3種微創(chuàng)手術(shù)方法經(jīng)尿道治療膀胱血凝塊填塞的比較分析

朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，曾銳，霍雙進(jìn)，李東，尼加提（蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊830000）

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3種微創(chuàng)手術(shù)方法經(jīng)尿道治療膀胱血凝塊填塞的比較分析

朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，曾銳，霍雙進(jìn)，李東，尼加提
（蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊830000）

摘要：目的比較電切鏡、EMS腎鏡和手術(shù)刨削器經(jīng)尿道治療膀胱內(nèi)血凝塊的手術(shù)效果。方法回顧性分析2010年5月-2015年5月46例患者經(jīng)尿道微創(chuàng)治療膀胱內(nèi)血凝塊的臨床資料，其中采用電切鏡清除膀胱內(nèi)血凝塊25例（電切鏡組）；采用EMS腎鏡清除膀胱內(nèi)血凝塊11例（腎鏡組）；采用手術(shù)刨削器治療膀胱內(nèi)血凝塊10例（刨削器組），比較3種治療方法的臨床效果。結(jié)果46例患者膀胱內(nèi)血塊均被徹底清除，其中35例同期采用電切鏡處理了出血點(diǎn)或出血病灶，3組血塊清除效率（7.57±2.25）ml/min vs（11.43±4.06）ml/min vs（12.11±4.24）ml/min，P<0.05。腎鏡組和刨削器組血塊清除效率均明顯高于電切鏡組（P<0.05），刨削器組效率最高，但與腎鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論應(yīng)用EMS腎鏡和手術(shù)刨削器清除膀胱內(nèi)巨大血凝塊效率高，電切鏡在清除血塊后處理出血病灶上更方便快捷。

關(guān)鍵詞：電切鏡；EMS腎鏡；手術(shù)刨削器；經(jīng)尿道；血凝塊

膀胱血凝塊填塞是泌尿外科臨床較為常見(jiàn)的一種急癥，是指大量凝血塊聚集在膀胱內(nèi)堵塞膀胱腔，導(dǎo)致尿潴留或?qū)蚬芤鞑粫砙1-2]。2010年5月 -2015年5月，本研究采用電切鏡、EMS腎鏡和手術(shù)刨削器3種經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)方法治療膀胱內(nèi)血凝塊共46例，對(duì)其治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者46例，臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿管引流不暢和下腹部脹痛，B超顯示膀胱內(nèi)較大占位，結(jié)合病史、手術(shù)史及膀胱鏡檢查診斷膀胱內(nèi)血凝塊，膀胱沖洗等常規(guī)方法效果欠佳，或有原發(fā)病灶需處理而行手術(shù)治療。按手術(shù)方法分為3組：①電切鏡組：25例，男18例，女7例，年齡（60.22±11.37）歲；前列腺出血8例，膀胱腫瘤出血7例，膀胱損傷出血3例（膀胱未破裂穿孔），良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（trans urethral resection prostate，TURP）術(shù)后出血4例，腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術(shù)后出血3例；B超測(cè)得的膀胱內(nèi)血凝塊體積（240.64±67.26）ml。采用經(jīng)尿道電切鏡清除膀胱內(nèi)凝血塊；②EMS腎鏡組：11例，男7例，女4例，年齡（56.35±8.97）歲；前列腺出血4例，膀胱腫瘤出血4例，腎結(jié)石PCNL術(shù)后出血3例；B超測(cè)得的膀胱內(nèi)血凝塊體積（295.76±75.42）ml。采用EMS腎鏡經(jīng)尿道清除膀胱內(nèi)凝血塊；③刨削器組：10例，男8例，女2例，年齡（57.26±9.45）歲；前列腺出血4例，BPH行TURP術(shù)后出血1例，膀胱腫瘤出血3例，腎結(jié)石PCNL術(shù)后出血2例；超聲測(cè)得膀胱內(nèi)血凝塊體積（313.16±83.25）ml。采用經(jīng)尿道手術(shù)刨削器清除膀胱內(nèi)血凝塊。

