小兒膿毒癥血清sE-選擇素、IL-6檢測(cè)的臨床意義

王志華, 齊　欣, 王　改, 薛晨光, 張　劍, 李建陽(yáng), 王美英

(1. 河北省保定市兒童醫(yī)院, 河北 保定, 071051; 2. 河北省保定市第一中心醫(yī)院, 河北 保定, 071000;

3. 河北省保定市雄縣醫(yī)院, 河北 保定, 071800)

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小兒膿毒癥血清sE-選擇素、IL-6檢測(cè)的臨床意義

王志華1, 齊欣1, 王改1, 薛晨光1, 張劍2, 李建陽(yáng)3, 王美英1

(1. 河北省保定市兒童醫(yī)院, 河北 保定, 071051; 2. 河北省保定市第一中心醫(yī)院, 河北 保定, 071000;

3. 河北省保定市雄縣醫(yī)院, 河北 保定, 071800)

摘要:目的觀察和分析小兒膿毒癥血清可溶性E-選擇素(sE-選擇素)、白細(xì)胞介素(IL-6)檢測(cè)的臨床意義。方法選取40例膿毒癥患兒作為病例組，并根據(jù)預(yù)后將其分為死亡組(14例)和存活組(26例)2個(gè)亞組，選取40例普通感染患兒作為普通感染組，選取40例健康兒童作為對(duì)照組。對(duì)治療前和治療72 h后病例組、普通感染組患兒和對(duì)照組兒童的血清sE-選擇素、IL-6水平進(jìn)行檢測(cè)和比較。結(jié)果病例組患兒治療前后的血清sE-選擇素、IL-6水平均顯著高于普通感染組或?qū)φ战M(P<0.05), 治療后的血清sE-選擇素、IL-6水平均較治療前顯著下降(t=7.136、6.402, P<0.05); 死亡組膿毒癥患兒治療前的血清sE-選擇素水平和IL-6水平均顯著高于存活組(t=10.036, 10.050, P<0.05), 膿毒癥患兒死亡與其治療前的血清sE-選擇素水平(OR=2.105)、血清IL-6水平(OR=1.742)具有相關(guān)性(Waldχ2=5.397、6.675, P<0.05)。結(jié)論血清sE-選擇素、IL-6水平的升高可能參與了小兒膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展，檢測(cè)這兩種血清指標(biāo)可作為預(yù)測(cè)患兒預(yù)后的輔助手段。

關(guān)鍵詞:小兒; 膿毒癥; 可溶性E-選擇素; 白細(xì)胞介素; 血清學(xué)檢測(cè)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS), 為環(huán)境和遺傳等因素共同導(dǎo)致的獲得性基因性疾病，可進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)等，具有病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)[1]。小兒是一個(gè)特殊群體，機(jī)體的各項(xiàng)組織器官及免疫系統(tǒng)均未發(fā)育成熟，對(duì)感染的抵抗能力和系統(tǒng)性功能障礙的代償能力均較低。因此，小兒膿毒癥患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更大[2]。雖然有效的抗感染和器官功能支持治療使膿毒癥患兒的病死率得到了降低，但膿毒癥仍然是危重癥患兒死亡的重要原因之一[3]。因此，在病程早期對(duì)小兒膿毒癥的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，對(duì)于合理制定治療方案、改善患兒預(yù)后具有積極的臨床意義。本研究針對(duì)小兒膿毒癥血清可溶性E-選擇素(sE-選擇素)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)檢測(cè)的臨床意義進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年1月—2015年4月收治的40例膿毒癥患兒作為病例組，納入患者均符合小兒膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡為1月～3歲，中位年齡為12個(gè)月，男26例，女14例；原發(fā)疾病構(gòu)成為：重癥肺炎17例，化膿性腦膜炎13例，敗血癥8例，中毒性菌痢2例。根據(jù)患兒的治療結(jié)局將其分為死亡組(14例)和存活組(26例)2個(gè)亞組；選取同期本院收治的40例普通感染患兒作為普通感染組，納入患兒均經(jīng)臨床檢查排除膿毒癥，年齡為1月～3歲，中位年齡為13個(gè)月，男25例，女15例，其中肺炎23例，感染性腹瀉10例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染7例；選取同期在本院接受健康體檢的健康兒童40例作為對(duì)照組，年齡為1月～3歲，中位年齡為11個(gè)月，男22例，女18例。3組兒童在年齡、性別構(gòu)成等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入兒童的家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

