原發(fā)性肝癌肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的特點(diǎn)和介入治療分析

呂江　陳茂恩　李沖

湛江中心人民醫(yī)院介入診療中心，廣東　湛江　524000

原發(fā)性肝癌肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的特點(diǎn)和介入治療分析

呂江#陳茂恩李沖

湛江中心人民醫(yī)院介入診療中心，廣東湛江524000

目的分析原發(fā)性肝癌患者肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的發(fā)生情況及其對(duì)介入栓塞治療的影響。方法選取行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的350例原發(fā)性肝癌患者，分析原發(fā)性肝癌患者肝外側(cè)支血供的發(fā)生率、發(fā)生部位、介入栓塞治療效果及肝外側(cè)支供血?jiǎng)用}的發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)等。結(jié)果350例患者中發(fā)生肝外側(cè)支血供73例，占20.86%，其中肝外側(cè)支動(dòng)脈85條，主要以右膈下動(dòng)脈、胃十二指腸及網(wǎng)膜動(dòng)脈為主，分別占41.18%和18.82%。經(jīng)1次介入治療，肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的發(fā)現(xiàn)率為6.86%，經(jīng)多次介入治療其發(fā)現(xiàn)率為14.00%，隨著介入治療次數(shù)的增多，肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的發(fā)現(xiàn)率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肝外側(cè)支血供動(dòng)脈中插管成功率為90.59%（77/85），手術(shù)結(jié)束1周后，甲胎蛋白（AFP）值下降者占87.67%（64/73）。結(jié)論原發(fā)性肝癌肝外側(cè)支血供動(dòng)脈發(fā)生率較高，且分布復(fù)雜，對(duì)肝外側(cè)支血供動(dòng)脈進(jìn)行介入栓塞治療，有利于提高介入治療療效。

原發(fā)性肝癌；肝外側(cè)支血供；介入栓塞治療；臨床療效

Oncol Prog，2016，14（7）

近年來，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者在就診時(shí)已發(fā)展到中晚期，多數(shù)失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，僅有約20%的患者可進(jìn)行外科手術(shù)，但手術(shù)治療效果欠佳，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［1-2］。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（trans-catheter arterial ehemoembolization，TACE）是中晚期肝癌患者的首選治療方法，但是對(duì)于存在肝外側(cè)支動(dòng)脈的肝癌患者，經(jīng)TACE治療后療效下降［3］。因此，掌握和認(rèn)識(shí)肝外側(cè)支動(dòng)脈血供的形成規(guī)律、機(jī)制、特點(diǎn)對(duì)于TACE療效的提高具有至關(guān)重要的臨床意義。本研究旨在對(duì)原發(fā)性肝癌患者肝外側(cè)支血供的發(fā)生情況及其對(duì)介入栓塞治療的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月至2015年7月湛江中心人民醫(yī)院介入診療中心行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者350例為研究對(duì)象。所有患者均符合第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議制定的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均簽署知情同意書。350例患者中，男190例，女160例，年齡33～80歲，平均年齡（55.6±10.2）歲，其中經(jīng)1次TACE治療的患者42例，經(jīng)2次TACE治療的患者159例，經(jīng)3次TACE治療的患者38例，經(jīng)4次及以上TACE治療的患者111例。所有患者在經(jīng)TACE治療前均進(jìn)行MRI或增強(qiáng)CT檢查，以明確病灶位置，均無TACE治療禁忌證。

1.2方法

應(yīng)用Seldinger技術(shù)對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將6F或5F的動(dòng)脈短鞘置入。應(yīng)用RH導(dǎo)管或5F Cobra對(duì)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)造影，以明確肝內(nèi)腫瘤染色的程度和范圍。若腫瘤染色缺失，則將造影結(jié)果與術(shù)前MRI或增強(qiáng)CT表現(xiàn)結(jié)合，若發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)果不一致，則說明有可能存在肝外側(cè)支供血，對(duì)可能存在的肝外側(cè)支動(dòng)脈再行腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、雙側(cè)膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腎及腎上腺動(dòng)脈造影。對(duì)懷疑有門脈癌栓患者，應(yīng)行脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈的間接門脈造影，以觀察目的血管的起源、走行及形態(tài)，詳細(xì)了解門靜脈通暢與否、側(cè)支循環(huán)如何。當(dāng)確定為肝外側(cè)支動(dòng)脈后，應(yīng)用2.6F或2.7F的微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管，經(jīng)造影確認(rèn)后進(jìn)行TACE治療，輔化療藥物卡鉑100～200 mg、表阿霉素20～40 mg，若患者腫瘤血供比較豐富，則根據(jù)情況給予明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm×1 mm）。所有患者在手術(shù)后均給予抑酸、保肝、抗感染等常規(guī)治療，并在手術(shù)結(jié)束后的第3天、第7天對(duì)肝腎功能、血常規(guī)、甲胎蛋白（alpha-fetoproteins，AFP）、血清離子進(jìn)行復(fù)查。在出院后1～3個(gè)月進(jìn)行隨診復(fù)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0-軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1原發(fā)性肝癌患者肝外側(cè)支血供來源及發(fā)生情況

