“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式研究綜述

□文/周穎穎　薛興利（山東農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院　山東·泰安）

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“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式研究綜述

□文/周穎穎薛興利
（山東農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院山東·泰安）

［提要］建立“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老模式對于具有養(yǎng)老和醫(yī)療雙重需要的老年人來說是非常有利的。雖然這種模式在我國還處于試點運行階段，但是我國的一些學者也對此做了一些研究。筆者在查閱大量文獻資料的基礎上，對當前我國的“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式方面的問題，比如“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的內涵、必要性、發(fā)展面臨的問題及優(yōu)化措施等進行梳理，希望對“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式在全國范圍的展開提供借鑒。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結合；養(yǎng)老模式；綜述

收錄日期：2016年3月17日

近年來，伴隨著中國社會的轉型、經(jīng)濟的高速增長，居民的收入大幅增加，老年人的生活水平也得到相應的提高。然而，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式在滿足了老年人基本生活需要的同時，并未滿足老年人的醫(yī)療衛(wèi)生保健需要，養(yǎng)老與醫(yī)療相互分離，不能為老年人提供優(yōu)質的服務，于是建立醫(yī)療和養(yǎng)老兩者相結合的養(yǎng)老模式不僅勢在必行，而且具有現(xiàn)實可行性。學界也一直認為，推廣建立“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老服務模式，是維護社會穩(wěn)定、體現(xiàn)社會公平的重要舉措。

一、“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的內涵

在目前的研究當中，對于“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老制度的服務方式，學界如張立平（2013），黃佳豪、孟昉（2014）等比較認同的方式主要有三種，即養(yǎng)老機構或社區(qū)增設醫(yī)療機構、醫(yī)療機構內設養(yǎng)老機構、養(yǎng)老機構或社區(qū)與醫(yī)療機構聯(lián)合。陳芍、朱珂函（2014）等認為服務方式的選擇既不是一蹴而就的，也不是一成不變的，需要循序漸進地實現(xiàn)。劉清發(fā)、孫瑞玲（2014）基于嵌入性理論的關系性和結構性嵌入，把醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老創(chuàng)新模式歸納為醫(yī)養(yǎng)結合科層組織模式、醫(yī)養(yǎng)結合契約模式和醫(yī)養(yǎng)結合網(wǎng)絡模式。王素英、張作森等（2015）認為要采用“整合照料”、“聯(lián)合運行”和“支撐輻射”三種模式，最終實現(xiàn)老齡化社會的“三位一體”。

關于“醫(yī)養(yǎng)結合”的服務主體，于衛(wèi)華、林丹等（2013）認為醫(yī)養(yǎng)結合型長期照護的主要機構有護理院、護理型醫(yī)院、大型綜合醫(yī)院的照護單元、具有雙向轉診功能的醫(yī)療機構。醫(yī)養(yǎng)結合型長期照護服務的付費方式有論量計酬法、整體費用組合法、整體費用組合加論量計酬法。肖建伶、楊艷旭等（2014）在對北京市50家養(yǎng)老院進行調查了解的基礎上指出利用中西醫(yī)結合在老年人預防、治療、康復等環(huán)節(jié)的有利優(yōu)勢，結合中醫(yī)治未病的理論，醫(yī)養(yǎng)結合，完善養(yǎng)老院的護理模式，促進中醫(yī)藥護理，使老年人在養(yǎng)老院中得到更優(yōu)質的服務，從而愉快地安享晚年。

對于醫(yī)養(yǎng)結合的服務內容，黃佳豪、孟昉（2014）指出“醫(yī)養(yǎng)結合”服務不僅僅提供日常生活照料、精神慰藉和社會參與，更為重要的是提供預防、保健、治療、康復、護理和臨終關懷等方面的醫(yī)療護理服務。丁露露、吳美珍（2015）認為還要強調實施個性化服務，通過收集入住老人的基本信息和健康狀況，考慮入住老人的自理能力和基本資料的差異以及入住老人自身的要求來安排入住的房間和環(huán)境布置。按照入住老人自理能力的不同來設置不同等級的護理內容，再按照身體健康狀況和病種的不同來制定不同的個性化護理服務流程。

二、“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的必要性

對于建立“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的必要性，學者們從宏觀角度和微觀角度分別進行了深入研究。這也為研究“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的路徑選擇打下了基礎。

