佩萊格里諾醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想研究及評析

郭蓉，李倫

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佩萊格里諾醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想研究及評析

郭蓉，李倫

摘要：佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)了一套融貫一致的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系，提出了基于信任的醫(yī)患關(guān)系有利模式和醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)理論。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是充滿內(nèi)容的內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)，回應(yīng)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)社會建構(gòu)主義和后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)的挑戰(zhàn)，為道德多元社會提供了一套普適的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。

關(guān)鍵詞：埃德蒙·D·佩萊格里諾；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；基于信任的有利模式；醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)

埃德蒙·D·佩萊格里諾（Edmund D. Pellegrino）是美國著名醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家和醫(yī)學(xué)哲學(xué)家。著名生命倫理學(xué)家恩格爾哈特（H.Tristram Engelhardt）認為，“如若不顧佩萊格里諾的思想、著作及其影響，我們無法理解北美乃至世界當(dāng)代生命倫理學(xué)或醫(yī)學(xué)人文學(xué)的特征”①。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)了一套融貫一致的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系，提出了基于信任的醫(yī)患關(guān)系有利模式和醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對于醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文學(xué)的發(fā)展起到了重要的推動作用；其基于信任的醫(yī)患關(guān)系有利模式為正確認識醫(yī)患關(guān)系、處理醫(yī)患矛盾提供了新的理論視角；其醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)理論有力地推動了西方醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)的復(fù)興和發(fā)展。本文立足醫(yī)學(xué)倫理思想史，以佩萊格里諾醫(yī)學(xué)倫理思想的發(fā)展脈絡(luò)為主線，試圖重構(gòu)佩萊格里諾的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想。

一、基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

當(dāng)代西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)主要是以社會建構(gòu)主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)路徑建構(gòu)的。佩萊格里諾在反思這兩種路徑的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的社會建構(gòu)主義路徑是指將外在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)理論應(yīng)用于醫(yī)學(xué)以解決醫(yī)學(xué)中的具體倫理問題，形成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的方式。羅伯特·維奇（Robert Veatch）基于社會契約提出的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論、湯姆·比徹姆（Tom L. Beauchamp）和詹姆士·邱卓思（James Childress）基于公共道德提出的原則主義是社會建構(gòu)主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的典型代表。佩萊格里諾認為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的社會建構(gòu)主義意味著為了滿足時代需求而不斷修改傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；同時，通過社會歷史的建構(gòu)和對話不斷地改變醫(yī)學(xué)的目的和目標。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的社會建構(gòu)主義實際上否認了醫(yī)學(xué)中存在一些決定醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)在因素。它通過修改傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，改變醫(yī)學(xué)目的和目標，消解了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的同一性和完整性。同時，通過社會建構(gòu)主義路徑建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論遠離醫(yī)學(xué)現(xiàn)實，無法有效地規(guī)約醫(yī)學(xué)共同體成員。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)路徑以承認道德多元化為前提，認為現(xiàn)代社會是由道德異鄉(xiāng)人組成的社會，普適的充滿內(nèi)容的實質(zhì)倫理在道德異鄉(xiāng)人社會無法得到確立，不具內(nèi)容的程序倫理才是適用于道德異鄉(xiāng)人社會的倫理理論。恩格爾哈特的以允許原則為先驗條件的程序倫理是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)的典型代表。佩萊格里諾認為，恩格爾哈特的程序倫理只看到了不同共同體之間的道德多元性和差異性，忽視了不同共同體之間的共同性。在他看來，在道德多元化社會中，存在為不同時空和文化共有的人類經(jīng)歷，生病事實和治愈需求則是這類經(jīng)歷。生病事實和治愈需求的普遍性使普適的充滿內(nèi)容的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)成為可能。同時，恩格爾哈特的程序倫理以允許原則為先驗條件，主張行為的道德性質(zhì)由行為是否獲得當(dāng)事人的允許和同意決定，而不是由行為所蘊含的實質(zhì)內(nèi)容決定。也就因此，在恩格爾哈特的程序倫理中，存在“X有權(quán)做A，但A是極其錯誤的”②問題。

基于對社會建構(gòu)主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)之不足的認識，佩萊格里諾認為，“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)。由于現(xiàn)代社會的道德異質(zhì)性和醫(yī)學(xué)科學(xué)的普遍性，任何合理的醫(yī)學(xué)道德哲學(xué)無法僅從外在的哲學(xué)體系中獲得，它必須‘內(nèi)在于’醫(yī)學(xué)本身”③。具體來說，佩萊格里諾醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)是基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)對醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)學(xué)目的的確認和醫(yī)學(xué)基本概念的界定這兩個方面展開的。醫(yī)學(xué)哲學(xué)通過對醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)學(xué)目的的確認以及醫(yī)學(xué)基本概念的界定為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)奠定理論基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的是佩萊格里諾醫(yī)學(xué)哲學(xué)的核心問題。佩萊格里諾醫(yī)學(xué)哲學(xué)通過對特定于醫(yī)學(xué)的三種現(xiàn)象——生病事實（the fact of illness）、職業(yè)行為（the act of profession）和醫(yī)療行為（the act of medicine）進行分析，認為“醫(yī)學(xué)本質(zhì)上屬于關(guān)系范疇；更具體地說，醫(yī)學(xué)是由需求引起的通過作用于身體的治愈關(guān)系”④。也就是說，醫(yī)學(xué)本質(zhì)是治愈關(guān)系，對特定病人的正確的且好的治愈是醫(yī)學(xué)的直接目的。醫(yī)學(xué)中，醫(yī)患關(guān)系道德主體——醫(yī)生和病人行為的道德性質(zhì)取決于醫(yī)學(xué)治愈目的的實現(xiàn)程度。

