼎醫(yī)學(xué)生物有限公司生產(chǎn)的試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)；③免疫功能指標(biāo)，在不同的時(shí)間點(diǎn)，即麻醉誘導(dǎo)前（T0），術(shù)畢2 h（T5），術(shù)畢1 d時(shí)（T6），術(shù)畢3 d時(shí)（T7），抽取患者肘靜脈血約5 ml，并采用全自動(dòng)流式細(xì)胞儀分析儀（Beckman Coulter FC500）進(jìn)行CD3+、CD4+及CD8+檢測(cè)，并對(duì)CD4+/CD8+比值進(jìn)行計(jì)算。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1）與T0比較，P<0.05；2）與T0比較，P<0.01；3）與復(fù)合組比較（幅度變化），P<0.01

組別不同時(shí)間點(diǎn)T0　T1　T2　T3　T4DBP/mmHg單一組（n=45）　78.28±11.29　70.56±9.852）　76.99±8.27　79.51±9.56　96.26±11.513）復(fù)合組（n=45）　80.47±9.27　66.36±6.322）　72.52±6.72　71.37±8.70　76.25±10.40 SBP/mmHg單一組（n=45）　127.25±10.06　118.28±8.522）　120.94±8.831）　129.24±13.52　157.89±15.842）3）復(fù)合組（n=45）　120.48±11.25　102.31±9.892）　121.12±12.25　123.55±7.93　124.94±6.371）MAP/mmHg單一組（n=45）　103.65±10.13　88.32±9.592）　94.96±8.272）　94.84±8.54　120.25±11.973）復(fù)合組（n=45）　92.35±11.85　87.75±6.261）　89.16±9.73　92.47±6.32　91.85±10.64 HR/（次/min）單一組（n=45）　80.98±8.21　77.28±18.591）　80.99±11.89　86.27±10.571）　99.89±12.732）3）復(fù)合組（n=45）　89.93±7.23　86.09±11.35　86.12±12.36　86.54±11.18　87.36±11.26 SpO2/％單一組（n=45）　97.26±1.13　97.19±1.32　97.47±1.28　96.32±1.121）　96.19±1.202）復(fù)合組（n=45）　97.28±1.09　97.25±1.27　97.97±1.29　97.53±1.43　97.08±1.22

2　結(jié)果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表1顯示，單一組和復(fù)合組患者T1時(shí)DBP、SBP 和MAP均明顯降低，其中復(fù)合組與T0時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；隨后兩組DBP、SBP和MAP逐漸升高，而T4時(shí)單一組DBP、SBP和MAP升高幅度明顯多于復(fù)合組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =6.46，P =0.000；t =8.14，P =0.000；t = 7.74，P=0.000）。單一組患者T1時(shí)HR明顯低于T0時(shí)（t=2.54，P=0.000），且T3、T4時(shí)HR明顯高于T0時(shí)（t=2.65，P=0.010；t=8.95，P=0.000），而復(fù)合組患者HR不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單一組患者T3和T4時(shí)SpO2呈現(xiàn)普遍降低現(xiàn)象，較T0時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =4.76，P=0.000；t = 5.37，P=0.000）；復(fù)合組各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者TXA2和ET比較

單一組和復(fù)合組患者T1時(shí)TXA2均較T0時(shí)降低，隨后T2～T4時(shí)兩組TXA2逐漸升高，且單一組TXA2各時(shí)間點(diǎn)升高幅度明顯多于復(fù)合組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.46，P=0.000；t=13.59，P=0.000；t=15.27，P=0.000）；另外，與T0時(shí)比較，兩組T1時(shí)ET也均降低，且兩組T2～T4時(shí)ET逐漸升高，而T4時(shí)單一組ET升高幅度明顯多于復(fù)合組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.37，P=0.000）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

單一組和復(fù)合組患者T0時(shí)CD3+和CD4+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單一組患者T5時(shí)CD3+、CD4+和CD8+水平較T0時(shí)均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.53，P=0.000；t=9.32，P=0.000；t= 2.95，P=0.020），復(fù)合組患者T5時(shí)CD3+和CD8+水平明顯降低（t=7.48，P=0.000；t =2.36，P=0.040），而CD4+與T0時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨后T6～T7時(shí)CD3+、CD4+和CD8+水平均升高；T7時(shí)單一組患者CD3+、CD4+水平升高幅度明顯低于復(fù)合組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.15，P=0.000；t=8.24，P=0.000）。兩組患者CD8+水平各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與T0時(shí)比較，單一組患者T7時(shí)和復(fù)合組患者T5和T7時(shí)CD4+/CD8+水平明顯升高，其他各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)及組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，兩組患者均于T6時(shí)各有免疫功能指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平）恢復(fù)至T0時(shí)水平。見(jiàn)表3。

