中老年男性人群長(zhǎng)期口服抗凝藥物后的胃鏡隨訪結(jié)果

雷蕾，李良平，李琴（.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川成都6007；.四川甘孜州人民醫(yī)院內(nèi)二科，四川甘孜66000）

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中老年男性人群長(zhǎng)期口服抗凝藥物后的胃鏡隨訪結(jié)果

雷蕾1，李良平1，李琴2
（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川成都610072；2.四川甘孜州人民醫(yī)院內(nèi)二科，四川甘孜626000）

摘要：目的分析中老年男性人群長(zhǎng)期口服阿司匹林后消化道黏膜損傷情況及其變化趨勢(shì)。方法選取2000年1月-2014年12月于該院行胃鏡檢查的長(zhǎng)期口服阿司匹林（≥3年）的287例中老年男性患者為研究對(duì)象，收集其胃鏡隨訪結(jié)果，分析不同隨訪過程中消化道黏膜損傷數(shù)目、嚴(yán)重程度、病變類型及發(fā)病部位的變化趨勢(shì)。結(jié)果全部患者平均胃鏡隨訪5.8年，平均每例患者行胃鏡隨訪8.8次。隨訪中共檢出5 008處消化道黏膜損傷，平均每次胃鏡檢出1.98處。隨訪第1年的消化道黏膜損傷數(shù)目及改良Lanza評(píng)分明顯高于初次檢查（P<0.05），第3、5和10年的損傷數(shù)目及改良Lanza評(píng)分均明顯低于初次檢查（P<0.05）。在隨訪的各個(gè)時(shí)期，消化道黏膜糜爛的檢出數(shù)目明顯多于點(diǎn)狀出血與潰瘍（P<0.05），點(diǎn)狀出血的檢出數(shù)目明顯多于潰瘍（P<0.05）。胃竇及胃體處消化道黏膜損傷的檢出數(shù)目明顯高于其他各部位（均P<0.05）。幽門螺旋桿菌（Hp）感染患者消化性潰瘍、上消化道出血的發(fā)生率明顯高于未感染者（P<0.05）。結(jié)論長(zhǎng)期口服阿司匹林的中老年男性人群容易在第1年出現(xiàn)消化道黏膜損傷，之后損傷數(shù)目及程度均呈現(xiàn)平緩下降的趨勢(shì)，糜爛是最常見的損傷類型，損傷的部位主要集中在胃竇及胃體，Hp感染可增加消化性潰瘍及出血的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：胃鏡；消化道；阿司匹林；隨訪

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，再加上人口老齡化，國(guó)內(nèi)目前冠心病、腦卒中等心腦血管疾病越來越常見。臨床上阿司匹林等抗凝藥物的應(yīng)用也更加普遍，雖然口服這些抗凝藥物能顯著改善患者的預(yù)后，尤其是在冠心病的防治中起到重要作用[1]，但其應(yīng)用療程多較長(zhǎng)，更容易出現(xiàn)胃腸黏膜損傷的并發(fā)癥，主要包括胃及十二指腸的糜爛、潰瘍、出血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)穿孔，危及生命。以往研究已證實(shí)口服阿司匹林能顯著增加消化道黏膜的損傷發(fā)生率，但國(guó)內(nèi)較少研究對(duì)其進(jìn)行胃鏡隨訪。對(duì)此，本研究回顧性分析了長(zhǎng)期口服阿司匹林的中老年保健人群的基線資料及胃鏡隨訪結(jié)果，探討其胃腸道黏膜損傷的變化，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2000年1月-2014年12月于本院行胃鏡檢查的長(zhǎng)期口服阿司匹林的287例中老年男性患者為研究對(duì)象，年齡45～92歲，平均（68.2±11.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因動(dòng)脈粥樣硬化疾病每日口服阿司匹林75～100 mg，持續(xù)≥3年；②年齡≥45歲，均為男性；③在口服阿司匹林2～12個(gè)月內(nèi)行初次胃鏡檢查，后胃鏡隨訪至少3年；④臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡隨訪期間僅有胃鏡診斷，沒有對(duì)黏膜損傷進(jìn)行具體描述或評(píng)分；②既往或隨訪期間行胃部手術(shù)；③口服阿司匹林前已有消化性潰瘍病史；④因各種原因未完成全部隨訪，中途退出本研究。所有患者均自愿接受胃鏡檢查，已簽署知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2研究方法

