超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及安全性評估(附26例報(bào)告)

朱建 李小鑫 鞠建 解呂中

1南通市中醫(yī)院泌尿外科 226001 江蘇南通

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論 著

超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及安全性評估(附26例報(bào)告)

朱建1李小鑫1鞠建1解呂中1

1南通市中醫(yī)院泌尿外科 226001 江蘇南通

目的：探討超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及安全性。方法：回顧性分析2015年7～12月期間采用超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療26例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果：26例患者均順利完成手術(shù)，無一例發(fā)生大出血、感染等重大并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間(28.6±9.3)min，術(shù)前血紅蛋白平均(128.3±15.6)g/L，術(shù)后血紅蛋白平均(119.7±11.6)g/L，術(shù)后尿管留置1 d，術(shù)后平均住院(3.5±1.3)d。結(jié)論：超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后無需留置腎造瘺管、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得廣大基層醫(yī)院推廣。

超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；上尿路結(jié)石；療效；安全性

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，每年新發(fā)病例約為(150～200)/10萬，其中約四分之一的患者需要住院治療[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)已成為直徑>2 cm腎結(jié)石的首選方法，根據(jù)通道大小可分為標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(SPCNL)和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)。對于直徑2 cm以下的上尿路結(jié)石的首選方法目前仍存在較大爭議。2015年7～12月，我們采用超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Super-mini percutaneous nephrolithotomy, SMPCNL)對26例上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療，現(xiàn)對手術(shù)療效及安全性進(jìn)行評價(jià)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共26例患者，其中男19例，女7例，年齡45～73歲。左腎結(jié)石13例，右腎結(jié)石11例，左右輸尿管上段結(jié)石各1例，結(jié)石直徑1.5～2.0 cm，均為單發(fā)結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、KUB、IVP及CT等相關(guān)檢查，評估患者結(jié)石位置、結(jié)石負(fù)荷及尿路感染情況，有結(jié)石感染者術(shù)前行抗感染治療。所有患者均采用全身麻醉，截石位留置輸尿管導(dǎo)管后采用俯臥位，墊高腰腹部。沿輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水制造人工腎積水，B超定位下在12肋下、肩胛下角線與腋后線范圍內(nèi)根據(jù)結(jié)石位置選擇穿刺點(diǎn)，拔出針芯后見尿液流出證明穿刺成功，置入導(dǎo)絲后利用F8、F10及F12擴(kuò)皮鞘依次擴(kuò)張皮下通道，留置外鞘后置入F5.6超細(xì)腎鏡。仔細(xì)檢查各腎盞，找到結(jié)石后利用365 μm鈥激光光纖擊碎結(jié)石，利用外鞘副通道將碎石吸出，B超證實(shí)無明顯結(jié)石殘留后據(jù)情況留置雙J管一根，拔除外鞘，不留置腎造瘺管，縫合穿刺點(diǎn)。

2 結(jié)果

26例患者均順利完成手術(shù)，無一例發(fā)生大出血、感染等重大并發(fā)癥。2例輸尿管上段結(jié)石患者均先采用輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石滑入腎盞后改為SMPCNL手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(28.6±9.3)min，術(shù)中由于沖水等原因無法準(zhǔn)確記錄出血量，故采用血紅蛋白量變化評估出血情況，術(shù)前血紅蛋白平均(128.3±15.6)g/L，術(shù)后血紅蛋白評價(jià)(119.7±11.6)g/L，術(shù)后尿管留置1 d，術(shù)后平均住院(3.5±1.3)d。術(shù)后4周行膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后行B超或KUB檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石殘留。

3 討論

目前上尿路結(jié)石的外科處理方法主要有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡切開取石及開放切開取石。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，PCNL手術(shù)已逐步成為上尿路結(jié)石的主要治療手段，根據(jù)通道大小可分為SPCNL及MPCNL，一般F24～30為SPCNL，F(xiàn)20以下為MPCNL。傳統(tǒng)的SPCNL由于穿刺通道達(dá)F24以上，導(dǎo)致其出血、腎皮質(zhì)撕裂等發(fā)生率較高，而MPCNL由于穿刺通道相對較細(xì)，因而其并發(fā)癥也相對較低，國內(nèi)邱學(xué)德等[2]學(xué)者對675例接受MPCNL手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率為：出血17例(2.5%)、穿刺通道丟失11例(1.6%)、腎盂穿孔4例(0.4%)、腸道損傷1例(0.1%)、腎盂輸尿管連接處狹窄2例(0.2%)、感染8例(1.2%)、腦血管意外1例(0.1%)。MPCNL由于較SPCNL創(chuàng)傷更小，目前已被廣大泌尿外科醫(yī)師所采用。