表2　兩組TXA2和ET比較（±s）

表2　兩組TXA2和ET比較（±s）

注：1）與T0比較，P<0.05；2）與T0比較，P<0.01；3）與復(fù)合組比較（幅度變化），P<0.01

組別不同時(shí)間點(diǎn)T0　T1　T2　T3　T4TXA2/（ng/L）單一組（n=45）　297.06±110.31　234.54±90.832）　616.95±158.842）3）　689.52±219.172）3）　986.36±215.292）3）復(fù)合組（n=45）　291.32±92.64　223.35±82.372）　357.52±116.412）　372.34±138.672）　608.25±154.522）ET/（ng/L）單一組（n=45）　96.18±16.32　87.19±10.312）　94.47±10.34　95.92±9.13　118.19±13.852）3）復(fù)合組（n=45）　93.22±12.43　85.23±10.252）　88.94±8.252）　89.15±9.021）　88.23±10.531）

表3　兩組免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：1）與T0比較，P<0.05；2）與T0比較，P<0.01；3）與復(fù)合組比較（幅度變化），P<0.01

組別　不同時(shí)間點(diǎn)T0　T5T6 T7 CD3+/％單一組（n=45）　65.89±10.26　57.59±11.122）　63.99±20.73　67.51±10.143）復(fù)合組（n=45）　65.29±10.09　59.38±15.392）　64.52±23.26　70.15±9.79 CD4+/％單一組（n=45）　38.52±10.13　34.76±9.852）　35.91±7.98　41.35±8.123）復(fù)合組（n=45）　39.16±9.36　37.39±10.76　38.53±5.42　43.88±8.35 CD8+/％單一組（n=45）　24.65±6.32　21.32±6.551）　23.96±5.06　22.82±6.53復(fù)合組（n=45）　23.52±7.64　20.56±6.181）　22.15±5.74　22.79±6.14 CD4+/CD8+單一組（n=45）　1.79±0.86　1.82±1.103）　1.91±1.08　2.07±1.061）3）復(fù)合組（n=45）　1.88±0.89　2.28±1.381）　1.95±1.37　2.12±0.871）

3　討論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LC術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床疾病的治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷性小、患者疼痛輕微、術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，受到了廣大患者及醫(yī)護(hù)人員的肯定[6]。但對(duì)于LC術(shù)患者而言，麻醉的要求相對(duì)較高。因此，需要選擇合適的麻醉方式，一方面要能夠滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的麻醉要求，另一方面還要盡可能降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激刺激[7-8]。既往多采用氣管插管全身麻醉方式，盡管可以滿足患者手術(shù)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的要求，但手術(shù)過(guò)程中CO2氣腹、插管、拔管以及牽拉等操作均會(huì)使患者產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激刺激；另外，研究報(bào)道顯示[9]，全身麻醉方式對(duì)患者的大腦皮層系統(tǒng)具有抑制作用，但無(wú)法阻斷手術(shù)區(qū)域及手術(shù)刺激所導(dǎo)致的腦垂體-腎上腺軸合成與分泌的激素增加，進(jìn)而對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)較為劇烈。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能夠較好的阻斷手術(shù)區(qū)域以及交感神經(jīng)的信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而阻斷手術(shù)牽拉以及疼痛感等傳入途徑，減輕患者手術(shù)刺激的傳入量，極大地降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)。