統(tǒng)計(jì)所有患者的性別、年齡等基線資料。參考相關(guān)文獻(xiàn)后，本院建議患者每隔1年進(jìn)行胃鏡隨訪，記錄每次隨訪的結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)消化道黏膜損傷，記錄其損傷數(shù)目、類型、部位，并對(duì)其進(jìn)行改良的Lanza評(píng)分，具體標(biāo)準(zhǔn)包括：①胃黏膜損傷：無糜爛或出血點(diǎn)記為0分；≤2處糜爛或出血點(diǎn)且局限于胃底、胃體或胃竇等其中1個(gè)區(qū)域記為1分；3～5處糜爛或出血點(diǎn)且局限于1個(gè)區(qū)域記為2分；2個(gè)區(qū)域發(fā)現(xiàn)糜爛，且單個(gè)區(qū)域的病灶數(shù)≤6個(gè)、全部病灶數(shù)≤10個(gè)記為3分；胃底、胃體及胃竇3個(gè)區(qū)域均有糜爛或全部病灶數(shù)>10個(gè)記為4分；發(fā)現(xiàn)胃潰瘍記為5分；②十二指腸黏膜損傷：無糜爛或出血點(diǎn)記為0分；≤2處糜爛或出血點(diǎn)記為1分；3～5處糜爛或出血點(diǎn)記為2分；≥6個(gè)糜爛或出血點(diǎn)記為3分；十二指腸潰瘍記為4分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析來比較不同隨訪時(shí)間的消化道黏膜損傷數(shù)目與損傷部位的關(guān)系，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1總體胃鏡隨訪情況

全部287例患者中，胃鏡隨訪時(shí)間3～14年，平均5.8年，分別有270和109例隨訪至第5和10年，總隨訪次數(shù)為2 533次，平均每例患者行胃鏡隨訪8.8次，隨訪中檢出的胃和十二指腸黏膜損傷的總數(shù)目為5 008處，平均每次胃鏡檢出1.98處。在隨訪期間，141例患者診斷為消化性潰瘍，發(fā)生率為49.1％，有幽門螺旋桿菌（Hp）感染者121例（42.2％），出現(xiàn)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者32例（11.1％），發(fā)生上消化道出血者25例（8.7％）。

2.2初次胃鏡檢出結(jié)果

所有患者均在服用阿司匹林2～12個(gè)月內(nèi)行初次胃鏡檢查，共發(fā)現(xiàn)762處胃和十二指腸黏膜損傷，平均每例患者2.66處，平均改良Lanza評(píng)分為3.10分。病變類型方面，糜爛最為常見，占55.0％（419/762），其次為點(diǎn)狀出血（39.4％，300/762）及潰瘍（5.6％，43/762）。發(fā)病部位方面，胃竇最常見，占48.2％（367/762），其次分別是胃體（28.3％，216/762）、胃底（9.2％，70/762）、十二指腸球部（6.4％，49/762）、胃角（3.3％，25/762）、賁門（2.2％，17/762）、幽門（1.8％，14/762）及十二指腸降段（0.5％，4/762）。

2.3胃及十二指腸黏膜損傷數(shù)目及嚴(yán)重程度的變化情況

總體而言，胃及十二指腸黏膜損傷的數(shù)目及嚴(yán)重程度均呈緩慢下降的趨勢(shì)。與初次檢查相比，口服阿司匹林后第1年的胃及十二指腸黏膜損傷數(shù)目明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），后數(shù)目逐漸降低，第3、5和10年的損傷數(shù)目均明顯低于初次檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。嚴(yán)重程度方面，第1年的改良Lanza評(píng)分明顯高于初次檢查（P<0.05），第3、5和10年的評(píng)分均明顯低于初次檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.4胃及十二指腸黏膜損傷類型的變化情況

在隨訪的各個(gè)時(shí)期，胃及十二指腸黏膜糜爛的檢出數(shù)目均明顯多于點(diǎn)狀出血與潰瘍，點(diǎn)狀出血的檢出數(shù)目均明顯多于潰瘍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并且，第1年這3個(gè)類型的檢出數(shù)目均明顯多于初次檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），后數(shù)目均呈逐漸降低趨勢(shì)，第3、5和10年各類型的檢出數(shù)目均明顯低于初次檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5胃及十二指腸黏膜損傷部位的變化情況

