綜合肝破裂治療71例臨床分析

劉高升　袁煥琴

【摘要】 目的 探討影響肝破裂預(yù)后的危險(xiǎn)因素及治療方式。方法 回顧性分析71例肝破裂患者的臨床資料。結(jié)果 71例患者發(fā)生并發(fā)癥24例（33.8%）， 其中死亡9例。分析表明， 血壓、發(fā)病至院前時(shí)間、肝臟損傷分級(jí)、失血量對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率有著顯著影響。結(jié)論 臨床應(yīng)重視影響肝破裂預(yù)后的各項(xiàng)因素， 對(duì)病情做出準(zhǔn)確判斷， 制定合適的治療方案， 有助于提高肝破裂的救治成功率。

【關(guān)鍵詞】 肝破裂；危險(xiǎn)因素；治療方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.040

肝臟位于右側(cè)膈下， 是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)器官。雖有肋骨及脊柱的保護(hù)， 但由于其質(zhì)地脆， 位置固定， 肝臟仍是腹腔臟器重最易受到損傷的器官[1]。中國(guó)肝炎患者基數(shù)極大， 約占人口總數(shù)10%， 其中發(fā)展至肝癌的患者也極多。外傷性及自發(fā)性肝破裂在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到， 病情往往危重兇險(xiǎn)， 并發(fā)癥多， 病死率高， 搶救難度大。肝臟破裂主要包括外傷性肝破裂和自發(fā)性破裂。外傷性肝破裂高發(fā)， 且基層縣級(jí)醫(yī)院多見(jiàn)， 在各種腹部損傷中占15%～20%， 單純性肝破裂死亡率9%， 合并多個(gè)臟器損傷和復(fù)雜性肝破裂死亡率高達(dá)50%[1]；自發(fā)性肝破裂包括：肝血管瘤破裂、肝腺瘤破裂和原發(fā)性肝癌破裂， 前兩者極其少見(jiàn)， 而原發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)破裂出血發(fā)生率相當(dāng)高， 有報(bào)道為14%， 多由于腫瘤發(fā)展中或治療中， 出現(xiàn)壞死軟化而自性破裂， 也可因外力/腹壓增高發(fā)生破裂[2]。本文回顧性分析71例肝破裂患者的臨床資料， 分析影響患者病情的相關(guān)因素， 探索更為科學(xué)的治療方案及方法， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2013年1月～2015年1月收治的71例肝破裂患者。其中男65例， 女16例；年齡13～76歲， 中位年齡44.5歲。創(chuàng)傷性肝破裂62例， 自發(fā)性肝破裂9例。按照國(guó)內(nèi)黃志強(qiáng)提出的肝外傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)損傷31例， Ⅱ級(jí)損傷23例， Ⅲ級(jí)損傷7例。受傷至入院時(shí)間≤3 h者13例， >3 h者58例。單純肝破裂22例， 合并其他臟器損傷49例（69.0%）。嚴(yán)重多發(fā)傷包括：頭、胸、腹、骨傷外傷5例。

1. 2 治療方法 保守藥物治療19例， 手術(shù)治療31例， 介入栓塞治療21例， 介入栓塞治療后效果差， 二次手術(shù)2例， 肝破裂手術(shù)的基本要求徹底清除完全止血， 清除漏膽通暢引流， 先控制出血， 再根據(jù)破裂程度可分別采用清創(chuàng)， 止血， 縫合， 肝動(dòng)脈結(jié)扎， 出血部位填塞， 縫合肝葉切除等不同方式處理， 術(shù)后均需常規(guī)放置引流， 以利引流膽汁和血液[3]。其中單純縫合15例， 清創(chuàng)加縫合術(shù)9例， 清創(chuàng)性肝切除5例。同時(shí)行肝動(dòng)脈結(jié)扎1例。合并其他臟器損傷， 做相應(yīng)處理。

1. 3 臨床影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素 選擇可能對(duì)肝破裂預(yù)后產(chǎn)生影響的臨床相關(guān)因素進(jìn)行分析， 包括年齡、性別、失血量、是否復(fù)合傷、臨床反應(yīng)時(shí)間、肝臟原發(fā)基礎(chǔ)病和治療方式。