目前，臨床上靜脈麻醉藥使用最廣泛的是丙泊酚，該藥物能夠從多個(gè)生理環(huán)節(jié)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生影響，使患者應(yīng)激反應(yīng)最大限度降低，從而對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起到重要作用[10]。因此，本研究選用丙泊酚對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)完成后兩組患者均出現(xiàn)心率減慢以及血壓降低，而且血漿TXA2及ET也有輕微下降，提示丙泊酚能夠較好的抑制因氣管插管而誘發(fā)的各種應(yīng)急刺激。其可能的作用機(jī)制為[11-13]：①丙泊酚對(duì)患者腦干、延髓等部位的交感神經(jīng)發(fā)揮作用，下調(diào)了壓力感受器對(duì)患者血壓下降的敏感程度，對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)產(chǎn)生了抑制作用，同時(shí)抑制了交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，由于交感神經(jīng)末梢、腎上腺髓質(zhì)減少了兒茶酚胺的釋放，TXA2及ET分泌也隨之減少；②丙泊酚能夠與競(jìng)爭(zhēng)性拮抗由內(nèi)皮素介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)鈣離子庫(kù)釋放以及胞外鈣離子內(nèi)流，并大大降低了ET縮血管作用；而且丙泊酚還可以降低血小板內(nèi)的鈣離子水平，對(duì)血小板功能具有抑制作用，進(jìn)而降低了血漿中TXA2水平；研究報(bào)道顯示[14]，丙泊酚對(duì)環(huán)氧化酶1活性產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而阻斷了花生四烯酸向TXA2轉(zhuǎn)變，與上述結(jié)果保持一致。從臨床的實(shí)際應(yīng)用效果觀察，丙泊酚對(duì)氣管插管引起的高血壓反應(yīng)具有抑制效應(yīng)，同時(shí)不會(huì)使心肌耗氧量增加，對(duì)患者的內(nèi)分泌的影響較小，可作為全身麻醉誘導(dǎo)的首選藥物。本研究中，單一組和復(fù)合組患者插管后2 min（T1）DBP、SBP、MAP及HR均明顯降低，隨后逐漸升高，復(fù)合組患者術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔除后2 min（T4）DBP、SBP和MAP明顯低于單一組，且HR各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單一組患者術(shù)中（T3）和術(shù)畢（T4）HR明顯高于麻醉誘導(dǎo)前（T0）及復(fù)合組患者T3和T4時(shí)。兩組SpO2水平各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異變化不明顯。本結(jié)果提示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉較單一全身麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更有利于患者LC手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，這主要是因?yàn)閱渭內(nèi)砺樽頍o(wú)法對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸產(chǎn)生有效阻滯作用，故手術(shù)的各種刺激均可引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸合成激素增加，并使患者產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，諸如血壓升高、HR加快，耗氧量增加等。

本研究中，與單一組患者比較，復(fù)合組患者手術(shù)開(kāi)始后對(duì)TXA2及ET的升高抑制作用更為顯著，提示全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉不僅能夠增強(qiáng)麻醉的效果及提升麻醉質(zhì)量，同時(shí)也能夠更好地減弱患者因手術(shù)操作而引起的應(yīng)激反應(yīng)。其主要是因?yàn)橛材ね庾铚?duì)軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)的信號(hào)傳導(dǎo)具有較好的阻斷作用，即抑制了后者對(duì)傷害性刺激的上行性傳導(dǎo)，這樣交感神經(jīng)末梢及腎上腺髓質(zhì)對(duì)兒茶酚胺的釋放減少，ET分泌下降；同時(shí)，椎管內(nèi)阻滯后，患者的血管擴(kuò)張因交感神經(jīng)被阻滯而抑制，這樣阻滯平面以下的血流供應(yīng)相應(yīng)增強(qiáng)，血液得到稀釋?zhuān)吼冉档?，?duì)血小板的功能活化及聚集產(chǎn)生抑制作用，而TXA2合成及分泌與血小板聚集率降低呈明顯正相關(guān)性，所以患者的TXA2分泌減少[15]。本研究中，術(shù)后拔管2 min（T4），單一組患者TXA2及ET水平均明顯高于麻醉誘導(dǎo)前（T0），其主要原因可能是患者氣管拔管過(guò)程中，患者的麻醉狀態(tài)已經(jīng)減弱或者逐漸消失；此時(shí)切口疼痛、吸痰、氣管拔管等不良刺激，對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，并使血小板聚集加劇，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的形成，進(jìn)而促進(jìn)了TXA2及ET水平增加。此外，復(fù)合組患者TXA2及ET水平明顯低于單一組患者，主要原因是硬膜外阻滯作用在患者手術(shù)結(jié)束時(shí)，仍然麻醉效應(yīng)顯著，有助于降低全身麻醉拔管時(shí)由于咽喉刺激、疼痛等所導(dǎo)致的心血管不良反應(yīng)，諸如血壓升高以及心率加速。

