翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)的療效觀察

李　潔，溫躍春

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽 合肥　230001)

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翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)的療效觀察

李潔，溫躍春

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽 合肥230001)

摘要：目的觀察和評(píng)估翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植手術(shù)應(yīng)用于翼狀胬肉治療的療效。方法 對(duì)243例(257只眼)單一、內(nèi)眥側(cè)、頭部侵入角膜2～6 mm的原發(fā)性翼狀胬肉患者，行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)，術(shù)后按常規(guī)處理。結(jié)果術(shù)后一周角膜創(chuàng)面上皮完整覆蓋，移植的自體結(jié)膜瓣成活；術(shù)后隨訪6～10個(gè)月，257只眼中復(fù)發(fā)6只眼，復(fù)發(fā)率2.3%。結(jié)論翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉能有效的減少術(shù)后翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，療效好，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：翼狀胬肉；球結(jié)膜瓣移植術(shù)；復(fù)發(fā)

原發(fā)性翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)病，多發(fā)病，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞增生與纖維血管生長(zhǎng)[1]，確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但環(huán)境因素、慢性紫外線的損傷[2]是導(dǎo)致翼狀胬肉發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一。對(duì)于原發(fā)性翼狀胬肉患者目前多采用手術(shù)治療，我院采取了翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)，取得了滿意效果?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013年9月至2015年2月間門(mén)診明確診斷為原發(fā)性翼狀胬肉患者243例(257只眼)，其中男118例(125只眼)，女125例(132只眼)，年齡48～75歲；翼狀胬肉為單發(fā)并均位于內(nèi)眥一側(cè)，且纖維血管組織侵入角膜緣內(nèi)2～6 mm。排除瞼內(nèi)翻倒睫等眼瞼疾病，排除急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎等眼表疾病。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)妥布霉素滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3 d，每天4次。部分充血明顯病例加用皮質(zhì)類(lèi)固醇眼藥點(diǎn)眼。術(shù)前行常規(guī)心肺檢查，血液檢查，眼科檢查排除各種眼前節(jié)、眼后節(jié)疾病。

1.3手術(shù)方法采取翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)，手術(shù)均在顯微鏡下操作。首先使用0.5%的鹽酸丙美卡因滴眼液滴行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。然后于翼狀胬肉頸部和體部結(jié)膜下注射適量2%利多卡因行浸潤(rùn)麻醉。用有齒鑷子夾持胬肉頭部，用顯微剪在距離角膜緣2 mm并與之平行處剪開(kāi)翼狀胬肉頸部球結(jié)膜，充分分離結(jié)膜與胬肉組織至淚阜處，并分離胬肉組織與鞏膜，注意不要損傷內(nèi)直肌，用有齒鑷子夾持胬肉組織，自淚阜下用顯微剪剪開(kāi)胬肉組織，鞏膜低溫?zé)浦寡?。有齒鑷夾持胬肉頭部，圓刀片沿胬肉頭部0.5 mm處劃開(kāi)一淺界，達(dá)角膜前彈力層，形成小的切面，用有齒鑷夾起此處沿切線方向撕去附著在角膜面上的胬肉組織，殘留的胬肉組織使用圓刀片清除。胬肉組織清除干凈后，在顳上方沿角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜組織，盡量分離球結(jié)膜與筋膜組織，取與缺損大小適合的球結(jié)膜瓣。將結(jié)膜瓣平鋪在暴露的鞏膜上，上皮面朝上，且植片角膜緣側(cè)與胬肉創(chuàng)面的角膜緣側(cè)相吻合，使用10-0尼龍線將結(jié)膜瓣間斷縫合固定于鞏膜淺層。顳上方傷口無(wú)需特殊處理。術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

1.4術(shù)后處理患者均于術(shù)后第1天換藥，術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎，3 d后暴露術(shù)眼，予以妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，每天4次，共2周。注意觀察眼壓，防止激素性青光眼的發(fā)生。10-0縫線，平均2周摘除。

1.5療效評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈：術(shù)后角膜面透明、光滑，結(jié)膜平整無(wú)明顯充血水腫，未見(jiàn)明顯新生血管以及增生的胬肉組織。復(fù)發(fā)：手術(shù)面可見(jiàn)新生血管以及增生的胬肉組織，球結(jié)膜顯著充血肥厚。

2結(jié)果

術(shù)中無(wú)眼球穿孔、內(nèi)直肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后1周，術(shù)眼角膜創(chuàng)面上皮覆蓋完整，角膜基質(zhì)無(wú)水腫；轉(zhuǎn)移的結(jié)膜瓣輕度充血、對(duì)合良好，無(wú)移位，更無(wú)壞死脫落表現(xiàn)。眼球活動(dòng)正常。且病人主訴視力有所提高。

術(shù)后隨訪6～10個(gè)月，257只眼中251只眼痊愈，6只眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.3%。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