在隨訪的各個(gè)時(shí)期，各部位黏膜損傷的檢出數(shù)目相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中胃竇均是最常見的部位，其次是胃體，而胃底在初次和第1年時(shí)的檢出數(shù)目均明顯高于十二指腸球部，而在第3、5和10年胃底的檢出數(shù)目均明顯少于十二指腸球部，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并且，第1年全部部位的檢出數(shù)目均明顯多于初次檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），后數(shù)目均呈逐漸降低趨勢(shì)，第3、5和10年各部位的檢出數(shù)目均明顯低于初次檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.6Hp感染與消化性潰瘍及上消化道出血的關(guān)系

結(jié)果表明，Hp感染患者消化性潰瘍、上消化道出血的發(fā)生率均明顯高于未感染者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表1　胃及十二指腸黏膜損傷數(shù)目及嚴(yán)重程度的變化情況（±s）

表1　胃及十二指腸黏膜損傷數(shù)目及嚴(yán)重程度的變化情況（±s）

注：覮與初次相比，P<0.05

項(xiàng)目　　初次　　第1年　　第3年　　第5年　　第10年損傷數(shù)目/（處/例）　2.66±0.98　2.92±1.05覮　1.89±0.83覮　1.53±0.72覮　1.63±0.80覮損傷的改良Lanza評(píng)分/（分/例）　3.10±1.63　3.38±1.86覮　2.27±1.33覮　1.78±1.01覮　2.07±1.19覮

表2　胃及十二指腸黏膜損傷類型的變化情況（例，±s）

表2　胃及十二指腸黏膜損傷類型的變化情況（例，±s）

注：1）與初次相比，P<0.05；2）與同期的糜爛類型相比，P<0.05；3）與同期的點(diǎn)狀出血類型相比，P<0.05

損傷類型　　初次　　第1年　　第3年　　第5年　　第10年糜爛　1.46±0.523）　1.69±0.721）3）　1.21±0.371）3）　0.98±0.251）3）　1.05±0.321）3）點(diǎn)狀出血　0.98±0.312）　1.05±0.331）2）　0.58±0.201）2）　0.46±0.171）2）　0.51±0.231）2）潰瘍　0.15±0.052）3）　0.25±0.071）2）3）　0.10±0.041）2）3）　0.08±0.031）2）3）　0.07±0.031）2）3）

表3　胃及十二指腸黏膜損傷部位的變化情況（例，±s）

表3　胃及十二指腸黏膜損傷部位的變化情況（例，±s）

注：覮與初次相比，P<0.05

損傷類型　　初次　　第1年　　第3年　　第5年　　第10年胃竇　1.28±0.39　1.41±0.42覮　1.18±0.33覮　0.98±0.31覮　1.11±0.33覮胃體　0.75±0.22　0.80±0.24覮　0.39±0.12覮　0.26±0.09覮　0.28±0.10覮胃底　0.24±0.10　0.26±0.09覮　0.08±0.03覮　0.06±0.02覮　0.09±0.04覮十二指腸球部　0.17±0.07　0.21±0.08覮　0.13±0.05覮　0.10±0.03覮　0.13±0.05覮其他　0.21±0.09　0.24±0.08覮　0.11±0.04覮　0.13±0.04覮　0.02±0.01覮

