血培養(yǎng)陽性敗血癥病原菌分布及耐藥性分析*

殷芳　袁喆

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科·重慶市傳染病寄生蟲病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶400016)

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血培養(yǎng)陽性敗血癥病原菌分布及耐藥性分析*

殷芳袁喆

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科·重慶市傳染病寄生蟲病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶400016)

【摘要】目的了解近3年血培養(yǎng)陽性敗血癥患者病原菌分布及其常見病原菌耐藥特點(diǎn)。 方法284例敗血癥患者血標(biāo)本在BacT/Alert3D240全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，采用Vitek-2全自動細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)進(jìn)行病原菌鑒定，并作藥敏分析。 結(jié)果284例敗血癥患者血標(biāo)本共分離培養(yǎng)出314株病原菌，革蘭陰性菌占69.4%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，分別占30.3%、15.9%、6.7%；革蘭陽性菌占29.3%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，分別占15.6%、8.9%；真菌占1.3%。藥敏結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素耐藥率最低為19.1%，對亞胺培南耐藥率達(dá)66.7%；肺炎克雷伯菌對除氨芐西林外其它抗菌藥物耐藥率均小于40.0%；銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為23.5%；凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。 結(jié)論 本研究提示， 敗血癥病原菌以革蘭陰性菌為主，耐藥率高，臨床需及時掌握敗血癥的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況，有針對性選擇抗菌藥物治療具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】敗血癥； 病原菌； 耐藥性

Drug resistance of bacteria strains in septicemia patients with positive hemocultureYIN Fang，YUAN Zhe

(DepartmentofInfectiousDiseases，TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Key

LaboratoryofInfectiousandParasiticDiseasesinChongqing，Chongqing400016，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the distribution and their drug resistance of bacteria strains in septicemia patients with positive hemoculture in the late three years. MethodsThe blood samples were cultured by BacT/Alert3D240，using Vitek-2 for identification and drug sensitivity analysis. Results314 bacteria strains were isolated among the 284 septicemia patients. The bacteria strains included Gram-negative bacteria(69.4%), Gram-positive bacteria(29.3%),and fungi(1.3%). Escherichia coli(30.3%), Klebsiella pneumoniae(15.9%) and Acinetobacter baumannii(6.7%) were the mian pathogenic bacteria of Gram-negative bacteria. Coagulase negative staphylococci (15.6%) and Staphylococcus aureu (8.9%) were the main pathogenic bacteria of Gram-positive bacteria. The antimicrobial susceptibility results showed that the resistant rates were as follows: Acinetobacter baumannii had the lowest resistance (19.1%) to minocyline, but imipenem was 66.7%; to Klebsiella pneumoniae, the resistante rate of all antibiotics were lower than 40%, except ampicillin. the resistant rates of Pseudomonas aeruginosa to imipenem was 23.5%；No vancomycin-resistant strains, linezolid-resistant strains and tigecycline-resistant strains were found in Coagulase negative staphylococci and Staphylococcus aureus. ConclusionThe main pathogenic bacteria of septicemia patients was Gram-negative bacteria in our hospital, and the drug resistance was high. Understanding the distribution and drug resistance characteristics of pathogenic bacteria in septicemia has great guiding significance in choosing the appropriate antibiotics.

【Key words】Septicemia； Pathogen； Drug resistance

敗血癥為常見的嚴(yán)重感染性疾病，目前仍是臨床面臨的治療難題，及時診斷、治療，特別是合理使用抗菌藥物可以顯著降低敗血癥患者的死亡率[1]。本文對我院近3年血培養(yǎng)陽性敗血癥住院患者病原菌分布、耐藥性等特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析，為臨床診斷及治療提供循證醫(yī)學(xué)參考，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1材料與方法