基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)對醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的的確認，佩萊格里諾對醫(yī)學(xué)基本概念進行了分析。佩萊格里諾認為，“健康”和“疾病”概念并不是純粹抽象的、價值無涉的科學(xué)概念，在一定程度上，這兩個概念由主體和社會建構(gòu)，反映了主體和社會的體驗和認知。因此，“健康”和“疾病”既是描述性概念又是評價性概念。“治愈（healing）”是與“健康”和“疾病”密切相關(guān)的概念。佩萊格里諾認為，治愈包含治療疾病和關(guān)懷病人兩個方面，涉及人的生理、心理、社會和精神等維度。在這一意義上，治愈意味著恢復(fù)人的完整性，而人的完整性包括身體的完整性和價值的完整性這兩個方面。人的完整性要求和生病的去完整性使幫助病人恢復(fù)完整性成為醫(yī)生的應(yīng)然責(zé)任。醫(yī)學(xué)中，病人利益為醫(yī)療實踐提供了一套相應(yīng)的價值體系以及衡量醫(yī)學(xué)治愈目的實現(xiàn)程度的標準。

佩萊格里諾將病人利益分為終極利益、人之為人的利益、所認知的利益和生物醫(yī)學(xué)利益四個組成部分。終極利益是指精神利益或者利益概念，是醫(yī)患關(guān)系道德主體在醫(yī)療實踐中訴諸的最高標準。人之為人的利益是基于人的理性而形成的利益。醫(yī)學(xué)中，病人作為人的利益主要是指病人自主決定和自主行為，它要求醫(yī)生尊重病人自主或幫助病人恢復(fù)自主。病人所認知的利益是病人對自我利益的主觀認知，是特定于個體病人的利益。生物醫(yī)學(xué)利益是通過訴諸醫(yī)學(xué)科學(xué)可以實現(xiàn)的利益。佩萊格里諾認為，這四個利益成分并不等同于病人利益，任何將病人利益成分與病人利益等同起來的行為都是片面的。

佩萊格里諾對病人利益的分析并不必然囊括病人所有的利益成分，但他關(guān)于病人利益的分析表明了病人利益的復(fù)雜性。而病人利益的復(fù)雜性則表明，只訴諸醫(yī)學(xué)能做什么并不能實現(xiàn)醫(yī)學(xué)治愈目的，醫(yī)學(xué)治愈目的的實現(xiàn)需要醫(yī)患關(guān)系道德主體在醫(yī)療行為中追問醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)做什么，醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)做什么是對醫(yī)學(xué)能做什么的規(guī)約和限制。在佩萊格里諾看來，“醫(yī)學(xué)是最人道的科學(xué)，最經(jīng)驗的藝術(shù)，最科學(xué)的人文學(xué)”⑤。如果說，醫(yī)學(xué)能做什么訴諸的是科學(xué)，那么，醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)做什么訴諸的是人文，只有在人文關(guān)照下的醫(yī)學(xué)科學(xué)才不會迷失人性。

佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)對醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)學(xué)目的以及醫(yī)學(xué)基本概念的分析，認為醫(yī)學(xué)道德是內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的道德，醫(yī)患關(guān)系道德主體的責(zé)任和義務(wù)源自醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的，并在此基礎(chǔ)上，提出了基于信任的有利模式和醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)，形成了一套以醫(yī)學(xué)哲學(xué)為理論基礎(chǔ)、以醫(yī)患關(guān)系為支點、以醫(yī)學(xué)目的為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)理論，相對獨立于社會政治經(jīng)濟價值，保持了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的同一性和完整性；同時，基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有效地應(yīng)對了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)從實質(zhì)倫理走向程序倫理后現(xiàn)代主義的挑戰(zhàn)，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)走出道德相對主義和道德虛無主義的困境，為道德多元化社會提供一套普適的充滿內(nèi)容的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。