表4　Hp感染與消化性潰瘍及上消化道出血的關(guān)系　例（％）

3　討論

阿司匹林，即乙酰水楊酸，是臨床上最常用的非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS），不僅能起到解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕的功效，還能抑制血小板的聚集，阻止血栓形成，常用于冠心病、腦卒中等心腦血管疾病，有Meta分析結(jié)果證實(shí)阿司匹林能減少15.0％的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），使心肌梗死的相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低30.0％，但使出血風(fēng)險(xiǎn)增加69.0％[2]，主要是引起胃及十二指腸的黏膜損傷，導(dǎo)致潰瘍、出血、穿孔等并發(fā)癥，其具體機(jī)制有：①通過抑制環(huán)氧化酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）的活性來干擾消化道黏膜前列腺素（prostaglandin，PG）的合成，而PG參與了黏膜血流的維持，促進(jìn)黏液分泌，抑制胃酸分泌，增強(qiáng)了黏膜的保護(hù)作用，且能刺激基底細(xì)胞向表面前移，促進(jìn)黏膜的修復(fù)，故阿司匹林間接削弱了胃腸道黏膜的防御和修復(fù)作用；②通過抑制環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）來減少消化道黏膜新生血管的再生，促進(jìn)炎性細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致胃黏膜血流量降低，從而損傷其防御功能；③直接損傷胃腸道黏膜的上皮細(xì)胞；④其他：如抑制胃黏膜潰瘍面血小板的聚集、氧自由基的產(chǎn)生與胃蛋白酶的自我消化作用等[3]。與青壯年人群相比，中老年人的胃腸道黏膜的防御及自我修復(fù)功能更弱，故阿司匹林對(duì)黏膜的損傷作用相對(duì)更強(qiáng)，更容易損傷黏膜的完整性，屬于黏膜損傷的高危人群。本研究對(duì)長(zhǎng)期口服阿司匹林的中老年患者進(jìn)行定期的胃鏡隨訪，通過分析其隨訪結(jié)果來初步了解胃及十二指腸黏膜損傷情況，重點(diǎn)探討損傷的數(shù)目、嚴(yán)重程度、類型及部位的變化情況，為臨床起到參考作用。

數(shù)目方面，本研究發(fā)現(xiàn)在中老年患者中，阿司匹林相關(guān)性的消化道黏膜損傷檢出數(shù)目的最高峰出現(xiàn)在隨訪的第1年，此時(shí)損傷的平均數(shù)目是2.92處/例，明顯多于初次檢查時(shí)的2.66處/例（P<0.05），后數(shù)目呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，第3、5和10年的數(shù)目均明顯少于初次檢查（P<0.05），至第5年開始穩(wěn)定下來。以往有研究報(bào)道服用阿司匹林等抗血小板藥物導(dǎo)致的黏膜損傷多在服藥后的第3個(gè)月開始出現(xiàn)，1年內(nèi)是黏膜損傷發(fā)生的高危時(shí)間[4]，與本研究的結(jié)果稍有出入，原因可能是本研究中初次胃鏡檢查是在服藥后的2～12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，之后胃鏡隨訪的時(shí)間間隔以年為單位，有部分患者在初次檢查是尚未發(fā)生黏膜損傷，故損傷數(shù)目的最高峰發(fā)生在隨訪的第1年，而并非初次檢查。

嚴(yán)重程度方面，本研究采用改良的Lanza評(píng)分來評(píng)價(jià)黏膜損傷的總體情況。結(jié)果表明，隨訪第1年的評(píng)分明顯高于初次檢查，后評(píng)分逐漸降低，提示在隨訪第1年的消化道黏膜損傷最為嚴(yán)重，之后程度逐漸減輕，提示黏膜對(duì)阿司匹林的耐受性逐漸提高，其具體機(jī)制尚不明確，可能與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α升高有關(guān)?？傊?，在口服阿司匹林藥物的1年左右應(yīng)進(jìn)行胃鏡隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸道黏膜的損傷并給予相應(yīng)的治療，盡可能預(yù)防出現(xiàn)消化道出血、穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥。

