Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌兩例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊昭偉 孔雪 魏文煥 孫丹殷磊 李澤良 孔垂?jié)?/p>

1中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 110001 沈陽

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論 著

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌兩例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊昭偉1孔雪1魏文煥1孫丹1殷磊1李澤良1孔垂?jié)?

1中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 110001 沈陽

目的：探討腎癌的罕見類型Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌的臨床病理特點、治療及預(yù)后。方法：對本院確診的2例Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌的臨床資料進行回顧性分析并對相關(guān)文獻(xiàn)進行復(fù)習(xí)。結(jié)果：兩例均為左側(cè)，例1確診時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，采用左腎姑息性切除術(shù)，例2采用根治性左腎切除術(shù)，免疫組化染色檢查均表達(dá)TFE3。例1術(shù)后隨訪11個月，病情進展，骨轉(zhuǎn)移加重；例2術(shù)后隨訪12個月，未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌是由Xp11.2染色體易位，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子E3(TFE3)基因與多種不同的基因融合的罕見腎癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，惡性程度較高，結(jié)合組織學(xué)特征、免疫組化檢測TFE3(+)、熒光原位雜交技術(shù)有助于確診，靶向治療此類型腎癌可能有一定療效，外科手術(shù)是治療此類型腎腫瘤的首選和根治性治療方案。

Xp11.2易位； TFE3基因融合；腎腫瘤；治療

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌罕見，其特點是存在Xp11.2染色體易位，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子E3(TEF3)基因與多種不同的基因融合[1]。首例Xp11.2易位型腎癌由de Jong等[1]于1986年報道。2015年4～7月我們治療兩例Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，依據(jù)腫瘤大小及位置，行左腎腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1 女，28歲。左側(cè)腰腹部酸脹痛8個月于2015年5月19日入院，入院查體左腰部巨大腫物，固定不動，彩超及增強CT示左腎彌漫性增大，皮髓質(zhì)分界不清、增強后明顯不均勻強化，腹膜后不規(guī)則軟組織影，密度與強化方式與左腎實質(zhì)相近，左腎動靜脈受壓包繞(圖1)，5月20日行左腎腫瘤穿刺活檢術(shù)，活檢病理回報為腎細(xì)胞癌(傾向TFE3腎癌)，應(yīng)用靶向藥物舒尼替尼近2個月，于2015年7月17日再次入院，彩超及增強CT示左腎大小為13.17 cm×6.63 cm×5.91 cm，皮髓質(zhì)分界不清，增強后不均勻強化，腹膜后不規(guī)則軟組織影，密度及強化方式與左腎相近，左腎動靜脈受壓包繞(圖2)。PET-CT提示：左腎上極軟組織腫塊影，密度不均，代謝增高；左腎門水平腫大融合淋巴結(jié)影，代謝增高；腎周筋膜增厚，無代謝增高；肝右后葉密度減低影，局部代謝略增高；第11胸椎密度減低影，代謝增高。

左腎巨大混雜密度占位，增強后不均勻強化，左腎動靜脈受壓包繞。

圖1 例1術(shù)前近2個月左腎CT影像學(xué)資料

例2 男，57歲。全程無痛肉眼血尿10 d于

2015年4月30日入院，彩超示左腎上極7.47 cm×6.18 cm低回聲，界限欠清晰，回聲不均勻，內(nèi)見較豐富彩色血流。CT示等密度或低密度病灶，密度不均，邊界模糊，最大徑7.0 cm×6.8 cm，部分突出于腎輪廓之外，平掃CT值27～35 Hu，增強后不均勻強化，內(nèi)見豐富強化血管影，CT值74～101 Hu(圖3)。

2 結(jié)果

手術(shù)方式依據(jù)腫瘤大小及位置，兩例患者影像學(xué)提示腫瘤直徑>6 cm，采用左腎切除術(shù)，首選腹腔鏡下手術(shù)，例1腫瘤巨大，左腎動靜脈受壓包繞，與周圍組織分界不清，經(jīng)靶向藥物治療近2個月腫瘤縮小后，于2015年7月22日行經(jīng)腹左腎姑息性切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本見圖4，目前隨訪至11個月，病情進展，全身骨ECT掃描提示，骨轉(zhuǎn)移較前加重，骨痛癥狀明顯；例2腎腫瘤較大，于2015年5月6日行經(jīng)腰左腎根治性切除術(shù)。