1.2手術(shù)方法

截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，尿道局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。①電切鏡組：經(jīng)尿道置入等離子HAWK電切鏡或Olympus電切鏡（UES-40），電切膀胱內(nèi)血凝塊，或者在電切鏡直視下用電切環(huán)鉤破血凝塊，反復(fù)使用ElliK沖洗器吸出切碎的血塊。血凝塊清除后，行出血點(diǎn)電凝止血、膀胱腫瘤電切、前列腺電切等處理，留置三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗；②EMS腎鏡組：經(jīng)尿道置入F24號(hào)EMS腎鏡（Swiss LithoClast，LCM21），進(jìn)入膀胱后，將中空的超聲碎石桿沿腎鏡通道插入至膀胱，連接負(fù)壓吸引器，直視下通過(guò)超聲和負(fù)壓吸引相結(jié)合，將膀胱內(nèi)血凝塊碎吸清除，觀察是否仍有出血及出血原因，如有出血點(diǎn)或出血病灶，則拔除EMS腎鏡，更換電切鏡處理，留置三腔尿管行持續(xù)膀胱沖洗；③刨削器組：采用HAWK YSB-Ⅲ醫(yī)用手術(shù)刨削器，采用可旋轉(zhuǎn)、可負(fù)壓吸引刨削刀頭，沿尿道插入與刨削器通用的HAWK電切鏡鞘，退出閉孔器，連接刨削器，直視下觀察膀胱內(nèi)血凝塊，刨削器刀頭旋切面對(duì)準(zhǔn)血塊外層開(kāi)始刨削，刨削器的中空管道隨時(shí)將碎塊吸出，清除血凝塊后，同樣需觀察出血原因及有否繼續(xù)出血，如需處理出血點(diǎn)或出血病灶，只需退出刨削桿，無(wú)需拔除外鞘，直接更換通用外鞘的HAWK電切鏡，行出血點(diǎn)電凝止血、膀胱腫瘤電切和前列腺電切等處理，留置三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。清除的血凝塊經(jīng)紗布過(guò)濾后再次計(jì)算體積，記錄血凝塊清除時(shí)間（不包括處理出血病灶的時(shí)間）。計(jì)算血塊清除效率=[血凝塊體積（ml）/血凝塊清除時(shí)間（min）]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組之間的比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

46例患者膀胱內(nèi)血塊均被徹底清除，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，其中35例同期采用電切鏡處理了出血點(diǎn)或出血病灶，包括出血點(diǎn)電凝止血8例，膀胱腫瘤電切14例，前列腺電切13例，術(shù)后膀胱沖洗液均逐漸清亮，清除血凝塊時(shí)未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥。3組清除血塊體積、清除血塊時(shí)間及血塊清除效率見(jiàn)附表，可見(jiàn)腎鏡組和刨削器組血塊清除效率均明顯高于電切鏡組（P<0.05），刨削器組效率最高，但與腎鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

附表　3種方法清除血凝塊效率比較

3　討論

膀胱血凝塊填塞一般是由于較短時(shí)間內(nèi)泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)發(fā)生較大量出血，血液未能及時(shí)經(jīng)尿道、導(dǎo)尿管或其他引流管道排出體外而凝集成血塊聚集在膀胱內(nèi)。填塞物來(lái)源多為膀胱內(nèi)或前列腺出血，也可來(lái)源于上尿路。正常尿內(nèi)混入血液達(dá)10％或以上，就可出現(xiàn)凝血形成凝血塊，24 h出血量可達(dá)200 ml以上[3]。大量凝血塊堵塞膀胱致尿流中斷或?qū)蚬芤鞑粫?，患者常有明顯下腹憋脹感與疼痛，伴精神緊張及痛苦而容，出血患者同時(shí)伴有失血表現(xiàn)。

臨床上治療膀胱內(nèi)血塊填塞的方法較多[4-12]，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)清除法創(chuàng)傷大，容易繼發(fā)再次出血，且二次手術(shù)增加了患者的痛苦及心理壓力。一般遇到持續(xù)膀胱沖洗不通暢時(shí)，早期予以高壓注射器反復(fù)加壓抽吸、更換尿管等處理后，可將少許小血凝塊吸出，但當(dāng)膀胱內(nèi)血塊體積較大，尤其是仍在繼續(xù)出血時(shí)，保守治療效果往往效果欠佳，需要行膀胱血凝塊清除術(shù)。有學(xué)者采用改良或自制簡(jiǎn)易裝置行血塊碎吸、抽吸治療[6-8]，此類設(shè)備優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，床邊即可操作，不需要特殊設(shè)備，但穩(wěn)定性較差，碎吸效率偏低，且不能直視下操作，不易完全清除血塊，安全性有限，治療中不能明確出血原因及出血部位，也增加了再次出血和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡、合并心腦血管疾病的患者耐受性差，效果有時(shí)并不理想。有學(xué)者[9-10]采用改進(jìn)的腹腔鏡吸引器處理膀胱血塊填塞，效果較好。采用電切鏡清除膀胱血塊是較多醫(yī)院采用的一種常規(guī)方法，有學(xué)者報(bào)道[11-12]采用EMS腎鏡清除膀胱血塊效率明顯高于電切鏡。但采用手術(shù)刨削器清除膀胱內(nèi)血凝塊少見(jiàn)報(bào)道。