出血是PCNL手術(shù)最常面臨的一大難題，也是阻礙PCNL手術(shù)在廣大基層醫(yī)院開展的重要因素，術(shù)中出血常見原因有：假性動脈瘤、動靜脈瘺、腎皮質(zhì)撕裂、腎血管損傷等。多數(shù)出血經(jīng)局部壓迫等保守治療可治愈，少數(shù)出血嚴(yán)重者需終止手術(shù)行腎動脈栓塞治療，甚至有極端者行栓塞治療無效而需行腎切除方能解決出血問題。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、謹(jǐn)慎的術(shù)中操作是減少出血的關(guān)鍵。術(shù)前檢查患者凝血功能，有凝血功能異常者需行相應(yīng)治療待凝血功能正常后方能行PCNL手術(shù)，術(shù)前使用阿司匹林等抗凝藥物者需術(shù)前停用抗凝藥2周左右并復(fù)查凝血功能，指標(biāo)正常后方能手術(shù)。術(shù)中在B超等輔助設(shè)備下行精準(zhǔn)穿刺能有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，避免盲目穿刺，穿刺點(diǎn)一般選擇在12肋下、肩胛下角線與腋后線區(qū)域內(nèi)，這一區(qū)域穿刺出血較少。穿刺過程中可采用旋轉(zhuǎn)式前進(jìn)，逐步擴(kuò)大皮下通道，寧淺勿深，術(shù)中擺鏡幅度不可過大，以免撕裂腎皮質(zhì)引起大出血，術(shù)中若出血導(dǎo)致視野不清可選擇終止手術(shù)行二期碎石治療，切忌強(qiáng)行碎石導(dǎo)致嚴(yán)重出血等后果。一般來講，術(shù)前充分的準(zhǔn)備及術(shù)中謹(jǐn)小慎微的操作可有效避免大出血的發(fā)生，我們近期26例采用SMPCNL碎石，患者無一例發(fā)生大出血，這與術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中的仔細(xì)操作及通道直徑的縮小密不可分。

術(shù)后感染是PCNL手術(shù)的另一常見并發(fā)癥，與標(biāo)準(zhǔn)通道相比，微通道雖然降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)，但其手術(shù)時(shí)間相對延長，故感染的風(fēng)險(xiǎn)也相對增大[3]，在手術(shù)過程中，通道的建立及碎石操作均可引起細(xì)菌及毒素進(jìn)入血循環(huán)而引起感染。國內(nèi)學(xué)者涂忠等[4]回顧性分析209例接受MPCNL手術(shù)患者資料，發(fā)現(xiàn)5例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，其中女性和糖尿病患者是發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素。術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)檢查，必要時(shí)行尿培養(yǎng)，如有感染存在，需行抗感染治療后方能手術(shù)，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保持通道暢通，避免灌注壓力過大，術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管或穿刺通道建立過程中發(fā)現(xiàn)膿尿，則建議終止手術(shù)，留置腎造瘺管，先行抗感染治療，切忌強(qiáng)行碎石，以免感染性休克的發(fā)生。術(shù)后一旦懷疑或確定感染性休克的發(fā)生，需嚴(yán)格按照膿毒癥進(jìn)行抗感染治療，避免多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。本資料26例接受SMPCNL手術(shù)患者，結(jié)石直徑均不超過2 cm，平均手術(shù)時(shí)間(28.6±9.3)min，無一例患者發(fā)生術(shù)后感染。因此，術(shù)前患者的篩選、術(shù)中手術(shù)時(shí)間的掌控非常重要，建議結(jié)石直徑不超過2 cm，以免手術(shù)時(shí)間延長增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)石清除率是評價(jià)一個(gè)手術(shù)方式有效性的重要指標(biāo)，國外學(xué)者Akman等[5]研究認(rèn)為輸尿管軟鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率為92.8%，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率為96.4%。國內(nèi)學(xué)者張建軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡碎石術(shù)對直徑2 cm以下的腎結(jié)石清除率為82.1%，而經(jīng)皮腎鏡則為97%。由此可見，PCNL手術(shù)在結(jié)石清除率上優(yōu)于輸尿管軟鏡。鄧程恩等[7]通過回顧性研究認(rèn)為MPCNL手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著低于SPCNL，但SPCNL對于多發(fā)結(jié)石及鹿角形結(jié)石的清除率要明顯高于MPCNL，可見MPCNL手術(shù)由于受到操作鞘內(nèi)徑的限制不適于多發(fā)結(jié)石及大結(jié)石的處理。我們目前所開展的SMPCNL手術(shù)在病例選擇上具有嚴(yán)格的限制，目前優(yōu)先選擇結(jié)石直徑小于2 cm，且最好為單發(fā)結(jié)石，這樣在結(jié)石清除率上能獲得滿意的效果。