術(shù)后病理報告均提示Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，肉眼觀：腎組織內(nèi)見灰黃灰白色腫物彌漫分布，邊界較清楚，可見出血、壞死組織；鏡下見癌細(xì)胞呈腺泡樣、乳頭狀、泡巢狀排列，細(xì)胞質(zhì)透亮及嗜酸性，核大深染，核仁明顯，例1見核分裂象，左輸尿管壁組織周圍見癌細(xì)胞巢，左腎上腺周圍組織內(nèi)見癌細(xì)胞巢(圖5)。兩例免疫組化染色示：CD10(+)TFE3(+)CD34(血管+)AMACR(P504S)(+)，其中例1 Ki-67(3%)；例2 Ki-67(約50%)Vimentin(+)CK(PAN)(+)EMA(+)(圖6)，例2病理診斷為Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌伴透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌(3級)。例1確診時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后繼續(xù)接受靶向藥物治療及化療，術(shù)后隨訪11個月，病情進展，骨轉(zhuǎn)移加重，例2術(shù)后隨訪12個月，未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

左腎彌漫性增大，增強后不均勻強化，腹膜后不規(guī)則軟組織影，密度及強化方式與左腎相近，左腎動靜脈受壓包繞。

圖2 應(yīng)用靶向藥物舒尼替尼近2個月后左腎CT影像學(xué)資料

圖3 增強CT示左腎混雜密度占位，增強后腫物不均勻強化

圖4 例1術(shù)后標(biāo)本

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌病理圖片 HE×100。

圖5 腫瘤細(xì)胞呈腺泡樣或管狀分布，細(xì)胞質(zhì)透亮及細(xì)胞質(zhì)嗜酸性

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌免疫組化染色檢查圖片，EnVision二步法×400。

圖6 腫瘤細(xì)胞核TFE3蛋白陽性表達(dá)

3 討論

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，是一類罕見的腎細(xì)胞癌，其特點是存在Xp11.2染色體易位，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子E3(TEF3)基因與多種不同的基因融合，1986年由de Jong等首次報道[1],2004年WHO泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中將Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌正式列為一個獨立的腎癌亞型[2]，好發(fā)于兒童及青少年[3]，約占青少年及兒童腎癌的33.3%[4, 5]，占成人腎癌的0.5%～1.5%[6～8 ]，女性多于男性，近年來文獻(xiàn)報道的發(fā)病率有所升高。兒童Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌臨床進展較緩慢；成人Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌容易出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]，比起其他類型的腎癌，成人中的Xp11.2易位性腎癌惡性較高，預(yù)后較差[10]。