本組對(duì)比分析了3種微創(chuàng)手術(shù)清除膀胱內(nèi)血凝塊的效果，由于術(shù)前超聲測(cè)得的血塊體積準(zhǔn)確性有限，故術(shù)后重新直接測(cè)量清除的血凝塊體積，結(jié)果更準(zhǔn)確、可靠。由于各組清除的血塊體積不同，故單純比較手術(shù)時(shí)間并不能反應(yīng)3種方法的差別，本研究采用清除血塊體積/清除血塊時(shí)間作為清除效率進(jìn)行對(duì)比，其結(jié)果更能真實(shí)反映手術(shù)效果。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，EMS腎鏡和手術(shù)刨削器清除血塊效率均高于電切鏡（P<0.05）。本組采用電切鏡清除血塊的例數(shù)較多，主要原因是本院電切鏡設(shè)備購(gòu)買和使用較另外兩種早，技術(shù)較早被掌握和熟知，故使用較多。電切鏡組平均清除的血凝塊體積較另外兩組少，分析原因在于，部分膀胱內(nèi)血凝塊并不巨大、填塞癥狀并不嚴(yán)重患者，由于需使用電切鏡處理膀胱內(nèi)病灶，均優(yōu)先選擇了電切鏡處理。

膀胱血塊的清除主要取決于兩個(gè)方面，一是將血塊碎成可吸出的條塊；二是將粉碎的血塊條塊吸出。在切割血塊方面，電切鏡采用人工間斷拉動(dòng)電切環(huán)，將血塊切成小塊，也可直接用電切環(huán)直接將血塊鉤破，切割的條塊較大，切割過(guò)程在直視下操作，安全性好，但速度慢；EMS腎鏡采用超聲粉碎，手術(shù)刨削器采用刀頭物理切割，兩者均為機(jī)械自動(dòng)操作，雖然每次切割的條塊較小，但速度非常快。因此，切割效率均明顯高于電切鏡，血塊碎切過(guò)程也是在直視下操作，安全性高。在切割后條塊的吸出方面，電切鏡的優(yōu)點(diǎn)是電切鏡鞘口徑大，可通過(guò)閉孔器快速拔除及ElliK沖洗器的抽吸，能將膀胱內(nèi)較大的血凝塊直接吸出，但血塊切碎后，不能隨時(shí)排出，需要反復(fù)擠捏ElliK沖洗器抽吸，利用水壓沖散血塊，使得膀胱內(nèi)壓力升高，吸引時(shí)負(fù)壓較大，可加重出血，且吸出血塊的過(guò)程不在直視下進(jìn)行，中間需要反復(fù)插入電切鏡觀察，過(guò)程不連續(xù)，相對(duì)耗時(shí)，切碎的血塊有時(shí)堵塞出水通道，導(dǎo)致出水不暢；EMS腎鏡和手術(shù)刨削器均連接中空管道，在血塊碎切的同時(shí)通過(guò)中空管道負(fù)壓吸引隨時(shí)將碎塊吸出，吸引管口永遠(yuǎn)都是對(duì)著切碎的血塊，邊碎切邊吸，吸引過(guò)程持續(xù)無(wú)間斷，使得操作過(guò)程中膀胱內(nèi)壓力穩(wěn)定，不會(huì)引起膀胱內(nèi)壓力明顯增高，并且吸引過(guò)程也是在直視下進(jìn)行，安全性好，由于持續(xù)的負(fù)壓吸引作用，一般不會(huì)出現(xiàn)血塊堵塞吸引管道，出水通暢，視野清晰。因此，兩者在吸出碎切后的血塊方面的效率也明顯高于電切鏡。

