剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的診療現(xiàn)狀及進(jìn)展

余文華，王才智

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠　233000)

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剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的診療現(xiàn)狀及進(jìn)展

余文華，王才智

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠233000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室(PCSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下，且隨著對(duì)PCSD的認(rèn)識(shí)提高，其發(fā)生率逐年攀升。PCSD臨床上主要表現(xiàn)為陰道異常流血、痛經(jīng)或下腹痛、再次妊娠致陰道大出血或子宮破裂可能等。臨床診斷主要根據(jù)患者典型臨床表現(xiàn)，排除內(nèi)分泌疾病，同時(shí)結(jié)合輔助檢查，如超聲、磁共振(MRI)、子宮輸卵管造影(HSG)、宮腔鏡等，其中超聲應(yīng)用最廣泛。PCSD治療主要采用藥物治療和手術(shù)治療，對(duì)于藥物治療無(wú)效的患者可采用手術(shù)治療，包括經(jīng)腹、陰式修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)等，根據(jù)憩室類(lèi)型選擇不同方式，以達(dá)到良好治療效果。

剖宮產(chǎn)術(shù)/副作用；憩室；綜述

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)、嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥、挽救母兒生命的重要手段，但由于孕婦要求的剖宮產(chǎn)的增加導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率持續(xù)攀高，剖宮產(chǎn)術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥亦逐年增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(post-cesarean section scar diverticulum，PCSD)則是其遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，PCSD又稱(chēng)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損或假腔等，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口愈合不良，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道出血淋漓不盡、性交后出血、下腹痛或經(jīng)期腹痛、甚至不孕及瘢痕處妊娠等后果，嚴(yán)重時(shí)危及生命。近年來(lái)PCSD發(fā)病率高達(dá)20%～60%，但其相關(guān)病因機(jī)制尚不十分明確，治療經(jīng)驗(yàn)尚不足，暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文就近年來(lái)PCSD的診療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　發(fā)病機(jī)制

PCSD通常由剖宮產(chǎn)造成的，位于下部或子宮峽部，屬于后天性憩室亦稱(chēng)獲得性子宮憩室。PCSD發(fā)生率較高[1]，主要原因有：(1)多次剖宮產(chǎn)史、手術(shù)方式等有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道：61例剖宮產(chǎn)切口憩室患者中多次剖宮產(chǎn)史(≥2次)者20例，多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史可能是PCSD的高危因素[2]。相關(guān)研究示雙層縫合切口愈合良好率(96.26%)明顯高于單層縫合(87.96%)，原因可能是單層縫合切口對(duì)合不齊形成褶皺，不利于愈合，即使愈合后亦可能在子宮下段切口處出現(xiàn)穹窿樣缺損[3]；國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口多選取子宮下段橫切口，亦影響切口愈合[4]。(2)子宮內(nèi)膜活性較高，剖宮產(chǎn)術(shù)后易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜子宮切口異位現(xiàn)象，在經(jīng)期中內(nèi)膜周期性出血、剝脫，壓力增加，致宮腔破裂，從而形成憩室。(3)全身因素的影響，如妊娠期合并癥或并發(fā)癥(如糖尿病、胎膜早破、 圍產(chǎn)期感染、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、術(shù)中失血等)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，患者自身組織再生能力較弱，切口愈合速度較慢，易對(duì)子宮切口愈合產(chǎn)生不良影響。(4)子宮切口感染導(dǎo)致切口愈合不良，子宮下段薄弱，子宮內(nèi)膜及肌層于薄弱處形成疝狀向外突出于瘢痕處，則形成憩室。(5)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不佳、子宮切口選擇不當(dāng)(過(guò)高或過(guò)低)、子宮后傾后屈位及子宮切口縫線殘留等都可影響子宮切口愈合，逐漸形成憩室。

2　PCSD相關(guān)臨床表現(xiàn)

2.1異常陰道出血PCSD的典型臨床表現(xiàn)為術(shù)前月經(jīng)正常，術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)后陰道出血淋漓不盡，其持續(xù)時(shí)間及輕重程度各異。目前認(rèn)為陰道異常出血主要原因是子宮切口憩室部位的子宮內(nèi)膜周期性剝脫，因憩室部位瘢痕形成，致其收縮不良，創(chuàng)面愈合及修復(fù)較慢，致經(jīng)期延長(zhǎng)；殘存于開(kāi)口較小、位置較高憩室內(nèi)的經(jīng)血，經(jīng)由與宮腔相通的竇道流入宮腔，導(dǎo)致陰道出血淋漓不凈；臨床研究認(rèn)為PCSD臨床表現(xiàn)有無(wú)與憩室容積大小有關(guān)，憩室容積大者，經(jīng)血?dú)埓娌灰着懦?，致?jīng)期延長(zhǎng)[5]。亦有學(xué)者認(rèn)為PCSD臨床癥狀不僅與憩室大小之間存在一定關(guān)聯(lián)，同時(shí)也與子宮切口位置、內(nèi)膜異位、炎癥形成及程度、血管分布等情況有關(guān)[4，6-7]。