350例原發(fā)性肝癌患者中，發(fā)生肝外側(cè)支血供73例，占20.86%，其中肝外側(cè)支動(dòng)脈85條。各肝外側(cè)支血供來源、構(gòu)成比及病灶部位，詳見表1。

2.2原發(fā)性肝癌患者肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)

在73例存在肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的患者中，經(jīng)多次介入治療的肝外側(cè)支血供動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率為14.00%（49/350），高于經(jīng)1次介入治療的6.86%（24/ 350），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.314，P＜0.05）。

2.3存在肝外側(cè)支血供動(dòng)脈肝癌患者的TACE治療效果

85條肝外側(cè)支血供動(dòng)脈中，77條插管成功，成功率為90.59%，插管成功的動(dòng)脈均進(jìn)行TACE治療。在73例存在肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的患者中，術(shù)前AFP均升高，手術(shù)結(jié)束1周后，64例患者AFP值下降，占87.67%。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況

73例患者經(jīng)TACE治療后均表現(xiàn)出不同程度的栓塞術(shù)綜合征，此外發(fā)生嚴(yán)重嘔吐5例，呃逆癥狀1例，右肩部疼痛6例，不良反應(yīng)在治療后得到了不同程度的緩解。

3　討論

原發(fā)性肝癌多數(shù)是富血供型腫瘤，僅有約1.6%為少血供型腫瘤，肝腫瘤血液的主要來源為肝動(dòng)脈血供［4］，因此在對(duì)肝動(dòng)脈進(jìn)行造影時(shí)如果腫瘤染色缺失，則極可能為肝動(dòng)脈血供變異，常見的有肝左動(dòng)脈起至胃左動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈起至腸系膜上動(dòng)脈，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行逐一造影排查。