LC術(shù)行全身麻醉以及復(fù)合硬膜外阻滯，且CO2氣腹、電凝止血切割等操作，對(duì)患者機(jī)體免疫產(chǎn)生應(yīng)激刺激，較大程度地干擾了患者免疫功能，患者常常表現(xiàn)為免疫抑制[16]。體內(nèi)免疫細(xì)胞主要由T淋巴細(xì)胞以及亞群組成，其中CD4+和CD8+在抑制細(xì)胞核殺傷性T細(xì)胞表面表達(dá)，兩者共同起到重要的免疫調(diào)節(jié)作用，其分別起到輔助或抑制B淋巴細(xì)胞分化、增殖及抗體產(chǎn)生的作用。而CD3+則在成熟T細(xì)胞表面表達(dá)，具有抗原識(shí)別的作用。CD4+和CD8+比值能夠?qū)颊叩拿庖吖δ芷鸬搅己玫闹甘咀饔?，若CD4+/CD8+值出現(xiàn)異常變化，則提示患者的免疫功能紊亂，而CD4+和CD8+水平的穩(wěn)定對(duì)患者免疫應(yīng)答的正常表達(dá)起到了保障作用。本研究中，復(fù)合組患者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯，通過(guò)抑制外源性因素對(duì)患者機(jī)體的不良應(yīng)激反應(yīng)，并促進(jìn)患者的T淋巴細(xì)胞及其亞群的免疫功能，較單一組只采取全身麻醉更為穩(wěn)定，且加快了患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道保持一致。手術(shù)創(chuàng)傷可以介導(dǎo)患者不同程度的免疫抑制，諸如CD3+水平降低和CD4+/CD8+比例失衡，這也是導(dǎo)致患者術(shù)后感染率增加的主要原因。此外，由于不同的麻醉藥物及方式均會(huì)對(duì)細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生不同程度的影響。本研究中，單一組患者術(shù)畢2 h（T5）CD3+、CD4+和CD8+水平較麻醉誘導(dǎo)前（T0）明顯降低，而復(fù)合組患者僅CD3+和CD8+水平降低，CD4+水平?jīng)]有明顯變化；同時(shí)，單一組患者術(shù)畢3 d時(shí)（T7）CD4+/CD8+較麻醉誘導(dǎo)前（T0）明顯升高，而復(fù)合組患者術(shù)畢2 h（T5）及術(shù)畢3 d時(shí)（T7）CD4+/CD8+均明顯升高，且與單一組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組患者均于1 d時(shí)（T6）所有免疫功能指標(biāo)恢復(fù)至麻醉誘導(dǎo)前（T0）水平，提示LC術(shù)對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的抑制作用輕微，患者恢復(fù)迅速，而全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)LC術(shù)患者的細(xì)胞免疫功能的保護(hù)作用更為顯著，其對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的抑制程度明顯弱于全麻患者。

綜上所述，LC術(shù)的創(chuàng)傷性小，加上采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，有助于降低手術(shù)對(duì)患者的不良應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的循環(huán)、呼吸、血漿TXA2、ET以及免疫功能的影響較小，與傳統(tǒng)單純?nèi)砺樽肀容^，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Richebe P,Pouquet O,Jelacic S,et al.Target-controlled do sing of remifentanil during cardiac surgery reduces postoperative hyperalgesia[J].J Cardiothorae Vase Anesth,2011,25(6): 917-925.

[2] Ishida R,Nikai T,Hashimoto T,et al.Intravenous infusion of remifentanil induces transient withdrawal hyperalgesia depending on administration duration in rats[J].Anesth Analg,2012,114(1): 224-229.

[3] Liu Y,Zheng Y,Gu X,et al.The efficacy of NMDA receptor antagonists for preventing remifentanil-induced increase in postoperative pain and analgesic requirement: a meta analysis [J].Minerva Anestesiol,2012,78(6): 653-667.

[4]解喜勝,許峰,程巧蓮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽囊膽管結(jié)石的Meta分析[J].中華普通外科雜志,2014,29 (1): 54-56.

[5]熊含春.不同麻醉藥物對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉深度及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(21): 4626-4628.