于入院當(dāng)日治療前、治療72 h后采集3組兒童的空腹肘正中靜脈血3 mL(對(duì)照組兒童于體檢當(dāng)日采血)，以3 000 r/min的速度離心15 min后分離上清液，置于-70 ℃冰箱中凍存待測(cè)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)對(duì)血清樣本中sE-選擇素水平進(jìn)行檢測(cè)和比較，試劑盒購(gòu)自法國(guó)DIACLONE公司，應(yīng)用雙抗體夾心ELISA法對(duì)血清標(biāo)本中IL-6水平進(jìn)行檢測(cè)和比較，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Rapidbio Lab公司，以上檢測(cè)操作步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，多組之間的比較應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行處理，兩兩之間的比較應(yīng)用LSD法進(jìn)行處理，同組治療前、后的比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，兩組之間的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，血清sE-選擇素、IL-6水平與患者預(yù)后的相關(guān)性分析應(yīng)用Logistic多元回歸分析進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組兒童血清sE-選擇素、IL-6水平的比較

病例組及普通感染組患兒治療前后的血清sE-選擇素、IL-6水平與對(duì)照組兒童體檢當(dāng)日血清sE-選擇素、IL-6水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.364、10.677,P<0.05), 其中病例組患兒治療前后的血清sE-選擇素、IL-6水平均顯著高于普通感染組或?qū)φ战M(P<0.05), 而普通感染組患兒治療前后的血清sE-選擇素、IL-6水平與對(duì)照組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，病例組患兒治療后的血清sE-選擇素、IL-6水平均較治療前顯著下降，治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.136、6.402,P<0.05), 而普通感染組患兒治療前后血清sE-選擇素、IL-6水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.543、0.239,P>0.05)，見表1。

表1　3組兒童治療血清sE-選擇素、IL-6水平的比較

與病例組比較，*P<0.05; 與普通感染組比較，#P<0.05; 與治療前比較, △P<0.05。

2.2死亡組與存活組膿毒癥患兒治療前血清sE-選擇素、IL-6的比較

死亡組膿毒癥患兒治療前的血清sE-選擇素水平和IL-6水平均顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.036, 10.050,P<0.05)，見表2。

表2　死亡組與存活組膿毒癥患兒治療前

與存活組比較，*P<0.05。

2.3治療前血清sE-選擇素水平和IL-6水平與膿毒癥患兒預(yù)后的相關(guān)性分析

以膿毒癥患兒是否出現(xiàn)死亡為因變量，以患兒的性別、年齡及治療前的血清sE-選擇素、IL-6水平為自變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析。結(jié)果顯示，膿毒癥患兒死亡與其治療前的血清sE-選擇素水平(OR=2.105)、血清IL-6水平(OR=1.742)具有相關(guān)性(Waldχ2=5.397、6.675,P<0.05), 見表3。