SMPCNL是目前國內(nèi)剛剛興起的技術(shù)革新，具有創(chuàng)傷小，出血風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后無需留置腎造瘺管，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但也具有一定的缺點(diǎn)，由于其操作鞘內(nèi)徑極細(xì)，不適于復(fù)雜結(jié)石及大結(jié)石的處理，目前建議選擇直徑2 cm以下的單發(fā)上尿路結(jié)石行SMPCNL手術(shù)。我們相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，SMPCNL的應(yīng)用將進(jìn)一步得到推廣。

[1]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版). 北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:129.

[2]邱學(xué)德,李澤惠,李志鵬,等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)并發(fā)癥的治療體會.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(2):91-93.

[3]Zhong W, Zeng G, Wu W, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating staghorn calculi. Urol Res, 2011,39(2):117-122.

[4]涂忠,劉昊,潘鐵軍.微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后感染性休克的危險(xiǎn)因素分析.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,34(4):581-584.

[5]Akman T, Binbay M, Ugurlu M, et al. Outcomes of retrograde intrarenal surgery compared with percutaneous nephrolithotomy in elderly patients with moderate-size kidney stones: a matched-pair analysis. J Endourol, 2012,26(6):625-629.

[6]張建軍,金訊波,王滕滕.直徑小于2cm腎結(jié)石的治療:輸尿管軟鏡或微通道經(jīng)皮腎鏡?泌尿外科雜志(電子版),2013,5(4):15-18.

[7]鄧程恩,陳勇,潘文博,等.標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效對比.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,19(2):119-223.

Efficacy and safety of super mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract calculi:a report of 26 cases

Zhu Jian1Li Xiaoxin1Ju Jian1Xie Lyuzhong1

(1Department of Urology, Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu 226001, China)

Xie lyuzhong, xielvzhong@126.com

Objective: To evaluate the efficacy and safety of super mini percutaneous nephrolithotomy (SMPCNL) in the treatment of upper urinary tract calculi treatment. Methods: The clinical data of 26 patients with upper urinary tract calculi treated by SMPCNL in our hospital from July 2015 to December were analyzed retrospectively. Results: SMPCNL was performed successfully on 26 patients. No heavy bleeding and bacterial infection occurred in any patient. The average operation time was (28.6±9.3) min, the average hemoglobin level before operation was (128.3±15.6) g/L, and decreased to (119.7±11.6) g/L after the operation. The urinary catheter was removed one day after the operation, and the mean postoperative hospital stay was (3.5±1.3) days. Conclusions: The clinical value of SMPCNL in the treatment of upper urinary tract calculi is significant, with advantages as small wound, less blood loss, no nephrostomy tube placement, rapid recovery and shorter hospital stay. It is recommended to practice in primary level hospitals.

super mini percutaneous nephrolithotomy; upper urinary tract calculi; efficacy; safety

解呂中，xielvzhong@126.com

2016-02-17

R691.4

A

2095-5146(2016)05-300-03