Xp11.2易位性腎癌的診斷較為困難，患者可有無痛性肉眼血尿、腰部酸脹痛、絞痛、包塊或癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移性臨床癥狀首發(fā)，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。這兩個病例，例1者病程較久，出現(xiàn)左側(cè)腰腹部酸脹痛，例2出現(xiàn)全程無痛肉眼血尿。影像學(xué)檢查往往表現(xiàn)為囊實性腫塊，中等延長強化，密度不均，部分可見鈣化灶。大多數(shù)Xp11.2易位性腎癌同時位于腎皮質(zhì)和髓質(zhì)，有明確的界限，呈現(xiàn)多樣化的包塊，包含壞死的成分、囊性、實性的成分和腫瘤內(nèi)出血，環(huán)形鈣化在腫瘤內(nèi)部或腫瘤的周圍。超聲造影檢查顯示病灶增強在囊性的部分，這與腎囊腫不同[11]；在平掃CT中，腫瘤的密度高于正常的腎皮質(zhì)或髓質(zhì)[12]。增強CT中，腫瘤增強低于正常腎皮質(zhì)在所有增強階段；高于正常腎髓質(zhì)在皮質(zhì)和髓質(zhì)的期；低于腎皮質(zhì)或髓質(zhì)的延遲期[13]。在動態(tài)增強CT中，注射造影劑后，Xp11.2易位性腎癌呈現(xiàn)中等延長不均勻強化。在動態(tài)增強CT中，乳頭狀腎細(xì)胞癌呈現(xiàn)均勻的少血供包塊[14]。徐曉輝等[15]報道增強CT掃描時Xp11.2易位性腎癌強化幅度明顯小于腎透明細(xì)胞癌，12例 Xp11.2易位性腎癌病例和12例腎透明細(xì)胞癌病例的平均CT值增強量分別為(31.75±14.73)Hu和(88.30±31.91)Hu，12例Xp11.2易位性腎癌病例比12例腎透明細(xì)胞癌病例的平均CT值增強量小56.55 Hu。本資料兩例腫瘤都呈現(xiàn)不均勻強化，造影劑排泄延遲，可見低密度的壞死、囊性成分、腫瘤內(nèi)出血和強化的實性成分與文獻(xiàn)中報道的一致，未見鈣化的成分，例1出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，例2的腫瘤CT值增強量47～66 Hu。從影像學(xué)上很難區(qū)分Xp11.2易位性腎癌和傳統(tǒng)型的腎細(xì)胞癌，在手術(shù)前診斷Xp11.2易位性腎癌具有較大難度[11]。

此類腫瘤均含有Xp11.2染色體易位形成的TFE3融合基因，其中包括t(X；1)(p11.2；q21)可導(dǎo)致PRCC和TFE3基因融合；t(X；17)(p11.2；q25)可導(dǎo)致ASPL與TFE3基因融合；t(X；1)(p11.2；p34)可導(dǎo)致PSF和TFE3基因融合；inv(X)(p11.2；q12)可導(dǎo)致Non O和TFE3基因融合；t(X；17)(p11.2；q23)可導(dǎo)致CLTC和TFE3基因融合，這些融合基因最終表達(dá)TFE3融合蛋白[5, 6]。另外一種罕見的易位類型t(X；10) (p11.2；q23)或t(X；3) (p11.2；q23)也有報道，但其融合基因類型未知[16, 17]。在這些融合基因中，ASPL-TFE3[18]和PRCC-TFE3[19]是Xp11.2易位性腎癌最常見的類型。肉眼觀腫瘤位于腎皮質(zhì)或髓質(zhì)，切面灰黃灰白色，部分組織可見出血、壞死、囊性或鈣化。光鏡下腫瘤最具特征性組織病理學(xué)特征為，ASPL-TFE3 腎癌鏡下癌細(xì)胞呈乳頭狀、腺管狀和巢狀結(jié)構(gòu)排列，嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，核仁明顯，砂粒體多見。PRCC-TFE3 腎癌鏡下癌細(xì)胞排列緊湊，核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)較少，砂粒體不多。

盡管采用分子生物學(xué)方法或染色體分析檢測到Xp11.2易位即可以確診，這種方法費時費力費用高，在臨床中難以開展，但腫瘤特征性的高表達(dá)TFE3融合蛋白，給我們確診提供了幫助。Argani等[19, 20]對腎臟腫瘤及腎臟以外的各系統(tǒng)腫瘤研究后發(fā)現(xiàn)，其敏感性和特異性分別達(dá)到97.5%和99.6%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，單純依靠組織學(xué)特征和TFE3免疫組化診斷Xp11.2易位性腎癌存在誤診的可能，熒光原位雜交技術(shù)可以在基因水平檢測出TFE3基因的易位，被認(rèn)為是診斷Xp11.2易位性腎癌更準(zhǔn)確和客觀的方法[21～23]，因此，免疫組化檢測TFE3(+)時，建議進一步做FISH。本研究兩例鏡下癌細(xì)胞呈腺泡樣或管狀分布，細(xì)胞質(zhì)透亮及細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，核大深染，核仁明顯，免疫組化TFE3(+)，考慮為ASPL-TFE3腎癌，不足之處，未進一步做FISH檢測。