二、基于信任的醫(yī)患關(guān)系有利模式

臨床醫(yī)療實踐存在希波克拉底傳統(tǒng)和醫(yī)療自由主義傳統(tǒng)。醫(yī)療家長主義模式和尊重自主模式分別源自這兩大傳統(tǒng)。佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)對醫(yī)療家長主義模式和尊重自主模式進行了分析，在批判之中汲取二者的合理成分，提出并論證了一種新的醫(yī)患關(guān)系模式——基于信任的有利模式。

醫(yī)療家長主義模式是以病人利益為道德基礎(chǔ)，基于醫(yī)生權(quán)力的醫(yī)患關(guān)系模式。該模式蘊含兩個必要條件：第一，從病人最佳利益出發(fā)，一切為了病人利益；第二，不顧病人自主，為病人做決定。這兩個必要條件實際上表明，在醫(yī)療家長主義模式中，醫(yī)患關(guān)系是主導(dǎo)—服從的關(guān)系，醫(yī)生擁有醫(yī)學(xué)知識，因而比病人更了解病人的利益。醫(yī)療家長主義模式實際上把通過醫(yī)療干預(yù)可以實現(xiàn)的生物醫(yī)學(xué)利益與病人利益等同起來，將生物醫(yī)學(xué)利益視為病人的無上利益。醫(yī)生為了病人的利益可以忽視病人自主。醫(yī)療家長主義模式實質(zhì)上是以犧牲病人自主為代價為病人謀求福利的模式。

尊重自主模式是以尊重自主原則為道德基礎(chǔ)，基于病人權(quán)利的醫(yī)患關(guān)系模式。該模式主張，病人最了解自身的最佳利益，醫(yī)生在未獲得病人允許的情況下，不能代替病人做決定，醫(yī)生的義務(wù)是充分告知病人信息和執(zhí)行病人的決定，即使病人的決定違背醫(yī)生的良心。尊重自主模式實際上主張權(quán)利優(yōu)先于利益，將病人的自主置于無上權(quán)威地位，將尊重自主原則視為醫(yī)患關(guān)系的絕對原則，克服了醫(yī)療家長主義模式忽視病人自主權(quán)利的弊端。但是，尊重自主模式過分強調(diào)病人自主權(quán)利也逐漸暴露出了諸多缺陷。

佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)對醫(yī)療家長主義模式和尊重自主模式進行分析，認為醫(yī)療家長主義模式和尊重自主模式的適用受語境的限制（contextual limitations），是不可普遍化的模式。同時，醫(yī)學(xué)本身存在一些因素限制了醫(yī)療家長主義模式和尊重自主模式的應(yīng)用，如病人利益的復(fù)雜性和生病事實。佩萊格里諾將醫(yī)學(xué)本身存在的限制性因素稱為實存的限制（existential limitations）。此外，佩萊格里諾認為，這兩個模式存在概念的限制（conceptual limitations）。這種概念的限制具體表現(xiàn)為，醫(yī)療家長主義主張一切為了病人的最佳利益，但是它以忽視病人自主的方式限制了病人最佳利益的實現(xiàn)；而尊重自主模式以矛盾的方式既限制了病人的權(quán)利又忽視了病人的利益。

基于這些限制，佩萊格里諾認為，醫(yī)療家長主義模式和尊重自主模式都是不充分的，無法實現(xiàn)醫(yī)學(xué)治愈目的。在他看來，“治愈是通過作用于身體，使病人恢復(fù)完整的一種幫助形式。如果病人的幸福價值和自主價值相沖突，那么真實的治愈就無法發(fā)生。因此，醫(yī)生必須既是溫和的自主論者同時也是溫和的幸福論者。而這可以在我們所提出的有利模式中實現(xiàn)”⑥。具體來說，佩萊格里諾對基于信任的有利模式的論證主要包括醫(yī)學(xué)有利目的和醫(yī)患信托性質(zhì)這兩個方面。前者論證了醫(yī)學(xué)為什么必然是一種有利形式，后者在前者的基礎(chǔ)上進一步論證了醫(yī)學(xué)有利是何種形式的有利。

佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)現(xiàn)象認為，生病使人變得脆弱，產(chǎn)生了治愈需求，醫(yī)學(xué)則是對病人治愈需求的回應(yīng)。如果沒有醫(yī)學(xué)，病人則不得不忍受痛苦或者因病死亡。因此，“作為人類實踐的醫(yī)學(xué)必然是一種有利形式”⑦，有利是醫(yī)學(xué)的基本要求。佩萊格里諾認為，“和病人利益一樣，有利并不是一個單一概念，它包含多個層次。如何解釋以及在哪一層次解釋有利，決定著個人對病人承擔(dān)的道德責(zé)任以及實踐中自我犧牲的必要程度”⑧。在他看來，有利包括消極不作為、積極作為和自我犧牲（self-effacement）三個遞進層次。其中，消極不作為主要是指不傷害，是最低層次的有利；積極作為是指阻止傷害、消除或限制傷害的可能性；自我犧牲則是最高程度的有利。在這三個層次中，任何更高層次的有利行為都必須基于較低層次的有利義務(wù)的履行。

佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)現(xiàn)象認為，醫(yī)患關(guān)系不是平等的契約關(guān)系而是不平等的信托關(guān)系。其中，信托包含信任和托付兩層含義。醫(yī)學(xué)中，生病侵襲人的本體，損害人的人性，產(chǎn)生了對幫助的需求。病人選擇進入醫(yī)患關(guān)系，并在無能為力的情況下把自己的健康乃至生命托付給醫(yī)生，實際上就蘊含了對醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的信任。因此，醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系。然而，由于病人對醫(yī)生的信托是由他們對幫助的需求而產(chǎn)生的，生病事實以及生病所造成的病人的脆弱性和依賴性，使得醫(yī)患之間的信托關(guān)系具有不平等性，病人更多地信任醫(yī)生，相應(yīng)地，信任所施加的責(zé)任和義務(wù)則更多地倚重于醫(yī)生。醫(yī)患之間不平等的信托關(guān)系對醫(yī)生的美德提出了更高的要求。

佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)有利目的和醫(yī)患關(guān)系信托性質(zhì)，提出了基于信任的有利模式，并做出了相應(yīng)的限定，認為基于信任的有利模式必須滿足以下四個條件：第一，基于信任的有利模式包含醫(yī)患協(xié)商的可能性。佩萊格里諾認為，在具體的醫(yī)療情境中，病人的價值訴求是不斷變化的，因而需要醫(yī)患雙方在有利的引導(dǎo)和規(guī)約下不斷地對這些價值訴求進行審視和協(xié)商。第二，基于信任的有利模式基于治療整個人。佩萊格里諾認為，治愈目的的實現(xiàn)要求醫(yī)生將病人視為人而不是疾病實體，同時關(guān)注病人的生理、心理、精神和社會多個方面。第三，基于信任的有利模式包含醫(yī)學(xué)的道德中心——醫(yī)患關(guān)系。佩萊格里諾認為，醫(yī)患關(guān)系是一種雙向關(guān)系，醫(yī)生和病人都是醫(yī)患關(guān)系的道德主體。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生為了病人利益而行為，而也正是在為了病人利益而行為的過程中，醫(yī)生實現(xiàn)了其作為醫(yī)生的利益。佩萊格里諾認為，“在醫(yī)患關(guān)系中，基于信任的有利意味著醫(yī)生和病人相信彼此將為了對方的最佳利益而行為”⑨。第四，基于信任的有利模式基于病人利益理論。佩萊格里諾認為，病人利益由多個利益成分組成，只有對病人利益有充分的認識，才能實現(xiàn)醫(yī)學(xué)的治愈目的。

基于信任的有利模式是基于醫(yī)患關(guān)系信托性質(zhì)，以病人利益為導(dǎo)向的醫(yī)患關(guān)系模式。該模式看似與醫(yī)療家長主義模式相近，與尊重自主模式相去甚遠。其實不然?；谛湃蔚挠欣Ｊ酵ㄟ^將病人自主視為病人利益成分，既強調(diào)了病人利益，也肯定了病人自主；同時，它通過有利引導(dǎo)下醫(yī)患雙方的共同協(xié)商，既強調(diào)了病人自主權(quán)利，也尊重了醫(yī)生自主權(quán)利，它將尊重病人自主和尊重醫(yī)生自主集于一身，將二者共同作為實現(xiàn)病人利益的保障和限定。也就是說，與醫(yī)療家長主義模式相同的是，基于信任的有利模式強調(diào)病人利益的優(yōu)先性；不同的是，醫(yī)療家長主義模式忽視病人自主，基于信任的有利模式則通過將病人自主視為病人利益成分加以重視。與尊重自主模式相同的是，基于信任的有利模式肯定病人自主；不同的是，尊重自主模式強調(diào)病人自主的優(yōu)先性，將病人利益置于病人自主之下，基于信任的有利模式則強調(diào)病人利益的優(yōu)先性，將病人自主視為病人利益成分。

基于信任的有利模式吸收了醫(yī)療家長主義模式和尊重自主模式的合理成分，克服了二者的偏頗，為后希波克拉底時期醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，為我們正確認識醫(yī)患關(guān)系、處理醫(yī)患問題提供了新的理論視角。同時，基于信任有利模式關(guān)于一切為了病人最佳利益的主張對醫(yī)患關(guān)系道德主體尤其是醫(yī)生提出了更高的美德要求。

三、基于美德的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論中，醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理學(xué)占據(jù)主導(dǎo)地位，比徹姆和邱卓思的原則主義是醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理學(xué)的典型代表。然而，在臨床醫(yī)療中，醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理學(xué)面臨理論和實踐困境。佩萊格里諾認為，醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理之所以面臨困境，主要是因為它不是基于醫(yī)患關(guān)系形成的理論。佩萊格里諾在分析醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理學(xué)尤其原則主義局限性的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)對醫(yī)患關(guān)系特殊性質(zhì)進行分析，認為醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)的內(nèi)在要求，醫(yī)患關(guān)系特殊性質(zhì)是醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)復(fù)興的可能性基礎(chǔ)，并基于醫(yī)患關(guān)系重構(gòu)了醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)。