[6]梁大海,江帆.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注在中老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(21): 50-53.

[7]伍江明,王東,張旭.兩種麻醉方式對(duì)老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響探究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(9): 127-129.

[8] Kim TY,Kim DK,Yoon TG,et al.Myocardial injury in remifentanil-based anaesthesia for off-pump coronary artery bypass surgery: an equipotent dose of sevoflurane versus propofo[J].Anaesth Intensive Care,2011,39(3): 418-425.

[9] Mcgregor CG,Sodergren MH,Aslanyan A,et al.Evaluating systemic stress response in single port vs.multi-port laparoscopic cholecystectomy[J].J Gastrointest Surg,2011,15(4): 614-622.

[10]郭艷祥,隋海靜,李冬梅,等.丙泊酚對(duì)2型糖尿病大鼠心肌缺血再灌注損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響[J].國(guó)際免疫學(xué)雜志,2015,38(3): 229-233.

[11] Hiseth L,Hoff IE,Myre K,et al.Dynamic variables of fluid responsiveness during pneumoperitoneum and laparoscopic surgery[J].Acta Anaesthesiol Stand,2012,56(6): 777-786.

[12]章來(lái)長(zhǎng),王鵬,劉沖,等.老年患者單孔免氣腹腔鏡膽囊切除術(shù)41例分析[J].中華腔鏡外科雜志:電子版,2012,5(3): 56-57.

[13] Phillips MS,Marks JM,Roberts K,et al.Intermediate results of a prospective randomized controlled trial of traditional four- port laparoscopic cholecystectomy versus single-incision laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2012,26(5): 1296-1303.

[14]李志剛,于金輝.麻醉深度指數(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)中的作用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(4): 298-300.

[15]高洪強(qiáng),李鋼.硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)照研究[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(3): 193-196.

[16]王紅,劉鐘珊,安靜.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中血流動(dòng)力學(xué)的影響分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(7): 123-124.

（吳靜編輯）

Clinical impact on plasma endothelin,thromboxane A2,and immune function of laparoscopic cholecystectomy in patients under general anesthesia combined with epidural anesthesia

Hai-feng Wang
(Department of Anesthesiology,Heze Municipal Hospital,Heze,Shandong 274000,China)

Abstract:Objective To investigate the clinical impact on plasma endothelin,thromboxane A2,and immune function by laparoscopic cholecystectomy (LC) in patients under general anesthesia combined with epidural anesthesia.Methods According to the order of admission,90 cases of patients who received laparoscopic cholecystectomy in our hospital from 2013 January to 2015 January were randomly divided into single group and compound group,45 patients in each group.Patients in single group received general anesthesia,while patients in compound group were received general anesthesia combined with epidural anesthesia.Then compare two groups of patients with hemodynamic index,thromboxane A2 (TXA2),plasma endothelin (ET),as well as immune function.Results Patients of compound group were more stable with hemodynamic indicators,such as the DBP and SBP,MAP,HR,than those in the single group,the differences between groups with statistical significance (P < 0.05 or P < 0.01).T1TXA2 and ET was reduced of T0in patients of both single and compound group,then time of T2～T4TXA2 and ET increased in both groups,and TXA2 of every time and ET of time T4raised more marked in single group than compound group,the differences between groups with statistical significance (each P < 0.01).CD3+,CD4+,CD8+level of time T0were sig－book=71,ebook=76nificantly lower compared with of time T5 in single group (P < 0.05 or P < 0.01),while the CD4+of compound group had no obvious change (P > 0.05),and single group had a lower level of CD3+,CD4+on time of T7than those in compound group,the differences between groups with statistical significance (each P < 0.01).Patients of compound group had obviously higher CD4+/CD8+value than those in a single group on time of T5and T7,and the differences between two groups with statistical significance (each P < 0.01).Conclusions Compared with general anesthesia,patients who receive laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia combined with epidural anesthesia has less stress reaction,such as the patient's circulation,respiration,plasma TXA2,ET and little effect on the immune function,which can reduce the operation risk factors and accelerate the recovery of the patients with postoperative as a safe and effective anesthetic regimen.

Keywords:general anesthesia; epidural anesthesia; laparoscopy; cholecystectomy; immune function; thromboxane A2; plasma endothelin

收稿日期：2015-10-20

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0070-06

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.017

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.4；R614.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A