1.1材料收集納入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2011年1月～ 2013年12月血培養(yǎng)陽性的敗血癥患者304例，篩查其住院期間病歷資料，排除血培養(yǎng)污染或一過性菌血癥患者，最終284例患者符合敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，獲取其血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，同一患者多次分離到的相同菌株不做重復(fù)計(jì)數(shù)。醫(yī)院感染敗血癥：入院48小時后診斷的敗血癥。社區(qū)感染敗血癥：患者住院前或住院48小時內(nèi)診斷的敗血癥。醫(yī)院感染診斷依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)血標(biāo)本使用BacT/Alert3D240全自動血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，采用Vitek-2全自動細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)采用MIC肉湯稀釋法，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果嚴(yán)格按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會 (CLSI) 2010年判斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。多重耐藥菌的判定指對3類或3類以上的抗菌藥物不敏感病原菌[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2研究結(jié)果

2.1一般資料及轉(zhuǎn)歸284例患者中男性52.8%(150/284)，女性47.2%(134/284)；平均年齡(58.1±18.4)歲， 65歲占60.9%(173/284)，≥65歲占39.1%(111/284)；社區(qū)感染敗血癥占52.1%(148/284)，醫(yī)院感染敗血癥占47.9%(136/284)；住院期間284例敗血癥患者總死亡率為10.9%(31/284)，總死亡率低于國外研究報道[5]；社區(qū)感染敗血癥患者死亡率為6.1%(9/148)；醫(yī)院感染敗血癥患者死亡率為16.2%(22/136)，與國內(nèi)報道相近[6]。

2.2病原菌分布特點(diǎn)284例敗血癥患者血標(biāo)本共分離培養(yǎng)出314株病原菌，91.2%(259/284)患者為單數(shù)菌感染敗血癥；7.4%(21/284)患者分離出2種不同病原菌；1.1%(3/284)患者分離出3種不同病原菌；0.3%(1/284)患者分離出4種不同病原菌。314株病原菌中革蘭陰性菌218株占69.4%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，分別占30.3%、15.9%、6.7%；革蘭陽性菌92株占29.3%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，分別占15.6%、8.9%；真菌4株占1.3%，主要為白假絲酵母菌(見表1)。革蘭陰性菌其它類別包括嗜麥芽寡單胞菌、費(fèi)格森埃希菌、沙門菌屬等；革蘭陽性菌其它類包括屎腸球菌、糞腸球菌等。社區(qū)感染敗血癥與醫(yī)院感染敗血癥革蘭陰性菌各自所占比例分別為72.6%、66.5%，兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，χ2值為1.420，P=0.233>0.05。

表1社區(qū)感染敗血癥與醫(yī)院感染敗血癥的病原菌分布及構(gòu)成比[n(×10-2)]

Tab 1The distribution and ratios of pathogenic bacteria to community-acquired septicemia and nosocomial septicemia

病原菌社區(qū)感染敗血癥醫(yī)院感染敗血癥總計(jì)革蘭陽性菌41(27.4)51(31.1)92(29.3)凝固酶陰性葡萄球菌17(11.3)32(19.5)49(15.6)金黃色葡萄球菌16(10.7)12(7.3)28(8.9)鏈球菌屬7(4.7)2(1.2)9(2.9)其它1(0.7)5(3.1)6(1.9)革蘭陰性菌109(72.6)109(66.5)218(69.4)大腸埃希菌55(36.7)40(24.4)95(30.3)肺炎克雷伯菌27(18.0)23(14.1)50(15.9)鮑曼不動桿菌9(6.0)12(7.3)21(6.7)銅綠假單胞菌5(3.3)12(7.3)17(5.4)陰溝腸桿菌5(3.3)7(4.3)12(3.8)奇異變形桿菌2(1.3)2(1.2)4(1.3)其它6(4.0)13(7.9)19(6.0)真菌0(0.0)4(2.4)4(1.3)總計(jì)150(100.0)164(100.0)314(100.0)

2.3藥敏結(jié)果大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感性為100.0%，對頭孢菌素類耐藥率為2.1%～64.2%，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低為4.2%；鮑曼不動桿菌對所有統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物均有耐藥菌株，對米諾環(huán)素耐藥率最低為19.1% ，對亞胺培南耐藥率高達(dá)66.7%，對氨基糖苷類耐藥率為57.1%～61.9%，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率分別為71.4%、33.3%，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為57.1%；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率小于5%，對氨芐西林耐藥率為100.0%，其它抗菌藥物耐藥率小于40%；銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為23.5%，對抗假單胞菌屬頭孢菌素類耐藥率為35.3%，對阿米卡星耐藥率較低為11.8%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為5.9%，見表2。

凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，但對青霉素G耐藥率較高(見表3)。統(tǒng)計(jì)大腸埃希菌95株、肺炎克雷伯菌50株、鮑曼不動桿菌21株、銅綠假單胞菌17株這4種臨床中常見革蘭陰性桿菌的多重耐藥菌，分別為75株(78.9%)、20株(40.0%)、16株(76.2%)、8株(47.1%)，金黃色葡萄球菌中46.4%(13/28)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，凝固酶陰性葡萄球菌中81.6%(40/49)為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus aureus，MRCNS)。

表2　臨床分離主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率、中介率、敏感率(×10-2)

表3臨床分離主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率、中介率、敏感率(×10-2)

Tab 3The resistance rate，intermediary rate and susceptibility rate to antibacterial agents of main Gram-positive bacteria in clinical isolates

抗菌藥物凝固酶陰性葡萄球菌(n=49)耐藥中介敏感金黃色葡萄球菌(n=28)耐藥中介敏感苯唑西林81.60.018.446.40.053.6青霉素G98.00.02.0100.00.00.0慶大霉素28.614.357.139.33.657.1萬古霉素0.00.0100.00.00.0100.0紅霉素93.90.06.167.90.032.1四環(huán)素42.90.057.132.10.067.9氯潔霉素77.60.022.457.10.042.9替加環(huán)素0.00.0100.00.00.0100.0利奈唑胺0.00.0100.00.00.0100.0環(huán)丙沙星65.34.130.621.40.078.6左氧氟沙星36.732.730.617.97.175.0莫西沙星12.210.277.67.17.185.8呋喃妥因0.00.0100.00.00.0100.0喹努普汀/達(dá)福普汀2.00.098.00.00.0100.0利福平12.32.085.714.30.085.7甲氧芐啶/SMZ51.00.049.032.10.067.9

3討論

目前敗血癥患者死亡率較高，而老年人是敗血癥發(fā)病的高危人群，年齡≥65歲占有較大的比例(39.1%)，老年人基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下易并發(fā)感染且增加敗血癥的死亡風(fēng)險[7]，因此當(dāng)老年人發(fā)生感染時，需警惕敗血癥的發(fā)生，及時進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療，待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后調(diào)整抗菌藥物治療方案。

近3年，我院敗血癥以革蘭陰性菌感染為主(69.4%)，其次為革蘭陽性菌(29.3%)和真菌(1.3%)，與國內(nèi)研究結(jié)果相近[8]，但也有文獻(xiàn)報道敗血癥以革蘭陽性菌感染為主[9-10]，這可能與地域及醫(yī)院之間差異性有關(guān)。在社區(qū)感染敗血癥與醫(yī)院感染敗血癥病原菌分布中均以革蘭陰性菌占主要比例，以大腸埃希菌為主，與國外文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[11]。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對除頭孢替坦外的頭孢菌素類抗菌藥物不敏感，且多重耐藥大腸埃希菌占有很高比例(78.9%)，與臨床上β-內(nèi)酰胺類藥物使用增加，細(xì)菌在持續(xù)的各種β-內(nèi)酰胺類抗生素的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍及不斷變異的β-內(nèi)酰胺酶，擴(kuò)展了其耐受第三、第四頭孢菌素及單內(nèi)酰環(huán)類抗生素的能力相關(guān)[12]。本次藥敏結(jié)果中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對酶抑制劑復(fù)合物、碳青霉烯類抗生素有良好的敏感性，為臨床推薦使用抗菌藥物。我院血培養(yǎng)分離出的鮑曼不動桿菌主要來源于醫(yī)院感染敗血癥，提示鮑曼不動桿菌敗血癥主要發(fā)生在醫(yī)院感染，藥敏結(jié)果中鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥，特別是對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率高達(dá)66.7%，因此多重耐藥鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染需引起高度重視。本次研究結(jié)果提示鮑曼不動桿菌對頭孢類抗菌藥物耐藥率高達(dá)66.7%～90.5%，國內(nèi)研究報道大量三代頭孢類抗菌藥物的使用將誘導(dǎo)多重耐藥鮑曼不動桿菌產(chǎn)生[13],因此臨床需慎重使用頭孢類抗菌藥物抗感染治療。我院鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素敏感性較高，也有研究報道多黏菌素對多重耐藥鮑曼不動桿菌有良好的抗菌活性[14]，米諾環(huán)素與多黏菌素為臨床推薦使用抗菌藥物。在革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌所占比率最大，為15.6%，既往認(rèn)為凝固酶陰性葡萄菌致病能力弱，在臨床中常常認(rèn)為是污染菌或條件致病菌，但越來越多的報道認(rèn)為凝固酶陰性葡萄球菌在血流感染中占有重要地位[9]，可能與近年廣譜抗生素的廣泛使用，破壞個體微生物平衡、條件致病菌增殖、細(xì)菌耐藥性增加相關(guān)。本次檢測MRSA占有很高比例(46.4%)，雖然未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，但萬古霉素作為治療金黃色葡萄球菌的最后防線，臨床醫(yī)師需慎重使用。有國外研究報道真菌性敗血癥呈逐漸上升趨勢[15]，我院真菌性敗血癥以白假絲酵母菌為主，提示治療常見細(xì)菌感染同時，需考慮到合并有真菌感染的可能。