（一）宏觀因素。學者們從“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的宏觀環(huán)境出發(fā)，指出我國“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式發(fā)展的必要性源于人口老齡化，源于新時期養(yǎng)老需求發(fā)生了變化，源于社會發(fā)展的必然選擇。一是人口老齡化形勢嚴峻。張立平（2013），黃佳豪、孟昉（2014），張旭（2014）等提出當前我國的人口老齡化、高齡化、失能化、失智化、空巢化和失獨化形勢嚴峻，人口老齡化新形勢需要強化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務。家庭結構的變化導致傳統(tǒng)的家庭照料功能大幅度削弱，養(yǎng)老機構難以滿足入住老年人的醫(yī)護需求；大型醫(yī)院難以提供細致的養(yǎng)老服務；中小型醫(yī)療機構資源閑置。二是現(xiàn)代養(yǎng)老、養(yǎng)生的基本特點使得在新的歷史時期，人們的養(yǎng)老概念和模式也發(fā)生根本性轉變，傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務方式無法滿足現(xiàn)代養(yǎng)老的需要。

張立平（2013）指出現(xiàn)代養(yǎng)老的特點主要表現(xiàn)在四個方面：一是養(yǎng)老的健康、文化精神需求更為凸顯出來，養(yǎng)老的需求從滿足物質生活需求向滿足心身健康需求方向發(fā)展；二是養(yǎng)老的原則從經(jīng)驗養(yǎng)生向科學養(yǎng)生發(fā)展，老年人更渴望享有公平、可及和高水平的醫(yī)養(yǎng)結合服務；三是養(yǎng)老目標從追求生活質量轉向追求生命質量、從追求長壽轉向追求健康；四是養(yǎng)老的意義由從被動向主動養(yǎng)生轉變。

（二）微觀因素。學者們從現(xiàn)有的養(yǎng)老模式和長期住院現(xiàn)象出發(fā)分析了建立“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的緊迫性，這主要包含長期住院現(xiàn)象造成資源浪費和傳統(tǒng)的養(yǎng)老院不能同時滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老的需要兩方面的內容。一方面從長期住院角度來講，符美玲、陳登菊等（2013），李杰（2014），馮丹、馮澤永等（2015）指出醫(yī)養(yǎng)結合有利于緩解長期住院現(xiàn)象。長期住院降低了病床的周轉率、使用率，不利于醫(yī)院服務的優(yōu)化管理。我國現(xiàn)行的醫(yī)療社會保險制度明確規(guī)定不支付特別護理和日常護理等服務性項目費用。對老人而言，要獲得由醫(yī)保支付的醫(yī)療護理服務，只有選擇住院治療。病人雖然難以負擔住院費用，但是出院可能會導致潛在再住院的風險，缺乏專業(yè)護理或醫(yī)療照顧而導致更大的甚至危及生命的醫(yī)療風險，患者因其出院面臨家庭專業(yè)照護缺失與存在健康需求的矛盾，不得不選擇滯留醫(yī)院，同時也給醫(yī)療保險基金帶來了支付壓力；另一方面從現(xiàn)行的養(yǎng)老機構不足來講，劉清發(fā)、孫瑞玲（2014）指出養(yǎng)老機構的風險回避造成機構養(yǎng)老市場涵蓋人群出現(xiàn)結構性失衡，最需要入住養(yǎng)老機構的失能老人被排斥在市場之外。紀嬌、王高玲（2014）指出絕大多數(shù)的養(yǎng)老機構傾向于選擇生活可以自理的老年人，而排斥年齡較高、又喪失生活自理能力的老年人，導致最需要進入養(yǎng)老機構的老年人反而被排除在外。嚴妮（2015）指出，城鎮(zhèn)化背景下，由于個人、家庭和社會等原因帶來了空巢老人經(jīng)濟、生理和心理需求的變化，使傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老模式不再適應當前的形勢，這就要求探索出更加適合空巢老人的養(yǎng)老模式。孫雯芊、丁先存（2013）從公立醫(yī)院角度論證了醫(yī)養(yǎng)結合的可行性。

三、“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式面臨的困境

現(xiàn)階段，我國“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展適應當前新型養(yǎng)老的需要，發(fā)展勢頭良好，但由于各方面的原因，在發(fā)展的過程中也出現(xiàn)了很多問題，主要表現(xiàn)在思想認識、基礎設施設備建設完善、衛(wèi)生人力資源、內部管理等方面。