2.2痛經(jīng)或慢性下腹痛痛經(jīng)或慢性下腹痛在婦科疾病中十分常見(jiàn)，不是PCSD的典型表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道PCSD患者中約53.1%有痛經(jīng)史，39.6%有慢性下腹痛，同時(shí)切口憩室容積越大者越嚴(yán)重[8]，或切口異位囊腫形成，且囊腫張力高，可伴有腹痛。其可能機(jī)制是淋巴結(jié)局部浸潤(rùn)、慢性炎癥形成和子宮切口愈合不良致其結(jié)構(gòu)異常。

2.3不孕近年來(lái)對(duì)PCSD導(dǎo)致不孕的報(bào)道日益增多，傾向于長(zhǎng)期經(jīng)血排出不暢，改變了宮頸黏性狀，亦致剖宮產(chǎn)切口局部慢性炎癥形成，受精卵著床受到影響，導(dǎo)致不孕。

2.4剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)CSP形成原因可能是因瘢痕寬大，切口愈合不良，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位形成凸出的腔隙，當(dāng)受精卵發(fā)育遲緩或者運(yùn)行過(guò)快，通過(guò)宮腔時(shí)未有種植能力，抵達(dá)瘢痕處時(shí)通過(guò)腔隙進(jìn)入子宮肌層而著床，致陰道大出血，甚至危及生命。

3　PCSD診斷方法

PCSD的診斷國(guó)內(nèi)外現(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于有典型癥狀的患者，排出不相關(guān)因素后需進(jìn)一步完善檢查，臨床診斷方法具體如下。

3.1經(jīng)陰道超聲檢查(二維或三維)相關(guān)研究示[8]：53例經(jīng)陰道超聲(TVU)診斷的患者，再次均經(jīng)子宮碘油造影或?qū)m腔鏡證實(shí)為PCSD。聲像圖按液性暗區(qū)形狀分類(lèi)：(1)裂縫狀液性暗區(qū)；(2)楔形液性暗區(qū)；(3)囊性液性暗區(qū)。陰道超聲屬無(wú)創(chuàng)性檢查，是目前子宮切口憩室的首選的影像學(xué)診斷方法。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道三維超聲PCSD成像陽(yáng)性率94.03%，而陰道二維超聲陽(yáng)性率僅70.15%，兩種方法對(duì)PCSD超聲影像的診斷一致性差，符合率73.13%[9]，陰道三維超聲更能體現(xiàn)陰道超聲診斷PCSD的價(jià)值。

3.2核磁共振檢查(MRI)磁共振作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，具有軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)點(diǎn)，理論上應(yīng)是PCSD檢查的最佳方法。相關(guān)臨床研究[5]顯示：130例剖宮產(chǎn)患者中，經(jīng)盆腔MRI掃描，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)憩室72例，檢出率55.4%。但由于其檢查費(fèi)用昂貴，不作為臨床剖宮產(chǎn)憩室的首選檢查方法。

3.3子宮輸卵管造影(HSG) PCSD患者的HSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：凸向子宮肌層或漿膜層的凹陷，可能是與宮腔相通的寬基底樣憩室，亦可能是形態(tài)不規(guī)則并向?qū)m腔外凸出，對(duì)位置處于子宮前壁下段的應(yīng)高度懷疑PCSD。據(jù)報(bào)道[10]：42例有陰道異常出血等情況的剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，其中21例患者已被宮腔鏡證實(shí)為PCSD，通過(guò)HSG檢查其敏感度95.2%，特異度100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.0%，陰性預(yù)測(cè)值95.2%，而單純TVU敏感度僅66.7%，TVU聯(lián)合HSG檢查敏感度95.2%，但HSG操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，具有一定的創(chuàng)傷性，且其不能對(duì)子宮肌層進(jìn)行全面測(cè)量，臨床上需結(jié)合超聲及MRI對(duì)憩室全面評(píng)估。