2 結(jié)果

2. 1 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 71例患者發(fā)生并發(fā)癥24例（33.8%）， 其中嚴(yán)重并發(fā)癥死亡9例。經(jīng)過(guò)資料對(duì)比分析表明：性別、年齡、血壓、臨床反應(yīng)時(shí)間、肝臟損傷分級(jí)、失血量、復(fù)合傷、肝臟原發(fā)病是影響并發(fā)癥的發(fā)生影響因素。高齡， 嚴(yán)重復(fù)合傷， 肝臟損傷重、失血量大的5例患者全部死亡。

2. 2 治療方式對(duì)患者預(yù)后的影響 保守治療患者考慮病情輕， 恢復(fù)良好， 無(wú)并發(fā)癥， 單純性縫合術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20%（3/15）， 清創(chuàng)加縫合術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%（3/9）， 清創(chuàng)性肝切除的手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率20.0%（1/5）， 規(guī)則性肝葉切除的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率57.14%（4/7）， 介入手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率19.0%（4/21）。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)， 手術(shù)范圍越大， 患者出現(xiàn)并發(fā)癥幾率就越大， 愈合越差。

3 討論

患者的年齡、性別、治療及時(shí)與否、術(shù)者的手術(shù)技巧、家屬的態(tài)度、出血量、是否合并其他臟器的嚴(yán)重?fù)p傷等因素影響患者的預(yù)后。本文通過(guò)對(duì)71例患者進(jìn)行回顧性研究結(jié)果表明：患者的肝臟損傷程度、出血量、臨床反應(yīng)時(shí)間、血壓、是否合并肝臟原發(fā)病、年齡是影響肝破裂預(yù)后的獨(dú)立因素。

3. 1 肝臟損傷程度 創(chuàng)傷分級(jí)越高， 機(jī)體受創(chuàng)傷的范圍就越大， 出血就越多， 機(jī)體缺血也就越重。肝臟遭受創(chuàng)傷后， 肝臟組織受損， 導(dǎo)致肝內(nèi)膽管、肝臟內(nèi)血管損傷， 另一方面可同時(shí)合并其他重要臟器（如胰腺， 腹部大血管等）的損傷， 因而， 創(chuàng)傷越嚴(yán)重， 對(duì)機(jī)體的危害性越大， 并發(fā)癥發(fā)生率越高[5]。

本組9例死亡病例， 1例為Ⅱ級(jí)肝外傷合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷， 5例為Ⅲ級(jí)重度肝臟外傷合并其他臟器損傷， 3例晚期肝癌；Ⅲ級(jí)肝損傷并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Ⅰ級(jí)組。文獻(xiàn)研究證實(shí)：分級(jí)越高， 出血越多， 越可能累及血管的， 并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。對(duì)于高級(jí)別的肝臟損傷合并其他臟器損傷患者應(yīng)高度重視， 及早介入， 積極干預(yù)， 輸血， 止血， 果斷采取措施， 積極改善機(jī)體狀態(tài)， 提高療效[6]。

3. 2 出血量 大量失血， 機(jī)體有效循環(huán)血容量降低， 大量輸血?jiǎng)t有引起缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)， 更易發(fā)生多臟器功能衰竭。臨床表明， 出血量>3500 ml， 患者愈合差。失血量是影響影響肝破裂患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。手術(shù)處理肝破裂主要采取以下幾種手術(shù)方式：?jiǎn)渭兛p合、清創(chuàng)加縫合術(shù)和清創(chuàng)性肝臟切除術(shù)。研究表明：在嚴(yán)重創(chuàng)傷和循環(huán)障礙下規(guī)則性肝葉切除術(shù)具有更高死亡率。最常見(jiàn)的死亡原因是手術(shù)出血及凝血障礙[6]。根據(jù)損傷程度和患者的具體情況選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式， 迅速止血， 盡可能保留未損傷和涉及的損傷較少的肝葉， 縮短手術(shù)時(shí)間， 可減輕手術(shù)引起的二次打擊損傷， 有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

