高血壓腦出血患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后再出血的關(guān)系

李　旭　李志祥　宋明浩　馬文斌　趙萬里　溫　瑞　詹世欽

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高血壓腦出血患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后再出血的關(guān)系

李旭李志祥宋明浩馬文斌趙萬里溫瑞詹世欽

【摘要】目的探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血與術(shù)后再出血的關(guān)系。方法選取2009年6月至2014年6月深圳市松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的高血壓腦出血患者190例為研究對象，根據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)將患者分為3組：超早期組58例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤6 h；早期組82例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～24 h；晚期組40例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≥24 h。比較3組患者術(shù)后再出血的發(fā)生率及近期療效。結(jié)果早期組術(shù)后再出血的發(fā)生率為7.3%，較晚期組的5.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；超早期組術(shù)后再出血的發(fā)生率為20.7%，明顯高于早期組與晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組間優(yōu)良率及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論腦出血后6～24 h是手術(shù)治療高血壓腦出血較為理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。

【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；手術(shù)時(shí)機(jī)

深圳市松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東深圳518105

隨著我國老齡化社會的發(fā)展及高血壓發(fā)病率的升高，高血壓腦出血（HICH）的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，是臨床常見的急危重癥[1]。內(nèi)科保守治療對于出血量大且占位效應(yīng)明顯的患者無法起效，需要采取外科手術(shù)治療。與其他原因所致腦出血相比，HICH患者具有較高的術(shù)后再出血發(fā)生率，是患者術(shù)后死亡的重要并發(fā)癥[2]。選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)對HICH患者預(yù)后關(guān)系密切。本研究就不同手術(shù)時(shí)機(jī)對HICH術(shù)后再出血的發(fā)生率及近期療效的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年6月至2014年6月深圳市松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的HICH患者190例為研究對象，其中男101例，女89例，年齡39～79歲，平均（64±10）歲；格拉斯哥昏迷評分（8.6±1.7）分，所有患者均有明確的高血壓病史，并經(jīng)CT檢查確診為自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血，根據(jù)CT檢查結(jié)果，以多田公式計(jì)算出血量均在30 ml以上，平均（62±14）ml，出血時(shí)間≤72 h。手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)100例，鉆孔血腫引流術(shù)90例。根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為3組：超早期組58例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤6 h；早期組82例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～24 h；晚期組40例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≥24 h。3組患者的性別、年齡、手術(shù)方式等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法①小骨窗開顱血腫清除術(shù)：顱骨開窗位置的選擇距離血腫最近處，窗口直徑＜4 cm，作十字形將硬腦膜切開，鈍性分離腦組織，然后用腦穿刺針進(jìn)行探查，將60%以上的血腫清除，用0.9%氯化鈉注射液沖洗，確認(rèn)無滲出后放置引流管；②鉆孔引流術(shù)：鉆孔位置選擇CT顯示血腫層面最大處，中心點(diǎn)與顱骨最短連線的交點(diǎn)，鉆孔成功后放置引流管，待液化血腫自行流出或適當(dāng)抽吸，注入尿激酶并夾閉引流管30 min后放開引流，可重復(fù)進(jìn)行。術(shù)后均給予吸氧、保持呼吸道通暢、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、改善腦代謝及防治并發(fā)癥等對癥處理。

1.3觀察指標(biāo)觀察3組患者術(shù)后再出血的發(fā)生率，并比較近期療效。根據(jù)患者術(shù)后2周或出院時(shí)的格拉斯哥昏迷評分，患者死亡為1分，患者處于植物生存狀態(tài)評分2分為差，患者具有清楚的意識但生活無法自理評分3分為中，患者中度病殘但生活能自理評分4分為良，患者精神輕度障礙但不影響正常生活評分5分為優(yōu)，比較兩組患者優(yōu)良率及死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，3組比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組190例HICH 患者中，20例發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率為10.5%，其中早期組術(shù)后再出血發(fā)生率為7.3%（6/82），與晚期組的5.0%（2/10）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；超早期組術(shù)后再出血發(fā)生率為20.7%（12/58），明顯高于早期組與晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。近期療效比較：超早期組患者療效優(yōu)良率為22.4%，死亡率為15.5%；早期組患者療效優(yōu)良率為24.4%，死亡率為14.6%；晚期組患者療效優(yōu)良率為20.0%，死亡率為17.5%。3組患者療效優(yōu)良率及死亡率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　3組HICH患者近期療效優(yōu)良率、死亡率比較

