快速康復(fù)外科在腹腔鏡膀胱全切術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

萬衛(wèi)紅　唐浪娟　岳麗春　劉聰香　吳　利　李新晨

330006　南昌市　江西省南昌市南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院(萬衛(wèi)紅，唐浪娟，吳利，李新晨)，南昌大學(xué)(岳麗春，劉聰香)

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快速康復(fù)外科在腹腔鏡膀胱全切術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

萬衛(wèi)紅唐浪娟岳麗春劉聰香吳利李新晨

330006南昌市江西省南昌市南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院(萬衛(wèi)紅，唐浪娟，吳利，李新晨)，南昌大學(xué)(岳麗春，劉聰香)

摘要目的：探討快速康復(fù)外科在腹腔鏡膀胱全切術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法：選取2013年1月～2014年12月我院腹腔鏡膀胱全切手術(shù)患者60例，隨機(jī)等分為試驗(yàn)組與對照組。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上引入快速康復(fù)外科理念。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組患者在首次進(jìn)食時間、肛門恢復(fù)排氣、排便時間、住院時間等有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生少于對照組(P<0.05)。結(jié)論：將快速康復(fù)理念應(yīng)用于膀胱全切手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，能夠使患者的首次排氣排便時間、首次進(jìn)食時間提前，住院時間縮短，并能有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞快速康復(fù)外科；膀胱全切手術(shù)；圍手術(shù)期

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.024

Application of fast-track surgery on laparoscope total cystectomy in peri-operative period

WAN Wei-hong,TANG Lang-juan,WU Li,et al(The Fouth Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang330006)

YUE Li-chun,LIU Cong-xiang(Nanchang University，Nanchang330003)

AbstractObjective:To discuss the application effect of fast-track surgery on laparoscope total cystectomy in peri-operative period.Methods:Selected 60 cases of laparoscope total cystectomy patients in our hospital from January 2013 to December 2014,divided them into two equal teams of experimental group and control group at random,conduct regular nursing on control group and introduce fast track surgery conception on the basis of regular nursing on experimental group.Compare the postoperative recovery condition and symptom condition of patients from these two groups.Results:There was statistic meaning on the first eating time,exhaust recovery from anus, defecation time and hospital stays (P<0.05) on the two group patients,the occurrence rate of complication from experimental group was less than control group (P<0.05).Conclusion:The application of fast track conception on laparoscope total cystectomy in peri-operative period can advance the time of first exhaust recovery and first eating,shorten the hospital stays,reduce the occurrence rate of complication effective and promote patient recovery.

Key wordsFast-track surgery；Cystectomy；Perioperative

快速康復(fù)外科(FTS)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后的康復(fù)[1]。這一理念由丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院胃腸外科醫(yī)師Kehlet在2001年率先提出，并在歐美國家普遍推廣[2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，該理念越來越被人們所接受，并在外科許多疾病中成功應(yīng)用，其中結(jié)腸、直腸切除手術(shù)的快速康復(fù)外科治療方案是較為成功的典范之一[3]。但在腹腔鏡膀胱全切手術(shù)中應(yīng)用還較少，因此本研究通過與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)比較，以探討FTS在腹腔鏡膀胱全切術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月～2014年12月我院泌尿外科行腹腔鏡膀胱全切手術(shù)患者60例，其中男44例，女16例。年齡36～78 歲，平均(69.1±4.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲。(2)臨床診斷為膀胱腫瘤，有膀胱全切手術(shù)指征的患者。(3)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病患者。(2)精神障礙無法配合研究。(3)術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。隨機(jī)將60例患者等分為試驗(yàn)組和對照組，兩組患者性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前3 d開始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，保證腸道完全干凈，術(shù)晨常規(guī)留置胃管。試驗(yàn)組采用FTS護(hù)理，圍手術(shù)期具體護(hù)理方案為：

1.2.1圍術(shù)期健康教育不僅告知患者手術(shù)相關(guān)知識，還告知患者及家屬FTS的理念，制訂方案并告知快速康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的狀況及解決方法。

1.2.2術(shù)前腸道管理患者術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)，下午口服緩瀉劑復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒，22∶00后禁食、禁飲；術(shù)前不常規(guī)留置胃管。