3.4宮腔鏡檢查(HSC)HSC要求患者在月經(jīng)干凈3～7 d后對(duì)于月經(jīng)紊亂患者在陰道出血少時(shí)檢查，同時(shí)需排除婦科生殖道感染疾病等。宮腔鏡可以在直視下觀察子宮下段剖宮產(chǎn)切口處出現(xiàn)的向內(nèi)凹陷的缺損，即憩室狀變化，同時(shí)可觀其周?chē)芮闆r、有無(wú)積血等殘存于憩室腔內(nèi)。但宮腔鏡屬創(chuàng)傷性檢查，其有子宮損傷及穿孔的可能性，臨床上無(wú)創(chuàng)檢查高度懷疑PCSD的患者可行宮腔鏡檢查，亦同時(shí)行手術(shù)治療。

3.5鹽水灌注宮腔聲學(xué)造影(SIS)SIS經(jīng)宮頸至宮腔注水后，使宮腔分離，子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位可見(jiàn)自宮腔內(nèi)向子宮肌層或漿膜層凸出的囊狀液性暗區(qū)，通過(guò)對(duì)憩室深度/肌層厚度比(≤50%)或殘余肌層厚度的評(píng)估，可明確憩室嚴(yán)重程度[11]。國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，國(guó)外報(bào)道：SIS與經(jīng)陰道超聲檢查在切口憩室的形狀診斷無(wú)差異;但在憩室邊界的深度、寬度、清晰及個(gè)數(shù)程度上，SIS更具優(yōu)勢(shì)[12]。

3.6宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查對(duì)于狹小的PSCD，單純陰道超聲檢查易出現(xiàn)漏診或誤診。宮腔鏡檢查可直觀憩室位置及大小，但對(duì)于較深的憩室亦存在盲區(qū)。陳慧軍等[13]對(duì)56例剖宮產(chǎn)術(shù)后證實(shí)為PCSD的患者通過(guò)不同的檢查方法，得出結(jié)論：陰道超聲診斷PCSD的符合率78.6%；陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查的符合率92.9%，兩者進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲具有互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，能明確憩室大小、寬度、深度、方向等基本情況，同時(shí)聯(lián)合陰道超聲還可測(cè)量出子宮殘存肌層厚度，為患者治療提供重要參考依據(jù)。

4　治療

PCSD引起的異常陰道流血、月經(jīng)延長(zhǎng)等臨床癥狀，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量，急需解決這一問(wèn)題，但目前尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，綜合相關(guān)文獻(xiàn)，目前PCSD的治療主要有手術(shù)治療及藥物治療。

4.1藥物治療藥物治療主要是口服避孕藥(雌孕激素)治療，療效不一，可使部分患者臨床癥狀明顯改善，亦有部分患者月經(jīng)無(wú)明顯改善[8]，同時(shí)患者服藥依從性亦較差，有效率低，具有停藥復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。

4.2手術(shù)治療

4.2.1經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)徹底性較好，但創(chuàng)傷較大，不易被患者接受。

4.2.2經(jīng)陰道修復(fù)手術(shù)熊菊香[1]對(duì)46例PCSD患者經(jīng)陰道修補(bǔ)后臨床資料進(jìn)行回顧性分析：46例患者均完成預(yù)期手術(shù)，術(shù)后隨訪,2例失訪，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.3%(2例)，憩室修補(bǔ)成功率95.4%(42例)，術(shù)后與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCSD是術(shù)后切口愈合不良，屬解剖結(jié)構(gòu)異常。陰道修復(fù)是通過(guò)經(jīng)陰道切除子宮瘢痕切除，修正子宮切口。陰道修復(fù)術(shù)定位準(zhǔn)確、視野暴露清晰、手術(shù)路徑短、對(duì)周?chē)M織損傷小，是一種微創(chuàng)、有效的手術(shù)方法治療PCSD。

4.2.3經(jīng)腹腔鏡手術(shù)Zhang等[14]回顧性研究124例PCSD患者的臨床資料，其中65例行經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)，59例腹腔鏡下修補(bǔ)，術(shù)后隨訪3個(gè)月，經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)89%的患者月經(jīng)出血綜合征明顯改善，87%的患者子宮缺損消失或明顯減少；而腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)月經(jīng)出血改善者占86%、子宮缺損消失或明顯減少者亦占86%。二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于腹腔鏡對(duì)操作技術(shù)要求較高，且相關(guān)費(fèi)用較高，器械較復(fù)雜，臨床上采用較少。