佩萊格里諾認為，原則主義存在四個方面的局限性。第一，原則的基礎(chǔ)和來源問題。原則主義是基于公共道德提出的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。佩萊格里諾認為，原則主義是外在于醫(yī)學(xué)的倫理理論在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用的結(jié)果，遠離醫(yī)學(xué)現(xiàn)實，難以切實地指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐。第二，原初原則相互沖突。原則主義中的四個原則都是原初原則，在應(yīng)用于具體情境時存在沖突。比徹姆和邱卓思主張用權(quán)衡的方法衡量原初原則在具體情境中的權(quán)重和強度以解決這些沖突。佩萊格里諾認為，比徹姆和邱卓思實際上是“希望以這一方式游走于原則的絕對主義和境遇倫理的相對主義之間”⑩。在佩萊格里諾看來，只有對這四個原則進行優(yōu)先性排序才能解決它們之間的沖突。第三，原則主義的道德要求過低。佩萊格里諾認為，原則主義將美德視為遵守原則和根據(jù)正確的原則行為。在他看來，原則主義的道德要求是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的的底線要求，而醫(yī)學(xué)目的的實現(xiàn)要求超出這一底線要求，追尋醫(yī)學(xué)實踐的完滿，而“美德則是這樣一種品質(zhì)，它使主體——醫(yī)生和病人——選擇那些會實現(xiàn)目的的東西。在一定意義上，美德賦予了主體做出道德選擇的力量，并使他們總是或在大多數(shù)情況中都如此行為”?。第四，原則是去人化的抽象原則。原則將人視為純粹的哲學(xué)意義上的人，然而，脫離具體現(xiàn)實的純粹個人是不存在的，現(xiàn)實的人才是一切道德行為的主體。佩萊格里諾認為，“所有道德都是人際事務(wù)——是人與人之間的關(guān)系——而不是原則規(guī)則之間彼此對抗的一盤棋局”?，醫(yī)患關(guān)系作為一種特殊的人際關(guān)系，對基于醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)提出了要求。

佩萊格里諾認為，醫(yī)患關(guān)系主要存在六個道德特征，“醫(yī)患關(guān)系的這些特征是職業(yè)‘內(nèi)在道德’的成分，是醫(yī)生責(zé)任的直接道德基礎(chǔ)，是定義醫(yī)生美德的來源”?。這些特征具體表現(xiàn)為：其一，病人的脆弱性和醫(yī)患關(guān)系的不平等性。病人的脆弱性和醫(yī)患關(guān)系的不平等對醫(yī)生提出了更高的美德要求。其二，醫(yī)患關(guān)系的信托性質(zhì)。生病事實和治愈需求迫使病人相信醫(yī)生，甚至在對醫(yī)生的能力和品格尚不充分了解的情況下選擇相信醫(yī)生。同時，職業(yè)行為本身也公開表明醫(yī)生是值得信任的。其三，醫(yī)療決定的性質(zhì)。醫(yī)學(xué)中，對病人正確的且好的治愈是醫(yī)學(xué)的直接目的，醫(yī)學(xué)目的的實現(xiàn)要求醫(yī)療決定既要合乎科學(xué)又要合乎道德。其四，醫(yī)學(xué)知識的性質(zhì)。佩萊格里諾認為，醫(yī)學(xué)知識主要是應(yīng)用于病人以實現(xiàn)治愈目的的實踐知識，醫(yī)生只有通過社會所允許的醫(yī)學(xué)教育特權(quán)才能獲得醫(yī)學(xué)知識。因而，醫(yī)學(xué)知識不是醫(yī)生的個人財產(chǎn)，它向醫(yī)學(xué)知識的擁有者醫(yī)生施加了責(zé)任。其五，醫(yī)生是道德同謀（moral complicity）。佩萊格里諾認為，醫(yī)生是發(fā)生在病人身上或好或壞事情的同謀，是病人利益的最后保障，他們對道德同謀的敏感度在很大程度上影響了病人利益的實現(xiàn)。其六，醫(yī)生是道德共同體成員。醫(yī)生作為道德共同體成員對整個道德共同體負有責(zé)任，而道德共同體也對個人負有責(zé)任，醫(yī)學(xué)共同體成員共同負有責(zé)任。

佩萊格里諾基于醫(yī)患關(guān)系特殊性質(zhì)提出了誠信、同情、審慎、正義、勇敢、節(jié)制、誠實、自我犧牲等一系列美德。這些具體的美德以醫(yī)學(xué)目的為導(dǎo)向，并從醫(yī)學(xué)目的的完美實現(xiàn)獲得合理性論證。佩萊格里諾基于醫(yī)患關(guān)系提出的醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)是以醫(yī)學(xué)目的為導(dǎo)向的內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)，其所具有的獨到特征使之補充甚至優(yōu)于醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理學(xué)。