病變類型方面，本研究中阿司匹林相關(guān)性的胃腸道黏膜損傷以糜爛最為常見，在初次檢查中糜爛占55.0％，其次為點(diǎn)狀出血（39.4％）及潰瘍（5.6％）。發(fā)病部位方面，胃竇及胃體多見，十二指腸較少見，與以往的研究報(bào)道類似[5]。值得注意的是與普通的消化性潰瘍相比，阿司匹林相關(guān)性的消化性潰瘍中多發(fā)性潰瘍、不典型潰瘍更常見，黏膜活檢術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)更大[6]，且中老年患者常常無明顯的臨床表現(xiàn)，容易被患者所忽略，故對(duì)于長(zhǎng)期口服阿司匹林的中老年患者需特別注意其消化道黏膜損傷的發(fā)生，即使患者無不適主訴，仍建議進(jìn)行胃鏡隨訪，且術(shù)中操作應(yīng)更小心謹(jǐn)慎。此外，本研究還探討了Hp感染與消化道黏膜損傷的關(guān)系，以往對(duì)這種關(guān)系仍有爭(zhēng)議，Hart等[7]認(rèn)為Hp感染可能對(duì)阿司匹林因前期的胃腸道黏膜損傷有部分的保護(hù)作用，但多數(shù)研究支持相反觀點(diǎn)，即Hp感染會(huì)加重黏膜的損傷[8]。Bardou等[9]研究結(jié)果表明Hp感染是消化性潰瘍出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)也有研究[10]報(bào)道，Hp感染、年齡>60歲、潰瘍病史和糖尿病患者是阿司匹林誘發(fā)上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中Hp感染者消化性潰瘍、上消化道出血的發(fā)生率均明顯高于未感染者（P<0.05）。因此，在患者口服阿司匹林之前有必要進(jìn)行Hp的呼氣試驗(yàn)，對(duì)存在Hp感染者進(jìn)行規(guī)范的抗Hp治療，應(yīng)盡可能去除胃腸道潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并定期檢測(cè)大便隱血及進(jìn)行胃鏡檢查，對(duì)黏膜損傷進(jìn)行早期診治，必要時(shí)可聯(lián)合口服質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI），這是預(yù)防阿司匹林相關(guān)性消化道黏膜損傷的首選藥物[11]，秦斯敏等[12]研究結(jié)果表明與雷尼替丁、硫糖鋁相比，艾普拉唑在預(yù)防長(zhǎng)期小劑量口服阿司匹林引起的胃黏膜損傷更加有效，生活質(zhì)量更高。若不能使用PPI則考慮應(yīng)用H2受體抑制劑及黏膜保護(hù)劑，減少黏膜損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，長(zhǎng)期口服阿司匹林的中老年男性人群容易在第1年出現(xiàn)消化道黏膜損傷，之后損傷數(shù)目及程度均呈現(xiàn)平緩下降的趨勢(shì)，糜爛是最常見的損傷類型，損傷的部位主要集中在胃竇及胃體，Hp感染可增加消化性潰瘍及出血的風(fēng)險(xiǎn)。

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（吳靜編輯）

Follow-up results of gastroscope for middle and aged male population with long-term oral Aspirin

Lei Lei1,Liang-ping Li1,Qin Li2
(1.Department of Digestive Diseases,Sichuan Academy of Medical Sciences,Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan 610072,China; 2.Department of Inner Medicine,Ganzi People's Hospital,Ganzi,Sichuan 626000,China)

Abstract:Objective To analyze the changing tendency of gastrointestinal mucosal injury for middle and aged male population with long-term oral Aspirin.Methods 287 middle and aged male population with long-term oral Aspirin (more than 3 years) from January 2000 to December 2014 were enrolled the study,then collect their followup results of gastroscope and analyze the change trend of number,severity of injury,lesions type and pathogenic site of gastrointestinal mucosal injury.Results The average follow-up time was 5.8 years and one person was followed up 8.8 times averagely by gastroscope.A total of 5008 gastrointestinal mucosal injury lesions were detected and the mean number was 1.98 per person for once.The number and Modified Lanza's Score of the 1st year were all significantly higher than that of initial gastroscope (P < 0.05),and that of the 5th,10th and 15th were all significantly lower than that of initial gastroscope (P < 0.05).In all follow-up time,the number of erosion was more than petechia and ulcer (P < 0.05),and the number of petechia was more than ulcer (P < 0.05).The number of gastric antrum and body were all more than other sites (P < 0.05).The incidence of peptic ulcer and upper gastrointestinal hemorrhagebook=54,ebook=59of patients with Helicobacter pylori (Hp) infection were all significantly higher than that of those without Hp infection (P < 0.05).Conclusions Gastrointestinal mucosal injury could easily occur in the 1st year for middle and aged male population with long-term oral Aspirin,then its number and severity are in descending trend.Erosion is the most common lesions type and gastric antrum and body are the most common pathogenic site.Hp infection may increase the risk of the peptic Ulcer and bleeding.

Keywords:gastroscope; digestive tract; Aspirin; follow-up

收稿日期：2015-10-23

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0053-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.013

中圖分類號(hào)：R573

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A