4.2.4經(jīng)宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)是目前PCSD治療方法中損傷最小的方式。宮腔鏡手術(shù)是通過(guò)環(huán)狀雙極切除子宮下段前壁切口憩室下緣組織，電凝憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜異位病灶和增生血管，使憩室底部與切口下緣持平，經(jīng)血無(wú)法積聚，同時(shí)破壞具有活性的內(nèi)膜及增生血管，達(dá)到改善月經(jīng)經(jīng)期的目的。陳美紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)20例PCSD患者均成功行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后隨訪1年，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)期恢復(fù)正常。李瑞英等[16]對(duì)140例PCSD患者行宮腔鏡手術(shù)，105例(75%)陰道出血消失，月經(jīng)恢復(fù)正常；30例(21.4%)較術(shù)前好轉(zhuǎn)；5例(3.6%)無(wú)改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果較一般手術(shù)佳，但術(shù)后可能損傷膀胱、子宮穿孔等不良后果，對(duì)宮腔鏡的臨床技能操作要求嚴(yán)格，對(duì)于術(shù)前MRI測(cè)量憩室處子宮肌層厚度<2 mm建議直接行經(jīng)陰道和腹腔鏡手術(shù)，以防遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，如再次妊娠子宮破裂等，且宮腔鏡術(shù)后的患者再次妊娠應(yīng)作為高危人群，因嚴(yán)格進(jìn)行產(chǎn)前檢查及監(jiān)護(hù)。

4.2.5宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)蔡喆等[17]報(bào)道了50例宮腔鏡手術(shù)，臨床療效優(yōu)良率86%(43例)，術(shù)后再孕率90%(45例)，月經(jīng)正常率84%(42例)，并發(fā)癥率10%(5例)，復(fù)發(fā)率14%(7例)。腹腔鏡能在直視下迅速找到病灶，聯(lián)合宮腔鏡準(zhǔn)確診斷憩室大小及部位，也可用宮腔鏡對(duì)術(shù)后手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。

4.2.6宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)劉玉華等[18]對(duì)25例PCSD患者進(jìn)行宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)，術(shù)后經(jīng)超聲檢查是憩室修復(fù)，隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)，憩室縮小或消失有效率100%，84%患者經(jīng)期縮短至7 d內(nèi)，16%患者經(jīng)期較術(shù)前縮短2 d以上。

4.2.7子宮切除術(shù)子宮切除可根治PCSD，但PCSD患者都是在生育年齡出現(xiàn)臨床癥狀，此時(shí)切除子宮導(dǎo)致患者喪失生育能力，且大大降低生活質(zhì)量。

5　小結(jié)

綜上所述，防止PCSD的發(fā)生應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量降低孕婦要求的剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，剖宮產(chǎn)時(shí)把握合適時(shí)機(jī)、選擇適當(dāng)位置、充分清除蛻膜及胎盤(pán)組織，防止殘留及子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生、盡量采用可吸收線進(jìn)行有效縫合等，術(shù)后預(yù)防感染、增加患者抵抗力，對(duì)妊娠合并癥術(shù)后予以積極控制。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)陰道異常流血、月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、下腹痛、不孕等癥狀應(yīng)提高警惕，考慮到PCSD可能，積極予以合理輔助檢查，如超聲、MRI、宮腔鏡或HSG檢查等明確診斷，以便早期治療，PCSD治療應(yīng)采用綜合治療手段，包括藥物控制及手術(shù)修補(bǔ)等，達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的。由于對(duì)PCSD的治療經(jīng)驗(yàn)尚淺，暫無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于PCSD的病因、診斷及治療還需進(jìn)一步探索。

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Post-cesarean section scar diverticulum:status quo and progress in diagnosis and treatment

YU Wenhua,WANG Caizhi

(TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu,Anhui233000,China)

Post-cesarean section scar diverticulum (PCSD) is one of the long-term complications of cesarean section,the incidence of which is rising year by year with high cesarean section rate and with more aawareawareness of PCSD.Clinical manifestations of PCSD are mainly abnormal vaginal bleeding,menstrual cramps or abdominal pain,vaginal massive hemorrhage or uterine rupture due to repeated pregnancy.Clinical diagnosis is mainly based on typical clinical manifestations,exclusion of endocrine diseases,and auxiliary examination such as ultrasonography,MRI,HSG,hysteroscopy,among which ultrasonography was applied most widely.Treatments for PCSD are mainly drug therapy and surgery.Surgery can be carried out in patients when drug treatment is invalid,including abdominal vaginal repair,hysteroscopic surgery,laparoscopic surgery or joint operation.Different therapies are chosen based on the types of diverticulum in order to achieve a good therapeutic effect.

Cesarean section/adverse effects；Diverticulum;Review

王才智,男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,研究方向：婦產(chǎn)科，E-mail:wangcaizhi@139.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.002

2016-05-18，

2016-07-04)