Xp11.2易位性腎癌的治療多采用和傳統(tǒng)型的腎細(xì)胞癌同樣的方式[11]。對于成人轉(zhuǎn)移性Xp11.2易位性腎癌，目前沒有一個廣泛公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)療法。靶向治療在Xp11.2易位性腎癌中的應(yīng)用的報道比較少，處于起步階段。腎透明細(xì)胞癌多見于成人，其特點是VHL抑癌基因的失活，從而導(dǎo)致缺氧反應(yīng)基因的失調(diào)，包括血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)過表達(dá)，從而促進腫瘤的生長和進展[24]。靶向血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)抗血管生成藥物治療，對于轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌是藥物治療標(biāo)準(zhǔn)的一線藥物；在已經(jīng)出版的研究中，血管內(nèi)皮生長因子靶向治療，對于Xp11.2易位性腎癌，產(chǎn)生多變的療效[25]。在這兩例病例中，對于術(shù)前已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的1例患者給予靶向治療藥物治療后，部分緩解，瞿元元等[26]報道在3例確診時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后給予靶向藥物治療后，術(shù)后隨訪1～55個月，中位隨訪22個月，1例病情穩(wěn)定，2例部分緩解；有研究顯示部分Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌患者在靶向治療中獲益[24]。Tsuda等[27]研究發(fā)現(xiàn)ASPL-TFE3，PSF-TFE3和NONO-TFE3融合蛋白結(jié)合MET的啟動子，上調(diào)MET受體酪氨酸激酶的轉(zhuǎn)錄表達(dá)，促進下游信號蛋白激酶B、3-磷酸酰肌醇激酶以及mTOR代謝途徑的活化，進而促進細(xì)胞的增殖與分化。MET成為這類型腫瘤的一個潛在的治療靶點，如：選擇性MET酪氨酸激酶抑制劑和RNA干擾介導(dǎo)體外敲除MET。選擇性c-MET受體酪氨酸激酶抑制劑tivantinib(ARQ-197)已被證明在I期臨床試驗的安全性和耐受性好[24]。Bambury等[28]研究發(fā)現(xiàn)MET抑制劑tivantinib的2期臨床試驗，對42例MiT相關(guān)性腫瘤患者(包括6例易位腎細(xì)胞癌患者)口服MET抑制劑tivantinib，只有1例有部分反應(yīng)?？赡苄枰覀兏M一步研究MET抑制劑對Xp11.2易位性腎癌的作用。外科手術(shù)方式的選擇依據(jù)腫瘤的大小和位置，李世超等[29]對8例Xp11.2易位性腎癌進行回顧性分析，其中3例腫瘤直徑大于7 cm，采用根治性腎切除術(shù)，1例腫瘤直徑約2.5 cm，但位于腎臟中部，也采用根治性腎切除術(shù)，4例臨床為Ⅰ期，腫瘤直徑2～7 cm，采用保留腎單位的腎部分切除術(shù)；手術(shù)方式首選腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜也可選擇開放手術(shù)，其中6例后腹腔鏡手術(shù)，其余2例開腹手術(shù)，隨訪6～72個月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。瞿元元等[26]報道37例Xp11.2易位性腎癌，均行手術(shù)治療，其中27例根治性腎切除術(shù)，4例保留腎單位的腎部分切除術(shù)，3例姑息性腎切除術(shù)，2例根治性腎切除術(shù)并腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例姑息性腎切除術(shù)并腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后隨訪1～55個月，中位隨訪22個月，其中33例存活，4例死亡，死亡患者的比例為10.8%，1例術(shù)后15個月死于腎癌復(fù)發(fā)伴頸部轉(zhuǎn)移，2例分別于術(shù)后22、37個月死于腎癌復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后43個月死于腎癌復(fù)發(fā)伴肝、肺多部位轉(zhuǎn)移。He等[25]報道22例Xp11.2易位性腎癌，8例開放性根治性腎切除術(shù)，10例腫瘤直徑腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，4例腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)。15例患者處于臨床Ⅰ/Ⅱ期，中位隨訪34個月(2～85個月)，都存活、無復(fù)發(fā)；7例處于臨床Ⅲ/Ⅳ期，其中3例(3/7，42.9%)死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，中位隨訪33個月(2～62個月)；Xp11.2易位性腎癌患者的總體生存率為86.4%(19/22)，中位隨訪34個月(2～85個月)，中位生存時間為84個月，3年和5年的生存率分別為84%和60%。Su等[30]報道8例Xp11.2易位性腎癌，臨床Ⅰ/Ⅱ期3例，其中3例診斷時已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例腎根治性切除術(shù)，1例保留腎單位手術(shù)，3例冷凍消融；1例靶向藥物治療，3例免疫療法，中位隨訪29.7個月(11～70個月)，無進展生存期(28.4±21.0)個月。Qu等[23]將76例病理可疑Xp11.2易位性腎癌經(jīng)過免疫組化和FISH檢測，確定30例Xp11.2易位性腎癌，23例腎根治性切除術(shù)，7例保留腎單位的腎部分切除術(shù)；其中18例接受輔助治療，5例免疫療法，13例接受靶向藥物治療。另外46例非Xp11.2易位的腎癌組，30例腎根治性切除術(shù)，16例保留腎單位的腎部分切除術(shù)，其中22例接受輔助治療，16例免疫療法，6例接受靶向藥物治療。6例(20%)Xp11.2易位性腎癌確診時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例非Xp11.2易位的腎癌確診時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都接受靶向藥物輔助治療。中位隨訪26個月(2～85個月)，隨訪期間，30例Xp11.2腎癌病例，8例疾病進展，9例(30%)死于疾?。?6例非Xp11.2易位的腎癌，14例疾病進展，2例(4.3%)死于疾病。這30例Xp11.2易位性腎癌組，中位無進展生存期和總生存期，分別為13個月(8.4～17.6個月)和50個月(27.6～72.4個月)，未達(dá)到非Xp11.2易位的腎癌組。

