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    3種特殊類型的短暫性腦缺血發(fā)作臨床分析(附3例病例報(bào)告)

    2016-04-06 02:12:41周亞新
    實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2016年1期

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    3種特殊類型的短暫性腦缺血發(fā)作臨床分析(附3例病例報(bào)告)

    周亞新

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

    關(guān)鍵詞:短暫腦缺血發(fā)作; 特殊類型; 癥狀學(xué)

    經(jīng)典的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA, 前者的臨床表現(xiàn)為單肢無(wú)力、偏身無(wú)力、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或單眼視力障礙等,后者的臨床表現(xiàn)則為眩暈、視物模糊、復(fù)視、吞咽困難或共濟(jì)失調(diào)等。除了以上經(jīng)典的TIA發(fā)作外,臨床上還有一些少見的TIA發(fā)作形式。本文結(jié)合臨床病例,歸納分析如下。

    1臨床資料

    病例1: 男,72歲。因“右下肢間歇性抖動(dòng)1周”于2010年12月2日入院,先就診于內(nèi)分泌科?;颊咴V1周來(lái)右下肢間歇性“跛行”,多發(fā)于較長(zhǎng)時(shí)間行走或上樓時(shí),表現(xiàn)為右下肢無(wú)力、發(fā)抖,休息后好轉(zhuǎn)。既往高血壓、糖尿病病史。入院查體:神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。外院雙下肢彩超:右側(cè)股總動(dòng)脈斑塊形成,雙下肢深靜脈血流通暢。初步診斷:下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥,2型糖尿病,高血壓2級(jí)(極高危)。入院后行雙下肢動(dòng)脈造影術(shù),結(jié)果示雙側(cè)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈未見明顯狹窄。即排除下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥。后又進(jìn)一步查頭顱MRI: 多發(fā)性腔隙性腦梗死;動(dòng)態(tài)腦電圖:未見明顯癲癇樣波;頸動(dòng)脈彩超示:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊最明顯處占管腔約85%。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,考慮肢體抖動(dòng)型短暫腦缺血發(fā)作。轉(zhuǎn)入本科后行腦血管造影術(shù),結(jié)果示:左側(cè)椎動(dòng)脈開口重度狹窄,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄(80%),兩側(cè)大腦前動(dòng)脈重度狹窄、左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄。遂于2010年12月29日行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后右下肢間歇性抖動(dòng)消失

    病例2: 男,55歲。因“發(fā)作性右側(cè)肢體麻木4 d,加重1 d”入院?;颊咴V入院前4 d開始出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)面部、右側(cè)肢體麻木無(wú)力,說(shuō)話“舌頭大”。癥狀時(shí)輕時(shí)重,1 d可發(fā)作10余次。尤其是早上起床活動(dòng)后即有發(fā)作,平臥休息后上述癥狀可緩解。有高血壓病史5年,有吸煙史30余年。神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性體征:右側(cè)肢體針刺覺(jué)減退。門診查頭顱CT: 雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)性腔隙性缺血灶。腦電圖:輕度異常。初步診斷:短暫性腦缺血發(fā)作,腔隙性腦梗死,高血壓3級(jí)(極高危)。入院后又查頭顱MRI: 多發(fā)性腔隙性缺血灶,彌散加權(quán)成像(DWI)見左側(cè)內(nèi)囊區(qū)見急性腔隙性梗死灶。頭顱MRA: 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈局部管腔顯影淺淡。頸動(dòng)脈超聲:雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成。入院后反復(fù)測(cè)血壓不高,高壓在110~120 mmHg, 低壓在60~70 mmHg, 停用降壓藥,并予阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板,輔以活血化瘀等治療?;颊哂覀?cè)面部、右側(cè)肢體麻木仍發(fā)作頻繁,直立位癥狀加重。進(jìn)一步診斷:內(nèi)囊預(yù)警綜合征。加用低分子右旋糖酐擴(kuò)容治療,上述癥狀有緩解。至出院時(shí),患者基本無(wú)右側(cè)面部、右側(cè)肢體麻木無(wú)力發(fā)作。

    病例3: 男,71歲。因“記憶力減退1 d”入院?;颊? d前午飯后情緒比較興奮,當(dāng)天下午家屬發(fā)現(xiàn)記憶力減退,當(dāng)時(shí)患者在房間修理水管,但不能記起自己剛做的事,記不起中午在哪里吃飯,無(wú)言語(yǔ)含糊、肢體無(wú)力等不適。家屬送至本院急診,但入院及急診檢查過(guò)程患者均不能回憶。至20:00記憶略有好轉(zhuǎn),次日患者記憶力較前明顯好轉(zhuǎn),但對(duì)昨天發(fā)生的事情不能回憶,可記起發(fā)病前的事情。有高血壓病史6年。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。急診頭顱CT: 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。急診血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常。隨機(jī)血糖9.2 mmol/L。