表3　膿毒癥患兒預(yù)后的多因素相關(guān)分析

3討論

膿毒癥是由感染引起的一種臨床綜合征，也是發(fā)病率和死亡率均較高的疾病，根據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，全球每年約發(fā)生1 800萬(wàn)例嚴(yán)重膿毒癥，每天死亡約1 400例，而且其發(fā)生率正以每年1.5%的速度遞增。在美國(guó)，嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)13%，約有1/4的膿毒癥患者因搶救無(wú)效而死亡。在中國(guó)，每年約出現(xiàn)300萬(wàn)例膿毒癥，死亡約100萬(wàn)例[4]。膿毒癥具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高的臨床特征。因此，對(duì)膿毒癥進(jìn)行早期識(shí)別、病情評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè)十分重要，這也成為了該研究領(lǐng)域的焦點(diǎn)問(wèn)題[5]。小兒膿毒癥是指細(xì)菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。目前，小兒膿毒癥的發(fā)病率和病死率仍然較高，特別是新生兒膿毒癥占新生兒感染性疾病的首位[6]。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克是膿毒癥患兒的主要死亡原因之一，而針對(duì)晚期膿毒癥患者，機(jī)體的免疫狀態(tài)這一問(wèn)題有兩種不同的觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為，患者固有免疫和適應(yīng)性免疫進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)，患者主要死于初次感染清除障礙及繼發(fā)感染；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，晚期患者固有免疫持續(xù)激活，患者主要死于炎癥造成的器官損傷[7]。近年來(lái)，生物標(biāo)志物在小兒膿毒癥的早期診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估中的作用研究已成為學(xué)術(shù)界的焦點(diǎn)課題[8]。目前，研究者[9]發(fā)現(xiàn)的與膿毒癥有關(guān)的標(biāo)志物多達(dá)170多種，其中多數(shù)的標(biāo)志物是炎癥過(guò)程的中間產(chǎn)物，部分標(biāo)志物是導(dǎo)致膿毒癥的促炎因子，雖然尚未發(fā)現(xiàn)一種能用于膿毒癥臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其中許多標(biāo)志物對(duì)膿毒癥的預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要的價(jià)值。

近年來(lái)研究較多的與膿毒癥患兒疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)的標(biāo)志物主要包括細(xì)胞因子、降鈣素原(PCT)、內(nèi)毒素、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、肝素結(jié)合蛋白(HBP)、(1，3)β-D 葡聚糖(BG)及半乳甘露聚糖(GM)等[10]。其中，炎癥因子在膿毒癥發(fā)病和進(jìn)展中的作用已被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可。一般認(rèn)為，膿毒癥是由炎癥反應(yīng)過(guò)度所引起，當(dāng)病原體侵入機(jī)體時(shí)，病原體表面的抗原被機(jī)體炎癥效應(yīng)細(xì)胞表面的受體識(shí)別，并通過(guò)抗原、抗體反應(yīng)及酶的活化途徑來(lái)激活核因子NF-κB等細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子，最終促進(jìn)多種促炎因子和炎性介質(zhì)的生成及釋放[11]。E-選擇素是黏附分子選擇素家族成員之一，是一種內(nèi)皮細(xì)胞選擇素，也是在炎癥過(guò)程中最初出現(xiàn)的黏附分子。E-選擇素能夠介導(dǎo)活化內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、記憶T細(xì)胞、嗜酸及嗜堿粒細(xì)胞、血液樹突狀淋巴細(xì)胞、前T細(xì)胞、成人T細(xì)胞性白血病細(xì)胞等的合成[12]，由于E-選擇素具有內(nèi)皮特異性。因此，外周血中的可溶性E-選擇素(sE-選擇素)可作為內(nèi)皮細(xì)胞激活的特異性指標(biāo)[13-18]。目前的研究結(jié)果[13]證實(shí)，sE-選擇素與心血管疾病、糖尿病等疾病的發(fā)生和進(jìn)展具有相關(guān)性，并與小兒過(guò)敏性紫癜等變態(tài)反應(yīng)性疾病中的急性期血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性以及臟器損傷具有密切的相關(guān)性。IL-6是一種人類IL-6基因編碼的蛋白質(zhì)，可由活化T細(xì)胞和B細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞，既是促炎因子，也是抗炎細(xì)胞因子[19-20]。在正常和病理?xiàng)l件下，IL-6均可誘導(dǎo)B細(xì)胞分化并產(chǎn)生免疫球蛋白，促進(jìn)T細(xì)胞增殖生長(zhǎng)[21]。相關(guān)研究[22]已證實(shí)，IL-6在損傷、修復(fù)、免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)以及造血中均發(fā)揮著重要的作用，能夠影響自身免疫病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等疾病的發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程，而且鑒定和分析IL-6基因多態(tài)性的改變也對(duì)研究冠心病、高脂血癥、糖尿病及腦梗阻等疾病都具有重要的意義[23]。近年來(lái)研究結(jié)果[24]提示，IL-6和sE-選擇素與肺炎等感染性疾病的病情進(jìn)展具有密切的相關(guān)性，測(cè)定這兩種血清指標(biāo)在評(píng)估感染性疾病嚴(yán)重程度、判斷療效及預(yù)測(cè)預(yù)后等方面均有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，病例組患兒治療前、后的血清sE-選擇素、IL-6水平均顯著高于普通感染組或?qū)φ战M(P<0.05), 治療后的血清sE-選擇素、IL-6水平均較治療前顯著下降(t=7.136、6.402,P<0.05), 說(shuō)明膿毒癥患兒表現(xiàn)為外周血中sE-選擇素、IL-6的高表達(dá)，這種病理變化可能參與了小兒膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程；死亡組膿毒癥患兒治療前的血清sE-選擇素水平和IL-6水平均顯著高于存活組(t=10.036, 10.050,P<0.05)，膿毒癥患兒死亡與其治療前的血清sE-選擇素水平(OR=2.105)、血清IL-6水平(OR=1.742)具有相關(guān)性(Waldχ2=5.397、6.675,P<0.05), 說(shuō)明外周血sE-選擇素、IL-6水平的升高與膿毒癥患兒死亡具有獨(dú)立相關(guān)性, 可作為預(yù)測(cè)患兒預(yù)后的輔助指標(biāo)。