首先，醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)追尋醫(yī)學(xué)道德生活的完滿。美德倫理是追尋目的完美實現(xiàn)的目的倫理，而規(guī)則倫理則是以行為合乎道德原則和倫理規(guī)范為基本指向的倫理。在分析和解決道德問題時，兩者呈現(xiàn)出不同的道德反應(yīng)。它們對義務(wù)和超義務(wù)所持的觀點反映了這種差異。道義論者和后果論者反對美德倫理，認為美德倫理混淆了美德和超義務(wù)。道義論者主張，道德行為是純粹基于義務(wù)而做的行為。實際上，道義論把美德與出于義務(wù)而行為等同了起來。后果論者主張，道德行為是追尋最大多數(shù)人最大利益的行為。在義務(wù)和超義務(wù)的界定上，佩萊格里諾持不同的觀點。他認為，“無義務(wù)、義務(wù)和超義務(wù)不是道德價值的三個嚴格劃分區(qū)域，而是連續(xù)統(tǒng)一體中的點”?。也就是說，從無義務(wù)到超義務(wù)是一個連續(xù)譜，在無義務(wù)和超義務(wù)這兩個端點中間存在角色特定的義務(wù)和為追尋理想道德生活而接受的義務(wù)。佩萊格里諾認為，有德的人既做義務(wù)要求所做的事，同時也追尋事物內(nèi)在目的的完美實現(xiàn)。實際上，佩萊格里諾關(guān)于美德倫理的論述主要包含兩個方面：第一，在嚴格意義上，美德超出了義務(wù)；第二，美德處于原則和義務(wù)之中，美德倫理融合了美德和義務(wù)，在實現(xiàn)義務(wù)或遵守原則中尋求道德生活的卓越，漸進地實現(xiàn)醫(yī)學(xué)治愈目的的完滿。因此，醫(yī)生既要忠于原則和義務(wù)，也要追尋醫(yī)學(xué)道德生活的完滿。

其次，醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)強調(diào)意圖的純粹性。對于意圖與行為、意圖與行為道德性質(zhì)之間的關(guān)系，不同倫理學(xué)流派持不同的觀點。道義論者強調(diào)意圖的純粹性，主張道德行為是出于義務(wù)而不是出于其他意圖的行為，行為的道德性質(zhì)由行為本身決定。后果論者主張，行為的道德性質(zhì)由行為的后果決定，而與主體的意圖無關(guān)。佩萊格里諾認為，美德倫理學(xué)強調(diào)意圖的純粹性，但與道義論不同，美德倫理學(xué)所強調(diào)的意圖純粹性是指意圖指向?qū)嵺`活動的內(nèi)在目的，與實踐活動的內(nèi)在目的相一致；行為的道德性質(zhì)取決于行為是否出于內(nèi)在目的，是否實現(xiàn)了內(nèi)在目的，以及在何種程度上實現(xiàn)了內(nèi)在目的。在美德倫理學(xué)中，意圖與目的以及行為的道德性質(zhì)緊密相關(guān)。此外，佩萊格里諾認為，美德倫理學(xué)強調(diào)實現(xiàn)意圖的手段的正當(dāng)性。在他看來，“有德的人盡可能使其道德行為的內(nèi)在維度和外在維度保持一致。有德的人意圖的是道德卓越，并試圖選擇卓越的手段來實現(xiàn)目的”?。在臨床醫(yī)學(xué)中，有德的醫(yī)生根據(jù)病人的最佳利益行為，并意圖最能實現(xiàn)病人利益的手段。有德的醫(yī)生之所以如此行為，不是因為聲望等外在原因，而是因為病人利益是醫(yī)學(xué)的目的，“醫(yī)療意圖的卓越要求醫(yī)生擁有美德，這些美德能夠使好的意圖即病人利益通過醫(yī)療行為獲得實現(xiàn)”?。

最后，醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)對道德同謀具有敏感性。佩萊格里諾認為，醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性使醫(yī)生更易成為道德同謀。一方面，醫(yī)學(xué)知識的使用既具有治療作用又具有副作用，醫(yī)療行為也可能產(chǎn)生雙重后果，而要避免偶然的有害后果，醫(yī)生需要充分了解病人的實際情況，審慎地做出醫(yī)療決定。另一方面，醫(yī)生是發(fā)生在病人身上或好或壞事情的同謀，是病人利益的最后保障。處于這一位置的醫(yī)生是行善還是作惡，是為了病人利益還是謀求一己之私，都將不同程度地影響病人利益的實現(xiàn)。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和醫(yī)生所處的位置對醫(yī)生關(guān)于道德同謀的敏感性提出了要求。醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)則能提高道德主體對道德同謀的敏感性，它使醫(yī)生習(xí)慣性地、預(yù)見性地確定道德上可以接受的行為和道德上不可接受的行為，以及有利于病人的行為和有損于病人的行為。