4結(jié)論

本文結(jié)果顯示，近年敗血癥的病原菌分布以革蘭陰性菌占優(yōu)勢，以大腸埃希菌為主，鮑曼不動桿菌耐藥率高，需引起高度重視。革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主,未發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥。臨床需及時掌握敗血癥病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況，有針對性選擇抗菌藥物治療具有重要的臨床意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M,etal. Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: pathogen species and infection sites are not associated with mortality [J]. Crit Care Med, 2011,39(8):1886-1895.

[2]Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A,etal; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 [J]. Intensive Care Med, 2013,39(2):165-228.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5):314-320.

[4]Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB,etal. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance [J]. Clin Microbiol Infect, 2012,18(3):268-281.

[5]Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S,etal. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012 [J]. JAMA, 2014,311(13):1308-1316.

[6]劉海波,朱光發(fā),王愛萍,等.醫(yī)院獲得性血流感染的臨床與病原學(xué)分析[J].中國感染與化療雜志,2013,13(3):176-180.

[7]Tolsma V, Schwebel C, Azoulay E,etal. Sepsis severe or septic shock: outcome according to immune status and immunodeficiency profile [J]. Chest, 2014,146(5):1205-1213.

[8]韓福祿,王文艷,龐莉,等.血培養(yǎng)常見病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3):630-631.

[9]李光輝,朱德妹,汪復(fù),等.2010年中國CHINET血流感染的病原菌分布及耐藥性[J].中國感染與化療雜志,2012,12(4):251-258.

[10] Anderson DJ, Moehring RW, Sloane R,etal. Bloodstream infections in community hospitals in the 21st century: a multicenter cohort study [J]. PLoS One, 2014,9(3):91713.

[11] Al-Hasan MN, Eckel-Passow JE, Baddour LM. Impact of healthcare-associated acquisition on community-onset Gram-negative bloodstream infection: a population-based study: healthcare-associated Gram-negative BSI [J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012,31(6):1163-1171.

[12] 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家委員會.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版),2010,4(2):207-214.

[13] 周斌,吳偉,曾輝，等.多重耐藥鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染危險因素分析及預(yù)防措施[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(4):428-429,434.

[14] 楊政,袁喆.多黏菌素治療多重耐藥革蘭陰性菌感染的新進(jìn)展 [J].中國新藥與臨床雜志,2013,32(12):931-936.

[15] Martin GS, Mannino DM, Eaton S,etal. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 [J]. N Engl J Med, 2003,348(16):1546-1554.

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(收稿日期：2015-02-10; 編輯： 何興華)

通訊作者：袁喆，教授，本刊審稿專家，E-mail:yuanzhe-1030@163.com

基金項(xiàng)目：國家人事部科研基金(09958013);重慶市自然科學(xué)基金(CSTC2009B5061)

【中圖分類號】R 515.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.015