綜上所述, 血清sE-選擇素、IL-6水平的升高可能參與了小兒膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展, 檢測(cè)這兩種血清指標(biāo)可作為預(yù)測(cè)患兒預(yù)后的輔助手段。

參考文獻(xiàn)

[1]司宇, 馬瑞爽, 鄧瑞娟, 等. 膿毒癥致凝血異常發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2015, 15(11): 2148.

[2]周樹根, 吳儉. 小兒膿毒癥致急性腎損傷發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014, 54(7): 96.

[3]張雪睿, 王玲. 小兒膿毒癥的研究進(jìn)展[J]. 北方藥學(xué), 2013, 10(4): 51.

[4]王正國(guó), 張良. 膿毒癥研究進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2015, 31(6): 481.

[5]許程, 徐元宏. 中性粒細(xì)胞CD64結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)及其早期診斷膿毒癥研究中的進(jìn)展[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 36(6): 816.

[6]范含笑, 韓笑, 尹曉娟. 新生兒膿毒癥研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué), 2014, 21(8): 539.

[7]白冰心, 吳言為, 張路瑤, 等. 膿毒癥的免疫治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志, 2015, 34(3): 161.

[8]王艷, 吳俊, 張會(huì)英. 膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)生物標(biāo)志物研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2014, 28(8): 737.

[9]劉濤, 陳洪衛(wèi), 梁冬雨, 等. 膿毒癥預(yù)后標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 35(20): 2794.

[10]許程, 徐元宏. 膿毒癥早期預(yù)警生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué), 2015, 30(5): 533.

[11]薛慶亮, 賈金虎, 劉杜姣. 膿毒癥與炎性因子的研究進(jìn)展[J]. 臨床肺科雜志, 2015, 20(2): 335.

[12]王慶, 張長(zhǎng)樂. E-選擇素與消化道腫瘤關(guān)系的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012, 6(24): 8270.

[13]馬亞萍, 肖延風(fēng), 尹春燕. 過(guò)敏性紫癜患兒血清sE-選擇素和sICAM-1水平的變化及其意義[J]. 中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志, 2013, 18(2): 78.