一是多頭管理導致行政效率低下。黃佳豪、孟昉（2014）指出目前普通養(yǎng)老機構歸民政部門審批和管理，社區(qū)居家養(yǎng)老服務由老齡辦組織實施，醫(yī)療衛(wèi)生機構歸衛(wèi)生部門認定和管理，醫(yī)保報銷由社保部門管理。由于制度原因、行業(yè)差異、行政劃分和財務分割等因素，民政、衛(wèi)生、老齡和社保等部門都要介入到“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構中，雖各有職能分工，但仍存在職責交叉情況。

二是費用較大，沒有納入醫(yī)保報銷范圍。沈婉婉、鮑勇（2015）指出養(yǎng)老機構的醫(yī)保覆蓋率低，導致尚未納入醫(yī)保范圍內的養(yǎng)老機構，入住老人無法通過醫(yī)保結算承擔醫(yī)療成本，大大提高了入住老人的養(yǎng)老成本。

三是養(yǎng)老機構基礎設施等方面有待完善。於軍蘭、周文萍等（2015）在對黃石市進行研究時指出醫(yī)養(yǎng)結合服務體系存在的不足在于醫(yī)養(yǎng)結合服務供需不平衡，現(xiàn)有機構和服務形式無法滿足需求；缺乏護理院、康復醫(yī)院等醫(yī)養(yǎng)結合性質的養(yǎng)老機構；城鄉(xiāng)之間、不同性質的養(yǎng)老機構之間發(fā)展不平衡。趙曉芳（2014）指出“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務機構發(fā)展的制約主要集中在理念、制度、資金、人才等方面。

四是“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老發(fā)展的外部條件尚待改善。黃佳豪、孟昉（2014）指出政府對養(yǎng)老機構資金投入不足，服務主體參與積極性不高；服務收費水平偏高，服務內容單一僵化。馮丹、馮澤永（2015）等認為對養(yǎng)老機構進行評估，合理選擇轉型對象是轉型面臨的首要問題；機構上級管理部門之間協(xié)調困難是制約轉型發(fā)展的重要因素；對醫(yī)養(yǎng)結合機構醫(yī)療服務項目的界定是轉型的關鍵；衛(wèi)生人力資源短缺是制約轉型發(fā)展的主要因素。於軍蘭、周文萍等（2015）指出現(xiàn)有的國家財政對醫(yī)養(yǎng)結合服務的支持保障力度不夠：醫(yī)養(yǎng)結合缺乏配套的財政、土地規(guī)劃等政策情況；養(yǎng)老機構的醫(yī)療護理能力欠缺，優(yōu)質醫(yī)療資源缺乏為養(yǎng)老機構提供醫(yī)療支持的動力。

四、“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式優(yōu)化建議

首先需要明確，“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的優(yōu)化不僅需要政府的統(tǒng)籌，也需要市場力量的加入。關于“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的完善措施，學者們從以下幾個方面提出了各自的觀點：

第一，充分發(fā)揮政府的宏觀調控功能，完善頂層設計，從國家層面開展立法工作，提供制度保障。李杰（2014）指出應該盡快出臺長期照護保險法，為“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的運行提供制度依據(jù)。紀嬌、王高玲（2014）也指出我國要加快公布關于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的正式準入標準，規(guī)范機構的運轉。王贇等（2015）認為相關部門需要盡快建立健全老年人長期護理質量評價監(jiān)督機制，制定老人享受服務的時間、頻率、內容等標準，定期對老人進行訪談，對養(yǎng)老機構進行評價，保證老人能夠享受到滿意的醫(yī)護照料。政府政策支持包括養(yǎng)老機構用地保障、政府財政補貼或“以獎代補”、相關稅費減免、人員培訓和用工支持及老年人入住養(yǎng)老機構產(chǎn)生的醫(yī)療費用可使用醫(yī)保報銷等。張立平（2013）提出實行“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務新模式，需要政府加大投入，擴大社會參與，健全和落實社會福利制度特別是在政策導向上要完善投資、融資政策、就業(yè)政策、收入分配政策，解決老年人住得上、住得起養(yǎng)老機構，提高為老年人服務的職工、從業(yè)人員的工作能力，使他們都熱愛養(yǎng)老服務工作，高素質地為老人服務。邵德興（2014）認為要解決行政分割的部門管理體制問題，必須加強領導，統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)護社區(qū)服務業(yè)發(fā)展，構建醫(yī)養(yǎng)護一體化行政協(xié)調機制。