近年來，隨著介入栓塞方法和栓塞材料的發(fā)展，原發(fā)性肝癌患者經(jīng)介入栓塞治療后生存期得到顯著延長(zhǎng)，殘存的腫瘤細(xì)胞及原有供血?jiǎng)用}閉塞導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增長(zhǎng)因子的分泌增多，對(duì)血管的生成起到了促進(jìn)作用，肝癌肝外側(cè)血供的發(fā)生率也隨之升高［5］。隨著原發(fā)性肝癌經(jīng)介入栓塞治療次數(shù)的增加，肝動(dòng)脈發(fā)生閉塞或者狹窄的幾率升高，使肝外潛在的側(cè)支血管開放，進(jìn)而形成肝外側(cè)支血供動(dòng)脈。Kim等［6］研究表明，肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的形成與腫瘤在肝內(nèi)表淺的解剖位置、介入栓塞治療的次數(shù)和方式及腫瘤直徑等有關(guān)。本次研究中，肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的發(fā)生率為20.86%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7-8］，主要以右膈下動(dòng)脈、胃十二指腸及網(wǎng)膜動(dòng)脈、右腎上腺或腎包膜動(dòng)脈為主，其中右膈下動(dòng)脈主要供養(yǎng)Ⅶ、Ⅷ段肝腫瘤組織，胃十二指腸及網(wǎng)膜動(dòng)脈主要供養(yǎng)Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段肝腫瘤組織，右腎上腺或腎包膜動(dòng)脈主要供養(yǎng)Ⅶ、Ⅷ段肝腫瘤組織，驗(yàn)證了肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的發(fā)生與腫瘤位置有關(guān)的研究結(jié)果。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多次介入治療的肝外側(cè)支血供動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率高于經(jīng)1次介入治療，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。肝外側(cè)支血供動(dòng)脈分布在相應(yīng)的正常器官和組織的血供部分，為了盡量避免栓塞治療時(shí)誤栓或損傷肝外側(cè)支血供動(dòng)脈所供應(yīng)的正常組織和臟器，因此栓塞治療時(shí)腫瘤供血?jiǎng)用}的超選擇性栓塞至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，85條肝外側(cè)支血供動(dòng)脈中，77條插管成功，成功率為90.59%，顯著高于以往文獻(xiàn)報(bào)道［10］，這主要是因?yàn)楸窘M研究中應(yīng)用了更細(xì)管徑的微導(dǎo)管，使得插管成功率升高。在73例存在肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的患者中，術(shù)前AFP均升高，在手術(shù)結(jié)束1周后，64例患者AFP值下降，占87.67%，說明了介入栓塞治療的有效性。在73例存在肝外側(cè)支血供動(dòng)脈的患者中，經(jīng)多次介入治療的肝外側(cè)支血供動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率顯著高于經(jīng)1次介入治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此對(duì)于多次進(jìn)行TACE治療的患者應(yīng)更加重視肝外側(cè)支血供動(dòng)脈，以提高原發(fā)性肝癌的綜合治療效果。同時(shí)對(duì)于原發(fā)性肝癌患者，多次行TACE術(shù)后易引發(fā)肝動(dòng)脈閉塞，因此在行TACE術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免導(dǎo)絲導(dǎo)管對(duì)血管壁造成損傷，以降低因肝動(dòng)脈閉塞而引發(fā)的肝外側(cè)支血供。同時(shí)由于肝外供血?jiǎng)用}多迂曲，有的呈叢狀分布，當(dāng)無法超選擇插管時(shí)，可選用肝外動(dòng)脈供血支進(jìn)行化療藥物灌注治療，以免造成異位栓塞，并輔以B超、CT或MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿瘤內(nèi)粒子植入、無水乙醇注射、微波消融、射頻或栓塞治療，可以顯著提高治療效果，延長(zhǎng)患者生存期。也有學(xué)者主張TACE術(shù)后全身化療，以控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在不良反應(yīng)分析中，73例患者經(jīng)TACE治療后均表現(xiàn)出不同程度的栓塞術(shù)綜合征，此外發(fā)生嚴(yán)重嘔吐5例，呃逆癥狀1例，右肩部疼痛6例，不良反應(yīng)經(jīng)治療后得到了不同程度的緩解。

綜上所述，對(duì)于原發(fā)性肝癌患者，在進(jìn)行介入栓塞治療時(shí)，考慮可能會(huì)存在肝外側(cè)支血供動(dòng)脈，應(yīng)選擇性地進(jìn)行動(dòng)脈造影，以便盡早發(fā)現(xiàn)肝外側(cè)支血供動(dòng)脈，從而進(jìn)行介入治療，提高治療療效。

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Characteristics of the extrahepatic collateral vessels in primary hepatocellular carcinoma and the interventional treatment

LV Jiang#CHEN Mao-en LI Chong
Department of Interventional Radiology，the Central People's Hospital of Zhanjiang City，Zhanjiang 524000，Guangdong，China

ObjectiveTo analyze the incidence of extrahepatic collateral vessels in patients with primary hepatocellular carcinoma（HCC）and the influence on trans-catheter arterial chemoembolization（TACE）.Method350 cases of HCC treated with TACE were chosen，the incidence，location and timing of extrahepatic collateral vessels，and the effect of TACE were evaluated.ResultIn 350 patients，73 cases（20.86%）had extrahepatic collateral vessels，in which there were 85 extrahepatic collateral arteries，mainly were right inferior phrenic artery（41.18%），gastroduodenal artery（18.82%）and gastroepiploic artery；After 1 cycle of interventional treatment，the detection rate for extrahepatic collateral vessels was 6.86%，and then rose up to 14.00%after multiple cycles of interventional treatment，suggesting a significant correlation between the treatment and detection rate（P＜0.05）.90.59%（77/85）of extrahepatic collateral vessels had successful catheterization；In 1 week after surgery，AFP decreases were observed in 87.67%（64/73）of patients.Conclu-sionExtrahepatic collateral arteries are common in primary hepatocellular carcinoma，with complicated distribution，while trans-catheter arterial chemoembolization is an effective therapy.

primary liver cancer；extrahepatic collateral vessels；trans-catheter arterial chemoembolization；clinical curative effect

735.7

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.30

2015-12-15）

（corresponding author），郵箱：lj_lj187@sina.com