1.2.3保溫措施患者術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露；術(shù)后回病室后加蓋棉被，給患者溫水泡腳。

1.2.4術(shù)后早期活動術(shù)后6 h鼓勵患者床上翻身等活動，術(shù)后1 d鼓勵患者下床活動，循序漸進(jìn)增加離床活動的次數(shù)及時間。

1.2.5術(shù)后早期營養(yǎng)麻醉清醒后，醫(yī)師聽聞腸鳴音后可進(jìn)少量清水，無明顯惡心、嘔吐、腹脹等，24 h后可少量多餐進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，并逐步過渡到普食。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者術(shù)后進(jìn)食時間、肛門恢復(fù)排氣排便時間、下床活動時間、住院時間，以及有無漏尿等術(shù)后并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(表1)

表1　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：1)為t′值，2)為t值，3)為u值2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(表2)

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例)

注：試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥4例，其中漏尿1例，尿路感染2例，惡心嘔吐1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥15例，其中漏尿3例，尿路感染4例，發(fā)熱2例，惡心嘔吐3例，肺部感染3例

3討論

在我國，膀胱腫瘤的發(fā)病率位居泌尿系腫瘤的第1位，發(fā)病年齡平均65歲，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且老年患者各臟器功能逐漸衰退，手術(shù)耐受性差，圍手術(shù)期護(hù)理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要。FTS是一種貫穿于患者住院全過程的最優(yōu)化的治療理念，與傳統(tǒng)方法相比，這一理念充分理解圍手術(shù)期人體病理生理，對擇期手術(shù)的患者聯(lián)合應(yīng)用多種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期治療措施，以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷，從而減輕患者生理性和心理性應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[1]。

3.1術(shù)前FTS的應(yīng)用

3.1.1圍手術(shù)期健康教育傳統(tǒng)護(hù)理通常在術(shù)前1 d告知患者手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，患者緊張、焦慮情緒比較嚴(yán)重。FTS理念在開始快速康復(fù)計劃之前，告知患者圍手術(shù)期的相關(guān)知識，使患者了解圍手術(shù)期各階段的要求和治療過程，并對患者及家屬解釋清楚術(shù)后可能帶來的不便、恢復(fù)過程及可能的并發(fā)癥等。詳細(xì)講解術(shù)后飲食、體位、大小便和各種引流等的意義及注意事項(xiàng)，對可能出現(xiàn)的切口疼痛及其他不適也會告知患者。通過與患者的交談可以緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，使患者在治療、護(hù)理中的主動配合。

3.1.2術(shù)前飲食管理傳統(tǒng)的禁食方案由于過長的禁食導(dǎo)致患者出現(xiàn)饑餓、口渴等不良反應(yīng)，分解代謝加速，術(shù)后易出現(xiàn)胰島素對抗[4]。本研究試驗(yàn)組患者術(shù)前1 d可進(jìn)流質(zhì)，不再禁食。不僅緩解了術(shù)前口渴、饑餓和煩躁，而且利于抑制術(shù)后胰島素抵抗和分解代謝，使患者處于更合適的合成代謝狀態(tài)，有效地減少了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且不增加麻醉的風(fēng)險[5-6]。

3.1.3術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，為了減少術(shù)中及術(shù)后胃腸道麻痹脹氣，防止術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥，加速恢復(fù)時間，需行胃腸減壓、清潔灌腸。術(shù)前清潔灌腸，創(chuàng)造了清潔的腸道環(huán)境，但破壞了腸道天然屏障，易引起患者腸道菌群失調(diào)、水電解質(zhì)平衡紊亂，甚至增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生[7]，因此FTS理念建議術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥的總發(fā)生例數(shù)少于對照組，且肛門恢復(fù)排氣排便時間也優(yōu)于對照組，說明腹腔鏡下膀胱全切術(shù)不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備或簡單的腸道準(zhǔn)備對患者術(shù)后的恢復(fù)是無害的。

