Peutz-Jeghers綜合征并發(fā)消化道出血1例

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Peutz-Jeghers綜合征并發(fā)消化道出血1例

Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Bleeding with Peutz-Jeghers Syndrome

李山林，劉學(xué)進(jìn)，周洪濤

關(guān)鍵詞：Peutz-Jeghers 綜合征；消化道出血；遺傳性疾病

作者單位：周口市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南周口 466000

Peutz-Jeghers 綜合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)是一種易發(fā)生癌癥的罕見(jiàn)常染色體顯性遺傳病[1]，具有特定部位皮膚黏膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及常染色體顯性遺傳三大特征，可引起消化道出血、腹瀉、腹痛、腸梗阻、腸套疊、惡變及貧血。本文1例PJS合并消化道出血的患者，采用輸血、止血、抑酸、補(bǔ)液及內(nèi)窺鏡下息肉切除治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例報(bào)告

患者，女，14歲。因“間斷黑便0.5 a，加重1周”，于2014年11月15日住院。0.5 a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)柏油樣便，伴有納差及口唇色素沉著，偶有上腹隱痛、灼燒感。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷消化道出血，予以止血、抑酸及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，但是患兒反復(fù)出現(xiàn)黑便、上腹隱痛，給予止血及對(duì)癥治療后均能好轉(zhuǎn)。入院前7 d再次出現(xiàn)黑便，伴有腹痛、頭暈、心悸、乏力。自幼有唇部、手指末端色斑。查體：神志清，精神差，貧血貌，結(jié)膜蒼白，唇及手指末端可見(jiàn)散在黑色斑點(diǎn)，大小不一，不高出皮膚黏膜表面(見(jiàn)圖1-2)；腹部平軟，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.29×109·L-1，血紅蛋白61 g·L-1，血小板：137×109·L-1；癌胚抗原及腹部B超、胸部X線片等檢査均無(wú)異常。否認(rèn)家族成員中類(lèi)似病史。入院后給予輸血、止血(卡絡(luò)磺鈉60 mg，每日1次)、抑酸(泮托拉唑鈉40 mg，每日2次)、補(bǔ)液(復(fù)方氨基酸、維生素、葡萄糖)及對(duì)癥治療后腹痛、頭暈、心悸、乏力癥狀明顯緩解。胃鏡、腸鏡及膠囊內(nèi)鏡提示：胃、十二指腸、回腸及結(jié)腸遍布直徑 0.2～3. 0 cm大小的息肉，形態(tài)各異(見(jiàn)圖3-4)，診斷為PJS，病情進(jìn)一步穩(wěn)定后行內(nèi)窺鏡下胃息肉、腸息肉電切(圈套器套扎后高頻電切除)、電凝術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。

圖1　患者手指黑斑　　　　圖2　患者口唇黑斑

圖3　胃息肉　　　　　　圖4　結(jié)腸息肉

2討論

PJS是一種常染色體顯性遺傳病，男女發(fā)病率大致相同，發(fā)病以青少年為主。PJS患者在我國(guó)無(wú)明顯的性別、民族和地域分布差異[1]。1921年荷蘭Jan Peutz首次發(fā)現(xiàn)PJS，Jegher等1949 年發(fā)現(xiàn)該病有共同的多效性基因基礎(chǔ)，并確定本病是顯性遺傳性疾病，1954年開(kāi)始使用“Peutz-Jeghers”綜合征命名[2]。PJS的發(fā)病率為1∶8 300～1∶20 000[3]，30%～50%的患者有明確家族史。張同貞等[4]認(rèn)為PJS是一個(gè)多因素作用、多基因參與、多階段進(jìn)展的過(guò)程。PJS惡性腫瘤的發(fā)生與相關(guān)的基因突變有關(guān)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，PJS中STK11、A417S及FHIT基因存在突變，其中的STK11基因是PJS患者最常見(jiàn)致病基因，約50%～90%的PJS患者發(fā)現(xiàn)有STK11基因突變[6]。STK11基因位于19p13.3區(qū)帶，是一個(gè)新的抑癌基因，該基因突變引起錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉的形成，是PJS患者發(fā)生多器官癌變的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)。