[14]陳陣, 李文強(qiáng) , 劉亞鳳, 等. 小劑量類固醇激素治療膿毒癥休克療效的Meta分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 17(10): 1310.

[15]車頓, 宋遠(yuǎn)斌, 王陽(yáng), 等. microRNA在膿毒癥患兒線粒體功能障礙的研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2013, 28(6): 459.

[16]姜福富, 覃綱, 韋柳青, 等. 連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)對(duì)膿毒癥患者內(nèi)皮功能的作用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15 (23): 21.

[17]張篤飛, 林濤, 馬志超. 血清PCT水平和APACHEⅡ評(píng)分在評(píng)估膿毒癥患兒預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(16): 58.

[18]申良紅, 張海燕. 連續(xù)性血液凈化治療20例膿毒癥的療效評(píng)價(jià)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(21): 159.

[19]姚莉, 周小妹, 王漢明 等. 血必凈注射液對(duì)凝血功能障礙膿毒癥患者的臨床研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(7): 1032.

[20]李熙鴻. 膿毒癥的診斷與治療進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2013, 28(6): 404.

[21]張慧霞, 常曉悅, 王利軍. IL-6與肺部炎性疾病關(guān)系最新進(jìn)展[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2015, 35(1): 74.

[22]高鵬, 毛立群, 王越, 等. IL-6/IL-6受體與相關(guān)臨床疾病的研究進(jìn)展[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2012, 21(10): 821.

[23]趙衛(wèi)新, 蘇國(guó)生. 白細(xì)胞介素6在心腦血管疾病中的臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(15): 244.

[24]陳紅, 劉慶華, 郭海生, 等. IL-6和sE-選擇素與肺炎病情及預(yù)后的相關(guān)性分析[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2012, 50(2): 82.

Clinical significance of serum sE-selectin and IL-6 detection in children with sepsis

WANG Zhihua1, QI Xin1, WANG GAI1, XUE Chenguang1,ZHANG Jian2, LI Jianyang3, WANG Meiying1

(1.BaodingChildren′sHospital,Baoding,Hebei, 071051; 2.BaodingFirstCentralHospital,Baoding,Hebei, 071000; 3.TheHospitalofXiongxianinBaoding,Baoding,Hebei, 071800)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and analyze the clinical significance of serum soluble E-selectin (sE-selectin) and interleukin-6 (IL-6) detection in children with sepsis. MethodsForty children with sepsis were selected as the case group, and they were divided into the death group (n=14) and the survival group (n=26) according to the prognosis. Forty children with common infection were selected as the common infection group, and 40 healthy children were selected as the control group. The serum levels of sE-selectin, IL-6 of the patients in the case group and the common infection group before the treatment and 72 hours after the treatment as well as the control group were detected and compared. ResultsThe serum sE-selectin, IL-6 levels of the children in the case group before and after the treatment were significantly higher than those in the common infection group or the control group (P<0.05). The serum sE-selectin, IL-6 levels of the children in the case group after the treatment decreased significantly when compared with those before the treatment (t=7.136, 6.402, P<0.05). The serum sE-selectin, IL-6 levels of the children with sepsis in the death group before the treatment were significantly higher than those in the survival group (t=10.036, 10.050, P<0.05). The death of the children with sepsis was correlated with the serum sE-selectin level (OR=2.105) and the serum IL-6 level (OR=1.742) before the treatment (Waldχ2=5.397, 6.675, P<0.05). ConclusionThe increases of the serum sE-selectin and IL-6 levels may be involved in the occurrence and development of sepsis in children. The detection of two serum markers can be used as an assistant tool for predicting the prognosis of patients.

KEYWORDS:children; sepsis; soluble E- selectin; interleukin-6; serum detection

收稿日期:2015-09-21

中圖分類號(hào):R 725

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-075-04

DOI:10.7619/jcmp.201601023