佩萊格里諾的醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)為醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理學(xué)增添了新的視角。然而，醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)不能代替醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理學(xué)相互補充、相互支撐，共同揭示醫(yī)學(xué)道德生活的圖景。佩萊格里諾通過訴諸審慎美德把抽象原則與具體語境聯(lián)系起來，既克服了原則主義遠離現(xiàn)實的弊端，又不落入主觀主義和境遇主義的窠臼，從而有效地實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理和醫(yī)學(xué)美德倫理的結(jié)合。

四、對佩萊格里諾醫(yī)學(xué)倫理思想的評析

佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)的一套融貫一致的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系，在西方生命倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界產(chǎn)生了重大影響，同時也招致了不少批評。西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界對佩萊格里諾的批評主要表現(xiàn)在兩個方面。

第一，佩萊格里諾醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的道德前提存在局限。佩萊格里諾是基于生病事實和職業(yè)行為重構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的。佩萊格里諾認為，醫(yī)學(xué)因治愈需求而產(chǎn)生并為實現(xiàn)治愈目的而存在，醫(yī)患關(guān)系是由生病的個人和承諾幫助的醫(yī)生相遇形成的共同致力于醫(yī)學(xué)目的實現(xiàn)的治愈關(guān)系。佩萊格里諾關(guān)于生病事實是形成醫(yī)患關(guān)系的原因和醫(yī)學(xué)的治愈目的受到了挑戰(zhàn)。羅伯特·迪克曼（Robert L. Dickman）?和湯姆·比徹姆?等學(xué)者認為，某些醫(yī)患關(guān)系超出了生病事實這個概念，人們尋求醫(yī)生的幫助并不必然是因為生病，生病事實并不是形成醫(yī)患關(guān)系的唯一原因，因此治愈不是醫(yī)學(xué)的唯一目的，醫(yī)生的有利行為也不限于醫(yī)學(xué)治愈目的的實現(xiàn)。如果將有利限于醫(yī)學(xué)治愈目的，那么，將縮小醫(yī)生有利行為的范圍。事實上，存在很多由非生病事實和非治愈需求引起的醫(yī)療實踐，這些實踐對人們是相當(dāng)重要而且是有利的。然而，這些實踐目的是治愈目的以外的其他目的，它們的實現(xiàn)需要醫(yī)生的幫助，從而增加了醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)，使醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)超出了由醫(yī)患關(guān)系特殊性質(zhì)所界定的責(zé)任和義務(wù)。同時，由于生病事實這個概念沒有充分考慮因非生病事實尋求醫(yī)生幫助的情況，因此，佩萊格里諾基于生病事實和職業(yè)行為所描述的醫(yī)患關(guān)系并不能涵蓋醫(yī)患關(guān)系的全部范圍，其醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論也并不能提供在所有醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)當(dāng)行為的準則，因而，在非生病事實所形成的醫(yī)療境遇中，訴諸佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)現(xiàn)實提出的準則是不充分的。

第二，佩萊格里諾醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)要求過高。佩萊格里諾基于醫(yī)患關(guān)系提出的醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)是以醫(yī)學(xué)目的為導(dǎo)向的倫理理論。斯圖爾特·斯皮格（Stuart F. Spicker）、理查德·魯臣（Richard M. Ratzan）、馬克·庫澤維斯基（Mark G. Kuczewski）和恩格爾哈特從不同方面對佩萊格里諾醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)進行了分析。斯皮格和魯臣認為，“佩萊格里諾沒有區(qū)分職業(yè)道德和個人道德或非職業(yè)道德，他將個人的職業(yè)生活和非職業(yè)生活混為一談，其所強調(diào)的個人所有美德的一致性要求過高且缺乏說服力”?。庫澤維斯基認為，佩萊格里諾過分強調(diào)美德的“利他”成分，把利他和自我利益二分和對立起來。在庫澤維斯基看來，佩萊格里諾之所以強調(diào)自我利益與利他主義二者的對立，是因為他沒有對正當(dāng)?shù)淖晕依婧筒徽?dāng)?shù)淖晕依孢M行區(qū)分。然而，正當(dāng)?shù)淖晕依媸莻€人保存自我和實現(xiàn)自我發(fā)展的條件，過分地強調(diào)自我利益與利他主義的對立實際上是在一定程度上否定正當(dāng)?shù)淖晕依妗Ｒ虼?，庫澤維斯基認為，“如果佩萊格里諾的醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)要具有說服力，那么他必須考慮正當(dāng)?shù)淖晕依妗?。恩格爾哈特認為，在道德多元化社會中，佩萊格里諾所尋求的關(guān)于美德和品格的規(guī)范性解釋無法獲得。同時，佩萊格里諾關(guān)于品格和美德的厚實內(nèi)容塑造了強有力的共同體，它將對同一問題持不同觀點的人分離開來，將不同道德共同體分離開來，從而使整個社會和共同體無法成為一個統(tǒng)一的整體?。