3.2術(shù)中快速康復(fù)外科的應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者的操作技巧要求較高，手術(shù)時間較長，術(shù)中保溫就成為快速康復(fù)外科中的重要問題。體溫大幅度下降會引起進(jìn)行性血小板減少，抑制血小板凝聚，從而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血量增加。體溫過低可導(dǎo)致復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，損害凝血機(jī)制和白蛋白功能，使患者的出血量增加，免疫功能下降，影響患者預(yù)后[8-10]。傳統(tǒng)的術(shù)中對患者的保溫重視不夠，使得患者返回病房后需要一個很長的復(fù)溫過程，在一定層次上增加了患者的不適及手術(shù)風(fēng)險。本研究中，F(xiàn)TS理念更加注重手術(shù)過程中的保溫，減少患者不必要的暴露，術(shù)后加蓋棉被、溫水泡腳，這些積極的復(fù)溫措施使患者的舒適度增加，在一定程度上促進(jìn)了患者的康復(fù)。

3.3FTS的應(yīng)用

3.3.1術(shù)后早期進(jìn)食傳統(tǒng)觀念認(rèn)為要在術(shù)后2～3 d排氣后逐漸進(jìn)食，F(xiàn)TS理念卻主張早期經(jīng)口進(jìn)食。研究發(fā)現(xiàn)[11]，術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。本研究試驗(yàn)組患者大約在術(shù)后6 h麻醉清醒后，醫(yī)師聽聞腸鳴音后可進(jìn)少量清水，無明顯惡心、嘔吐、腹脹等，24 h后可少量多餐進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。結(jié)果顯示，早期進(jìn)食反而促進(jìn)了術(shù)后肛門排氣排便的恢復(fù)，且惡心、嘔吐的并發(fā)癥的發(fā)生率也少于對照組。

3.3.2術(shù)后早期活動長期臥床損害肺功能及組織氧合，也增加了靜脈血栓發(fā)生的危險[5]。FTS理念鼓勵患者早期下床活動，不僅可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，還可減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，防止肌肉萎縮。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者早期下床活動時間相比對照組提前，肛門首次排氣排便時間也提前，且住院時間縮短了。

總之，F(xiàn)TS理念的應(yīng)用具有實(shí)際意義，能明顯減輕患者的痛苦，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果。但膀胱全切手術(shù)難度大、創(chuàng)傷重、手術(shù)時間長，雖多數(shù)可采用腔鏡進(jìn)行手術(shù)，但不排除復(fù)雜病例仍要開腹的可能。FTS理念并沒有一個固定的模式，而是要結(jié)合實(shí)際情況和特點(diǎn)制訂安全可行的圍手術(shù)期護(hù)理方案，并且FTS理念的實(shí)施需要整個醫(yī)療團(tuán)隊的合作。所以，我們需要更加優(yōu)良的醫(yī)療環(huán)境，更加發(fā)展成熟的新技術(shù)，以及醫(yī)護(hù)人員更多投入。

參考文獻(xiàn)

[1]陳美玲.快速康復(fù)外科在膀胱全切圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25(7):666-667.

[2]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27(2)：131-133.

[3]黎介壽.對Fast-track Surgery(快通道外科)內(nèi)涵的認(rèn)識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007(8):515-517.

[4]田昕玉，鄭瑾.FTS理念在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用性研究[J].護(hù)理研究，2012，26(33)：3104-3107.

[5]曾小燕，唐華.快速康復(fù)外科護(hù)理措施在腹腔鏡膀胱全切術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(17)：2051-2053.

[6]樊獻(xiàn)軍，譚黃業(yè)，肖詠梅，等.快速康復(fù)外科在膽總管切開取石術(shù)中應(yīng)用的對比研究[J].西南國防醫(yī)藥，2011，21(4)：376-379.

[7]莫秀獻(xiàn),徐榮銘,劉桂瑛.加速康復(fù)外科模式在圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010，13(12):1355-1357.

[8]劉春曉，鄭少波，徐亞文，等.腹腔鏡下根治性全膀胱切除100例總結(jié)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2007，1(1)：19-21.

[9]熊麗，唐才喜，唐芙蓉，等.快速康復(fù)外科在膽道探查圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報，2010，17(5A)：52-55.

[10]任芹，萬燕杰.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中不同溫度對老年患者體溫和血小板功能的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2007，30(9)：689-690.

[11]劉小蘭，金玉琴，楊麗君，等.快速康復(fù)外科理念在肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(10)：17-19.

(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-03-13)

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生計生委科技計劃(20151091)

通信作者：岳麗春

萬衛(wèi)紅：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長