翼狀胬肉是臨床上常見(jiàn)的眼科疾病，目前具體的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與風(fēng)塵、煙霧、紫外線等環(huán)境因素有關(guān)[4]，有學(xué)者關(guān)于我國(guó)三亞地區(qū)翼狀胬肉的調(diào)查研究表明：紫外線暴露時(shí)間長(zhǎng)的人群中翼狀胬肉患病率明顯高于紫外線暴露時(shí)間短的人群[5]，同時(shí)有研究表明人類(lèi)乳頭狀瘤病毒(humanpap illomav irus，HPV)的感染也是翼狀胬肉發(fā)病的原因[6]。翼狀胬肉的組織學(xué)上表現(xiàn)主要是以下兩方面[7]：結(jié)締組織的彈性纖維變性、纖維血管化和角膜上皮基底膜被損害?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是一類(lèi)生物活性依賴于鈣鋅離子，有研究表明MMP-3[8]在翼狀胬肉的結(jié)構(gòu)中有表達(dá)，可能對(duì)翼狀胬肉的發(fā)病有一定的影響。與正常的結(jié)膜組織相比較，翼狀胬肉組織中的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥標(biāo)志物水平增加了，環(huán)氧化酶-2(COX-2)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及巨噬細(xì)胞在翼狀胬肉中表達(dá)[9]，這些均提示翼狀胬肉發(fā)病過(guò)程中有免疫因素存在。多名學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)型翼狀胬肉組織中均檢測(cè)到HPV[6]，提示HPV是翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。目前翼狀胬肉的治療以手術(shù)為主，手術(shù)方法多樣，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)20%～70%，有文獻(xiàn)報(bào)道稱單純性翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)24%～89%[10]，因此現(xiàn)在較少使用。近年來(lái)多采用改良術(shù)，主要有翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜、羊膜或角膜移植及手術(shù)加絲裂霉素應(yīng)用等類(lèi)型。以上幾種手術(shù)方式治療翼狀胬肉有著可取點(diǎn)，但羊膜移植與角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前檢查繁瑣(孕婦首先需進(jìn)行常規(guī)的健康產(chǎn)檢，其次行血液檢查排除一些傳染性疾病如乙肝、梅毒、艾滋病)，此外取材過(guò)程復(fù)雜，材料保存的時(shí)間過(guò)短。手術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物如絲裂霉素C(MMC)可以降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，術(shù)后還可以滴用MMC，但是相關(guān)研究表明使用MMC后會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，例如愈合時(shí)間較長(zhǎng)、感染性的鞏膜炎、眼內(nèi)炎以及鞏膜溶解等，因此關(guān)于MMC的應(yīng)用還需進(jìn)一步的探討。上方穹窿部健康的球結(jié)膜組織上皮細(xì)胞增殖能力強(qiáng)，具有豐富的延緩標(biāo)志細(xì)胞，結(jié)膜瓣移植術(shù)多取自此處球結(jié)膜，移植的結(jié)膜瓣遮蓋暴露的鞏膜，從而防止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。并且自體的球結(jié)膜組織不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，因此翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)是十分有效的手術(shù)方式。本組原發(fā)性翼狀胬肉患者243例(257只眼)采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)，術(shù)后隨訪6～10個(gè)月，僅6只眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.3%，該手術(shù)方式是我院目前主要的治療翼狀胬肉的手術(shù)方法。本組翼狀胬肉患者復(fù)發(fā)率低，術(shù)后隨訪角膜面透明、平整、光滑，結(jié)膜未見(jiàn)明顯充血與水腫，未見(jiàn)新生血管以及增生的胬肉組織，整體治療效果較好。同時(shí)有關(guān)翼狀胬肉患者復(fù)發(fā)及防止復(fù)發(fā)，與手術(shù)方式的選擇有關(guān)，也與術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后的處理有關(guān)系，具體如下：術(shù)前滴用妥布霉素滴眼液減輕術(shù)眼的炎癥反應(yīng)，減輕結(jié)膜的充血水腫情況，從而減少術(shù)中出血，以保證手術(shù)順利進(jìn)行和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)切除翼狀胬肉時(shí)應(yīng)徹底的去除增生的胬肉組織，防止胬肉復(fù)發(fā)，但切除過(guò)深容易造成患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)注意不要損傷眼直肌，以撕脫法去除胬肉頭部時(shí)要注意盡量較少對(duì)角膜前彈力層和基質(zhì)層的損傷，從而減少術(shù)后角膜的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中轉(zhuǎn)移的結(jié)膜瓣多取自上方穹窿部的健康球結(jié)膜組織，靠近顳側(cè)球結(jié)膜，為以后可能的手術(shù)操作如青光眼等留有余地，大小適中、薄結(jié)膜瓣能有利于減少胬肉的復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，應(yīng)注意眼壓變化，防止激素性青光眼的發(fā)生，本組患者術(shù)后均無(wú)激素性青光眼發(fā)生。

總之，翼狀胬肉是一種臨床常見(jiàn)的眼科疾病，發(fā)病原因及確切機(jī)制尚不明確，手術(shù)方式多樣，其中翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)手術(shù)方式簡(jiǎn)單，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，適于臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2016-01-25，修回日期：2016-02-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.032

通信作者：溫躍春，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：白內(nèi)障與青光眼，E-mail:wenyuechun@sina.com