PJS的皮膚黏膜黑斑多出現(xiàn)在幼兒期，PJS患兒可見(jiàn)境界清楚的色素沉著，以黑色多見(jiàn)，也有黑褐色和棕色，不高出皮膚及黏膜表面，隨著年齡的增長(zhǎng)，黑斑顏色逐漸變淡，甚至消失。色素沉著多見(jiàn)于口唇、面部、手足掌、鼻部、頸前、肛周、前胸、舌尖等，以口唇黑斑最常見(jiàn)，但未見(jiàn)有色素斑癌變的報(bào)道。PJS的息肉可遍布整個(gè)胃腸道，多位于小腸(65%)[7]，尤其是空腸，其次為胃、十二指腸、結(jié)腸、膽囊、呼吸道、膀胱等[8]。息肉的大小、數(shù)目、形態(tài)各異；息肉表面光滑或呈分葉狀，部分息肉頂部糜爛或出血[7]；息肉病理多為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，其次為腺瘤性息肉、幼年性息肉、增生性息肉及混合性息肉等類(lèi)型。PJS患者多在青少年期出現(xiàn)癥狀，如嘔血、黑便、腹瀉、腹痛、腸套疊、肛門(mén)腫物脫出等，甚至出現(xiàn)息肉惡變和貧血。臨床上以腸套疊及腸梗阻最為常見(jiàn)[9]，但是首發(fā)癥狀無(wú)特異性(多為陣發(fā)性絞痛)，且該病罕見(jiàn)，診斷困難，往往通過(guò)CT、消化道內(nèi)鏡檢查及手術(shù)治療后才能明確診斷[10]，當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)多發(fā)性息肉時(shí)應(yīng)檢查皮膚、口腔黏膜有無(wú)色素沉著，以避免漏診和誤診。過(guò)去認(rèn)為PJS患者息肉不會(huì)癌變，但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)PJS患者惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，以低分化黏液腺癌為多，而且PJS的腫瘤不僅僅局限于胃腸道，還可合并乳腺癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等。對(duì)PJS患者及其一級(jí)家屬可通過(guò)影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查腸道情況，女性患者還應(yīng)進(jìn)行婦科檢查，做到早診斷和早治療。一般采用內(nèi)鏡下息肉切除和外科治療，進(jìn)而減少消化道出血、腸套疊及惡性腫瘤的發(fā)生。外科治療時(shí)應(yīng)盡量保留腸管，以免發(fā)生短腸綜合征，以提高患者生活質(zhì)量。PJS患者死亡的主要原因?yàn)椴l(fā)癌癥及多次手術(shù)切除腸段后所致的短腸綜合征。

2003年全國(guó)遺傳性大腸癌協(xié)作組制定的PJS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]為胃腸道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉伴皮膚黏膜色素沉著，可有或無(wú)家族史。PJS的診斷主要依賴(lài)于息肉的錯(cuò)構(gòu)瘤病理類(lèi)型和家族史，對(duì)無(wú)明確家族史者需經(jīng)過(guò)STK11基因的遺傳學(xué)檢測(cè)后方可診斷。PJS息肉數(shù)目越多出現(xiàn)消化道癥狀的年齡就越年輕[12]，其嚴(yán)重并發(fā)癥是消化道出血及惡變。PJS胃腸道息肉癌變最多見(jiàn)于結(jié)腸癌，其次為胃癌、十二指腸癌及小腸癌。為預(yù)防消化道出血及息肉惡變，當(dāng)息肉直徑>10 mm時(shí)應(yīng)予切除，當(dāng)出現(xiàn)急腹癥時(shí)應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。PJS的治療主要針對(duì)胃腸道息肉及其并發(fā)癥，而內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是早期PJS息肉的首選治療，不僅安全、高效，而且避免了多次手術(shù)發(fā)生短腸綜合征的可能。小腸鏡在PJS小腸息肉診療中的應(yīng)用價(jià)值較高[13-14]，可作為PJS小腸息肉治療、篩查及監(jiān)測(cè)工具，從而預(yù)防PJS并發(fā)癥的發(fā)生，避免外科手術(shù)，改善預(yù)后。另外，內(nèi)鏡和腹腔鏡聯(lián)合切除息肉也能降低息肉切除術(shù)后的出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

目前無(wú)法根治PJS息肉，手術(shù)和內(nèi)鏡治療均是被動(dòng)和局部的治療手段，而處于探索階段的分子靶向藥物可以抑制息肉形成，延緩其發(fā)展，進(jìn)而為PJS胃腸道息肉帶來(lái)新的途徑[15]。目前主要利用影像學(xué)檢查來(lái)了解是否有息肉存在，內(nèi)窺鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)息肉，診斷腸套疊，并行鏡下治療，雙氣囊小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡受條件限制，難以普及[16]，但是胃結(jié)腸鏡聯(lián)合應(yīng)用切除消化道息肉是目前較成熟的技術(shù)手段，可以降低開(kāi)腹手術(shù)的概率，而且創(chuàng)傷小，可反復(fù)治療，隨訪也容易。

總之，PJS的危害主要來(lái)自于消化道的多發(fā)息肉及合并的消化道出血、息肉惡變及其他惡性腫瘤，且具有發(fā)病早、癌變率高、診治難、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，給患者的健康帶來(lái)嚴(yán)重危害，應(yīng)早診斷、早治療。本文患者開(kāi)始以消化道出血多次就診、反復(fù)發(fā)作，來(lái)我院確診為PJS。因此對(duì)于年幼患者，反復(fù)消化道出血且有皮膚色素沉著時(shí)，應(yīng)考慮PJS的可能，以減少漏診和誤診的發(fā)生。

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作者簡(jiǎn)介：李山林(1982-)，男，河南周口人，主治醫(yī)師，從事消化內(nèi)科臨床工作。

收稿日期：2015-12-12

中圖分類(lèi)號(hào)：R573.2，R394

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.01.015

文章編號(hào)：1672-688X(2016)01-0043-03