膀胱內(nèi)出血導(dǎo)致血凝塊填塞的原因有膀胱損傷、膀胱內(nèi)炎癥病灶、腫瘤病灶、手術(shù)后出血和上尿路出血等多種[2]，電切鏡、EMS腎鏡和手術(shù)刨削器在清除血塊后一般均可通過(guò)觀察鏡直視下查明出血原因和部位。電切鏡雖然在處理膀胱血凝塊效率方面明顯不如EMS腎鏡和手術(shù)刨削器，但在清除血塊后處理原發(fā)病灶如出血點(diǎn)、出血病灶方面具有不可替代的作用，電切鏡在發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶后，無(wú)需更換器械，直接處理，最為方便快捷。HAWK刨削器由于與HAWK電切鏡通用電切鏡鞘，清除血塊后直接更換電切鏡行電凝止血和病灶切除，無(wú)需重新置入電切鏡鞘，也比較簡(jiǎn)單方便，但刨削器需要特定的設(shè)備，成本稍高；EMS腎鏡也不能直接處理出血點(diǎn)和病灶，清除血塊后需要將腎鏡整體拔出，更換電切鏡進(jìn)一步手術(shù)。因此，在清除血塊后的出血病灶處理方面，電切鏡最為便捷，手術(shù)刨削器其次，EMS腎鏡便捷性稍差。EMS腎鏡處理膀胱結(jié)石和膀胱血凝塊填塞應(yīng)該最具優(yōu)勢(shì)，但膀胱結(jié)石引起膀胱血凝塊填塞尚未見(jiàn)報(bào)道，本組也未有膀胱結(jié)石導(dǎo)致膀胱巨大血凝塊病例。

綜合3種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合操作中的實(shí)際體會(huì)，筆者認(rèn)為，血塊體積較?。?150 ml）時(shí)，3種方法的效能差別對(duì)手術(shù)整體影響不明顯，畢竟手術(shù)往往不僅僅是清除血塊，常常還需電切鏡處理膀胱內(nèi)病灶，單用電切鏡簡(jiǎn)單直接，不需要占用兩套設(shè)備。因此，對(duì)于較小的膀胱血塊，尤其是合并需處理的出血病灶時(shí)，可選用單純電切鏡處理。但當(dāng)血塊體積較大，尤其是大于250 ml時(shí)，單純電切鏡清除血塊明顯費(fèi)時(shí)費(fèi)力，甚至影響清除血塊后對(duì)原發(fā)病灶的處理，拖慢整個(gè)手術(shù)的進(jìn)程和效能。因此，在有條件時(shí)，推薦聯(lián)合使用EMS腎鏡或手術(shù)刨削器。聯(lián)合EMS腎鏡需占用兩套設(shè)備，而HAWK手術(shù)刨削器和HAWK電切鏡嚴(yán)格說(shuō)算一套設(shè)備，在設(shè)備具備時(shí)可優(yōu)先考慮。

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（曾文軍編輯）

Comparison of three transurethral minimally invasive operation for bladder blood block

Ming-de Zhu,Yan-xin Dong,Xiao-kang Gao,Jun-chang Yang,Rui Zeng,Shuang-jin Huo,Dong Li,Jia-ti Ni
(Department of Urology,Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Command,Urumqi,Xinjiang 830000,China)

Abstract:Objective To compare the efficacy and safety of resectoscopy,EMS nephroscopy and rotating cutter for bladder blood block.Methods Resectoscope (25 cases),EMS nephroscopy (11 cases) and operative rotating cutter (10 cases) were used to treating bladder blood block.The operative effect was investigated.Results All the bladder blood block was eliminated successfully.The blood-eliminating efficiency was (7.57±2.25) ml/min vs (11.43±4.06) ml/min vs (12.11±4.24) ml/min,P < 0.05.EMS nephroscopy and operative rotating cutter were both more efficient than resectoscopy.Conclusion EMS nephroscopy and rotating cutter for bladder blood filling is convenient,safe and effective.

Keywords:resectoscopy; EMS nephroscopy; opreative rotating cutter; transurethral; blood block

[通信作者]董焱鑫，Email：dyxdhj@sohu.com；Tel：0991-4991783

收稿日期：2015-07-20

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0058-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.014

中圖分類號(hào)：R694

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A