3. 3 臨床反應(yīng)時(shí)間 研究表明：創(chuàng)傷患者三個(gè)死亡高峰[7]。臨床反應(yīng)時(shí)間越長(zhǎng)（>3 h）， 同等創(chuàng)傷程度的傷者預(yù)后越差。因此， 盡量縮短發(fā)病至手術(shù)搶救時(shí)間， 控制在3 h內(nèi)?？焖儆行У淖プ↑S金時(shí)間[8]， 搶在死亡高峰前， 積極處理， 能顯著提高搶救成功率。

3. 4 血壓 血壓反映患者的循環(huán)系統(tǒng)情況， 間接反映一般情況。血壓<90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 說(shuō)明機(jī)體處于危重休克狀態(tài)， 機(jī)體各臟器灌注不足， 此時(shí)因盡快糾正休克， 改善器官的血壓灌注， 防止多臟器功能不全的發(fā)生。臨床已經(jīng)證實(shí)：院前急救循環(huán)不穩(wěn)定者死亡率較高[9]。

3. 5 年齡及性別 外傷性肝破裂組， 年齡年齡≥55歲， 并發(fā)癥率（35.7%）， 年齡<55歲， 并發(fā)癥率（29.7%）?！?5歲的預(yù)后， 較<55歲的差。目前我國(guó)已經(jīng)步入老齡社會(huì)， 老齡人口， 特別高齡及超高齡人口大幅增加， 合并基礎(chǔ)疾病， 不能忽視年齡對(duì)預(yù)后的影響。同齡女性較男性差。自發(fā)性肝破裂組無(wú)明顯差異。

3. 6 肝臟基礎(chǔ)原發(fā)病 肝硬化肝癌合并肝破裂出血死亡率為55.5%（5/9）， 遠(yuǎn)高于非肝病者的6.89%（4/58）， 實(shí)際工作中要提高警惕治療肝硬化肝癌合并肝破裂患者。

3. 7 手術(shù)方式 對(duì)于出血量<1000 ml， 肝臟損傷分級(jí)<Ⅱ級(jí)， 介入栓塞治療較開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥率低， 費(fèi)用少及住院時(shí)間較短， 患者接受程度更高。因此介入栓塞止血不失為一種更好的治療方法[10]。

影響肝破裂預(yù)后的因素很多：肝臟損傷分級(jí)、失血量、臨床反應(yīng)時(shí)間、血壓、是否復(fù)合傷、肝臟基礎(chǔ)疾病及年齡是影響肝破裂預(yù)后的獨(dú)立的重要的因素。針對(duì)上述各項(xiàng)危險(xiǎn)因素：①院前急救積極抗休克， 糾正失血；②迅速檢查， 明確肝臟損傷程度， 判斷出血量；③治療方案盡快確定；④恰當(dāng)治療方式， 盡快止血， 縮短手術(shù)時(shí)間。而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式， 控制出血， 補(bǔ)充血容量， 改善機(jī)體供血是外科醫(yī)生處理的關(guān)鍵所在。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳孝平， 姜洪池.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2010：503-504.

[2] 吳在德， 吳肇漢.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003：426.

[3] 代建國(guó).創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)治療的臨床觀察.中外醫(yī)學(xué)研究， 2011， 9（32）：139-140.

[4] 董志濤， 羅昆侖， 方征， 等.外傷性肝破裂預(yù)后危險(xiǎn)因素的探討. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2011（12）：1107-1109.

[5] 尚現(xiàn)章.肝臟外傷診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2010（8）：704-706.

[6] 王東， 朱繼業(yè).復(fù)雜肝外傷的手術(shù)治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2010（8）：656-659.

[7] 蔣藝. 148例外傷性肝破裂臨床治療分析及預(yù)后多因素探討.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2009， 29（9）：1953-1954.

[8] 焦良和， 王元杰， 李昆.外傷性肝破裂高危因素分析：附98例報(bào)告.中國(guó)普通外科學(xué)雜志， 2007， 16（7）： 717-719.

[9] Lowe DK， Hedges JR， Marby DW， et al. An assessment of time following trauma resuscitation： the transitional evaluation and monitoring phase. J Trauma， 1991， 31（9）：1265-1269.

[10] 李彥豪， 何曉峰， 陳勇， 等.實(shí)用臨床介入診療學(xué)圖解（第3版）. 北京：科學(xué)出版社， 2012：418-425.

[收稿日期：2015-11-11]