第二，充分發(fā)揮市場在資源配置中的基礎性作用。周國明（2014）指出，要不斷改善養(yǎng)老服務資源多元投入結構，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，積極鼓勵和引導企業(yè)、慈善機構、基金會、商業(yè)保險機構和自然人等社會資本依法舉辦各類醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，通過稅費優(yōu)惠和補貼支持政策、提高床位建設補貼和運營經(jīng)費補助標準等多種途徑，鼓勵和支持民辦養(yǎng)老機構以總體承包、分部承包、委托運營、合資合作等方式參與公辦養(yǎng)老機構管理改革，支持以公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種方式發(fā)展民辦養(yǎng)老服務機構。要大力改善社會資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的執(zhí)業(yè)環(huán)境。張立平（2013）提出充分發(fā)揮市場體制、機制和信息化的調節(jié)作用，整合醫(yī)藥衛(wèi)生資源和養(yǎng)老社會資源的優(yōu)勢，做好預防為主“三級預防”工作，使“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務工作高效、持續(xù)推進，為發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，增進老年人健康、幸福做出貢獻。沈婉婉、鮑勇（2015）認為要推進養(yǎng)老資源與醫(yī)療衛(wèi)生資源的合作，鼓勵養(yǎng)老機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，以現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療資源為依托，充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生團隊服務作用，支持醫(yī)護專技人員參與養(yǎng)老服務需求評估。

第三，營造良好的社會氛圍，提高公眾自身的保健意識。耿愛生（2015）認為良好的社會氛圍是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展的必要社會基礎，它意欲解決兩個問題，即獲得社會充分認知和廣泛社會支持，兩者缺一不可。鄧諾、盧建華等（2015）認為作為老人自身也應加強健康及儲蓄意識，經(jīng)常參加健康保健知識講座及健康知識展覽等，為日后“醫(yī)”、“養(yǎng)”需求做好準備。子女應當對入住醫(yī)養(yǎng)結合式養(yǎng)老機構的老人給予情感上的關心，以降低老人的孤獨感。為了節(jié)約更多的醫(yī)療資源，具有科研實力的醫(yī)學院校及醫(yī)院應積極組建老年共病研究團隊，探索老年共病的綜合預防措施，加強慢性病的健康管理，推廣醫(yī)養(yǎng)結合的創(chuàng)新服務模式，從根源上做到健康老齡化。

第四，鼓勵非盈利性組織參與其中。李杰（2014）認為對非營利養(yǎng)老機構的扶持，一方面體現(xiàn)在對非營利養(yǎng)老機構建設支持；另一方面體現(xiàn)在補助養(yǎng)老機構的運營。

五、評述

隨著養(yǎng)老服務事業(yè)的不斷發(fā)展以及我國社會的不斷進步和經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式必然會成為居民養(yǎng)老服務發(fā)展的主要模式。在其發(fā)展中循序漸進，不是要求其與現(xiàn)代的養(yǎng)老需求發(fā)展同步，而是要求其結合各地具體實際逐步發(fā)展，逐步實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的普遍化。

現(xiàn)階段的研究主要集中在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的內涵與必要性、發(fā)展模式、現(xiàn)狀問題以及對策等方面。在發(fā)展模式方面，我國理論工作者分別從公立醫(yī)院、民營機構等不同的角度進行了闡述，分別就經(jīng)濟發(fā)達與經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的具體做法進行了分析。在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展過程中，也出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在思想認識、養(yǎng)老機構基礎設施設備建設完善、衛(wèi)生人力資源、內部管理等方面。通過研究，提出了必須從完善相應的硬件設施，加強對養(yǎng)老服務業(yè)的財政投入；提高養(yǎng)老服務工作者的綜合素質，培養(yǎng)專業(yè)護理人才；構建“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務的一體化管理模式，創(chuàng)新管理理念，增強管理力度，提高管理效率；明確政府責任，加大支持力度等方面著手予以解決。

綜上所述，對“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的研究還處于起步階段，大多集中于當前的發(fā)展現(xiàn)狀、存在的問題、解決對策等，關于“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的運營模式、籌資補償、影響其發(fā)展的因素等研究較少，并且目前的研究主要側重于醫(yī)學方面的理論研究，對與“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式相關的實證研究較少，今后應加大對“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的供給狀況、需求狀況、影響因素等方面的理論和實證研究，以期促進“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的進一步發(fā)展。

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