盡管存在爭議和批評，佩萊格里諾基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系仍具有很強的融貫性和實踐性。他的基于醫(yī)學(xué)哲學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)路徑是與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)社會建構(gòu)主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)路徑相區(qū)別的本質(zhì)主義路徑，該路徑從哲學(xué)層面尋求醫(yī)學(xué)本身內(nèi)在的、永恒不變的因素，有力地回應(yīng)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)社會建構(gòu)主義和后現(xiàn)代程序倫理建構(gòu)的挑戰(zhàn)，為道德多元社會提供了一套普適的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論，也為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究提供了一種獨特的范式。佩萊格里諾基于信任的有利模式為正確認識尊重自主模式提供了新的理論視角，為建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系提供了富有洞見的思想。在病人權(quán)利享有極高價值的時代，尊重自主是一個必然趨勢和應(yīng)然要求。然而，在臨床醫(yī)療實踐中，尊重自主模式一味強調(diào)病人的自主權(quán)利也暴露出了諸多弊端。佩萊格里諾基于信任的有利模式既強調(diào)病人的利益又肯定病人的權(quán)利，不失為一種可供選擇的醫(yī)患關(guān)系模式。同時，佩萊格里諾基于醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)的醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)推動了醫(yī)學(xué)美德倫理學(xué)的復(fù)興。他的關(guān)于醫(yī)學(xué)美德倫理和醫(yī)學(xué)規(guī)則倫理結(jié)合的觀點，實際上向我們表明和諧醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)既需要進行美德培育也需要良好的制度安排，美德培育和制度建設(shè)相輔相成、相得益彰。

注釋：

①David C Thomasma：“The Influence of Edmund D. Pellegrino’s Philosophy of Medicine”，Kluwer Academic Publishers，1997，pp.165.

②（美）H.T.恩格爾哈特：《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》（第二版），范瑞平譯，北京：北京大學(xué)出版社，2006年，第103-104頁。

③⑤?H Tristram Engelhardt，F(xiàn)abrice Jotterand：“The Philosophy of Medicine Reborn：A Pellegrino Reader”，Indiana：University of Notre Dame Press，2008，pp.434，pp.310，pp.248.

④Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“A Philosophical Basis of Medical Practice：Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions”New York：Oxford University Press，1981，pp.173.

⑥⑦⑧⑨Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“For the Patient’s Good：the Restoration of Beneficence in Health Care”，New York：Oxford University Press，1988，pp.35，pp.32，pp.26，pp.54.

⑩?????Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“The Virtues in Medical Practic”，New York：Oxford University Press，1993，pp.189，pp.21，pp.29，pp.166，pp.167，pp.168.

?Robert L Dickman，R L：“Comments on‘Toward a Reconstruction of Medical Morality：The Primacy of the Act of Profession and the Fact of Illness’by Dr. Edmund Pellegrino”，The Journal of Medicine and Philosophy，No.3，1980.

?Tom L Beauchamp：“Internal and External Standards for Medical Morality”，Journal of Medicine and Philosophy，Vol.26，No. 6，2001.

?Stuart F Spicker，Richard M Ratzan：“Ars Medicina et Conditio Humana：Edmund D.Pellegrino，M.D. On his 70th Birthday”，Journal of Medicine and Philosophy，No.15，1990.

?Mark G：“Kuczewski. Book Reviews”，Theoretical Medicine，No.15，1994.

?David C Thomasma：“The Influence of Edmund D. Pellegrino’s Philosophy of Medicine”，Kluwer Academic Publishers，1997，pp.165-172.

Review of Edmund D. Pellegrino’s Medical Ethics

GUO Rong，LI Lun

Abstract：Edmund D. Pellegrino constructs a coherent medical ethics system based on the philosophy of medicine，and develops the physician-patient model of beneficence-in-trust and a medical virtue ethics. His medical ethics based on philosophy of medicine is content-full and inherent in medicine，responds to the challenges of the social constructive approach to medical ethics and the postmodernist procedural ethics，and provides a universal medical ethics theory for the society of moral pluralism.

Key words：Edmund D. Pellegrino；medical ethics；the model of beneficence-in-trust；medical virtue ethics

基金項目：國家社會科學(xué)基金重大項目“高科技倫理問題研究”（12&ZD117）；湖南省社會科學(xué)基金重點項目“移植技術(shù)中的生命倫理與法律問題”（12ZDB64）

作者簡介：郭蓉，中國人民大學(xué)哲學(xué)院博士研究生（北京100872）李倫，教育部人文社會科學(xué)重點研究基地湖南師范大學(xué)道德文化研究院、中國特色社會主義道德文化協(xié)同創(chuàng)新中心教授，哲學(xué)博士，博士生導(dǎo)師（湖南長沙410081）

（責(zé)任編校：文建）