3　討論

髙血壓腦出血指高血壓患者發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的一種自發(fā)性腦出血性疾病，以合并動脈粥樣硬化的50～70歲的中老年人多見，其病理基礎(chǔ)是高血壓及動脈粥樣硬化[3]。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療對腦出血量大及占位效應(yīng)明顯的患者效果極差，對此類患者主張行外科手術(shù)治療。HICH手術(shù)治療的主要目的在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，盡可能恢復(fù)受壓神經(jīng)元的功能，避免和減少出血引起的一系列繼發(fā)性病理損傷[4]。隨著神經(jīng)外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，HICH患者的病死率和致殘率均較以往明顯下降，但術(shù)后再出血仍是引起患者死亡及致殘的最重要原因之一。既往報(bào)道，術(shù)后再出血患者的死亡率達(dá)40%以上，與患者的預(yù)后不良直接相關(guān)[5]。潘玨恒等[6]報(bào)道HICH術(shù)后再出血的發(fā)生率約為12.7%，且術(shù)后再出血的發(fā)生與多種因素相關(guān)，其中手術(shù)時(shí)機(jī)也是一個(gè)重要的影響因素。與本研究結(jié)果相似。

對于HICH患者最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚無統(tǒng)一定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦出血在發(fā)病20～30 min后可逐漸停止進(jìn)而形成血腫，出血6～7 h后血腫周圍逐漸形成水腫、壞死等病理改變，且這種繼發(fā)性損傷會隨著時(shí)間的延長而逐漸加重，故多建議行超早期手術(shù)治療[7]。超早期（＜6 h）治療的意義是在血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫之前清除血腫，去除血腫壓力對周圍腦組織造成的壓迫，減少血腫周圍腦組織損傷，避免出血繼發(fā)性損傷的進(jìn)展，并降低血紅蛋白、血漿等血腫成分崩解產(chǎn)物，減少炎性介質(zhì)對周圍缺血半暗區(qū)腦組織造成的細(xì)胞毒性損傷[8]。隨著研究的不斷深入，有學(xué)者逐漸認(rèn)識到形成的血腫在HICH發(fā)生的超早期尚不穩(wěn)定，且這一時(shí)期的患者血壓波動幅度大，認(rèn)為超早期手術(shù)與HICH術(shù)后再出血的發(fā)生有關(guān)[9]。本研究對3組不同手術(shù)時(shí)機(jī)的HICH患者術(shù)后再出血的發(fā)生率及近期預(yù)后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)超早期組患者術(shù)后再出血的發(fā)生率明顯高于早期組及晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3組近期預(yù)后優(yōu)良率與死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明超早期手術(shù)與術(shù)后再出血有關(guān)。HICH患者出血在6 h后一般均可完全停止，這一時(shí)期患者的病情相對平穩(wěn)，在這一時(shí)期手術(shù)也可使術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)成功率。

綜上所述，選擇早期（6～24 h）手術(shù)治療的近期療效優(yōu)良率與超早期手術(shù)組相近，故腦出血后6～24 h是手術(shù)治療HICH較為理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。

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Study of the Relationship Between the Surgery Timing and Postoperative Recurrent Hemorrhage in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

Li XuLi ZhixiangSong MinghaoMa WenbinZhao WanliWen RuiZhan Shiqin

【Abstract】ObjectiveTo study the relationship between the different surgery timing and postoperative recurrent hemorrhage in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.MethodsSelect from June 2009 to June 2014 hypertensive cerebral hemorrhage Shenzhen Songgang People's Hospital of surgery for the study of 190 cases, depending on the timing of surgery patients were divided into three groups:the ultra-early group 58 cases,onset to operation time ≤6 h;82 cases of early group,onset to operation 6～24 h;40 patients late onset to surgery ≥24 h.Comparison of the three groups of patients and short-term effect of postoperative incidence of rebleeding.ResultsThere were of no statistically significant difference in postoperative recurrent hemorrhage rate in early group (7.3%) and late group(5.0%)(P＞0.05),the postoperative rebleeding rate in ultra-early group was 20.7%,and it was significantly higher than that of the early group and the late group, the difference was of statistically significant(P＜0.05); There of no significant difference in the three groups in excellent and mortality rate(P＞0.05).ConclusionThe time of early time (6～24h) is right surgery timing in hypertensive intracerebral hemorrhage.

【Key words】Hypertension;Cerebral hemorrhage;Surgery timing.

【中圖分類號】R743.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.056