    入院后再查頭顱MRI: 多發(fā)性腔隙性腦梗死,老年腦改變。頭顱MRA: 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)段顯示欠清晰。動(dòng)態(tài)腦電圖:未見明顯異常。其肝功能、甲狀腺功能等化驗(yàn)指標(biāo)均大致正常。結(jié)合病史、頭顱MRI+MRA、動(dòng)態(tài)腦電圖所示。診斷:短暫性全面遺忘,高血壓2級(jí)(極高危)。予阿司匹林抗血小板聚集,改善腦循環(huán)、活血化瘀等治療后患者未再有入院時(shí)癥狀出現(xiàn)。

    2討論

    肢體抖動(dòng)性短暫腦缺血發(fā)作(LS-TIA)是一種少見的短暫性腦缺血發(fā)作類型,極易被誤診為局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇或錐體外系疾病。1962年Fisher等[1]首先報(bào)道。最近國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)相繼報(bào)道。LS-TIA主要表現(xiàn)為肢體短暫、刻板和反復(fù)發(fā)作的抖動(dòng),也可表現(xiàn)為肢體跳動(dòng)、擺動(dòng)和顫動(dòng)。抖動(dòng)肢體可為一側(cè)、單肢或僅有手腳抖動(dòng),抖動(dòng)不能自我控制。發(fā)作時(shí)間從數(shù)秒到數(shù)分鐘不等,間隔數(shù)日發(fā)作或每日發(fā)作數(shù)次。也可因服用降壓藥物引起低血壓或頸部過(guò)伸時(shí)誘發(fā)發(fā)作,改變姿勢(shì)時(shí)即可停止[2-3]。此類患者行頸動(dòng)脈超聲、腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)在發(fā)作肢體對(duì)側(cè)多存在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞[4]。國(guó)內(nèi)有研究[5]證明LS-TIA患者也見于頸內(nèi)動(dòng)脈以外的其他血管,如大腦中動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞。LS-TIA治療原則主要通過(guò)維持或增加腦血流,改善腦灌注,最大可能減少腦卒中發(fā)生。藥物治療可適當(dāng)減少降壓藥使用而增加腦灌注。目前普遍認(rèn)為血管重建術(shù)是首選治療方法。對(duì)于顱外頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄尚未閉塞的患者,可行ICA內(nèi)膜剝脫術(shù)或血管內(nèi)支架植入術(shù)。

    內(nèi)囊預(yù)警綜合征(CWS)是以短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征,屬于短暫性腦缺血發(fā)作的一個(gè)特殊亞型。這一概念由Donnan等[6]在1993年首先提出,特指24 h內(nèi)3次及以上TIA發(fā)作,累及單側(cè)面部、上肢及下肢中的2個(gè)及以上部位,表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙而不伴有皮質(zhì)功能受損。CWS的病理生理機(jī)制復(fù)雜,一般認(rèn)為CWS與顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄無(wú)明顯關(guān)聯(lián),小穿支動(dòng)脈病變是最為廣泛接受的假說(shuō),即小穿支動(dòng)脈內(nèi)微血栓形成及灌注不足與此密切相關(guān)。CWS后早期發(fā)生腔隙性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)很高,反復(fù)發(fā)作后很多患者行神經(jīng)影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相符的病灶。DWI能夠?qū)⑵胀–T及MRI顯示的多發(fā)性腔隙灶中的急性與慢性病灶區(qū)別開來(lái)[7], 提高檢查的陽(yáng)性率。抗凝、單純抗血小板聚集等常規(guī)治療對(duì)CWS效果不佳,大劑量聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林、藥物升壓以及溶栓和抗凝聯(lián)合治療方案對(duì)治療CWS是有益的。

    短暫性全面遺忘癥(TGA)是椎-底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的一種特殊類型。臨床表現(xiàn)為突然起病的一過(guò)性記憶喪失,伴時(shí)間、空間定向力障礙,患者的自知力存在,皮層高級(jí)活動(dòng)如書寫、計(jì)算和對(duì)話等完整保留,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)其他異常表現(xiàn),癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后緩解,遺留有完全的或部分的對(duì)發(fā)作期時(shí)間的遺忘,是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹窿所致[11]。目前普遍的診斷標(biāo)準(zhǔn)由Caplan[12]提出;突然發(fā)作;神經(jīng)功能障礙限于反復(fù)提問(wèn)和遺忘;不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征;神經(jīng)功能缺失為一過(guò)性。病例3患者表現(xiàn)為地點(diǎn)定向力障礙和遺忘,且各項(xiàng)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他相關(guān)疾病,診斷為短暫性全面遺忘癥。一般說(shuō)來(lái)TGA具有可逆性和自限性,復(fù)發(fā)率低,予抗血小板聚集等治療后預(yù)后良好。

    參考文獻(xiàn)

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    收稿日期:2015-10-14

    中圖分類號(hào):R 743.31

    文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

    文章編號(hào):1672-2353(2016)01-184-02

    DOI:10.7619/jcmp.201601069

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