有研究報道腹腔鏡下射頻消融輔助腫瘤切除術(shù)，對于小的腫瘤(直徑<4 cm)和沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤，可能是有效的方法[11]。Xp11.2易位性腫瘤，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡性程度較高，手術(shù)是治療此類型腎腫瘤的首選治療方案[31]，靶向治療可能有一定的療效，應(yīng)嚴(yán)密長期隨訪。

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Renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions: a study of 2 cases and review of literature

Yang ZhaoweiKong Xue1Wei Wenhuan1Sun Dan1YinLei1LiZeliang1KongChuize1

(1Department of Urology, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China)

Li Zeliang, lzlurology@126.com

Objective: To investigate the clinicopathologic features, treatment and prognosis of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions. Methods: Two patients with renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions were diagnosed and treated in our institution, and the clinical data were retrospectively analyzed. Results: The renal cell carcinoma of 2 cases reported was located in the left kidney. Case one was diagnosed with distant metastasis and palliative surgery was performed. Case two was given the radical resection of the left kidney. Immunohistochemical examination showed that both patients were positive for TFE3. Two cases were postoperatively followed up for 12 months. The case one had stable clinical condition, and another had no recurrence and distant metastasis. Conclusions: Xp11.2 translocation-associated renal cell carcinoma (Xp11.2 RCC) is characterized by the gene fusions between the transcription factor E3 (TFE3), which is located on the chromosome Xp11.2 and a variety of fusion partners. Xp11.2 RCC is a newly defined rare entity with more lymph node metastasis and higher tumor stage. The diagnosis mainly depends on histopathological characteristics, TFE3-positive immune markers and fluorescenceinsituhybridization technique. Patients with metastatic renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions could benefit from the target therapy. Surgery is the preferred and radical cure for this type of kidney neoplasms.

Xp11.2 translocation; TFE3 gene fusion; kidney neoplasms; treatment

遼寧省科技計劃項目(2009225033)

李澤良，lzlurology@126.com

2016-06-30

R737.11

A

2095-5146(2016)05-306-06