降鈣素聯(lián)合手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折療效

陳仲育

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·論著·

降鈣素聯(lián)合手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折療效

陳仲育

【摘要】目的觀察降鈣素聯(lián)合手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折術(shù)后療效。方法80例橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不穩(wěn)定性骨折患者，隨機(jī)分為研究組(40例)及對照組(40例)，均采用掌側(cè)鎖定加壓鋼板手術(shù)治療，術(shù)后研究組給予肌注降鈣素50IU(2周后增加到100IU)及口服鈣爾奇D600抗骨質(zhì)疏松治療，對照組僅口服鈣爾奇D600，兩組藥物給予時間均為3個月。術(shù)后觀察骨折愈合情況，測量左髖關(guān)節(jié)骨密度，記錄患者改良的Mcbride腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)及其他部位骨折等情況。結(jié)果所有病例獲得隨訪，隨訪時間12個月，改良的Sarmiento影像學(xué)評分：研究組優(yōu)27例，良13例； 對照組優(yōu)23例、良17例。改良的Mcbride腕關(guān)節(jié)功能評分：研究組優(yōu)25例、良11例、可4例； 對照組優(yōu)13例、良19例、可9例。兩組骨密度術(shù)前比較無差異(P>0．05)，術(shù)后6、12個月時骨密度比較差異顯著(P<0.01)。結(jié)論掌側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合使用鮭魚降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療可有效治療骨質(zhì)疏松患者橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)固定效果，促進(jìn)骨折愈合，提高腕關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】橈骨骨折； 骨質(zhì)疏松； 骨密度； 降鈣素； 內(nèi)固定

Efficacy of calcitonin combined with operation for the treatment of unstable distal radial fracture in elderly patients with osteoporosis

CHENZhong-yu

(Department of Orthopedics，Xiang’an District Tongmin Hospital，Xiamen361101,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the efficacy of calcitonin combined with operation for the treatment of unstable distal radial fractures in elderly patients with osteoporosis. Methods From Jan. 2009 to Dec.2011,80 elderly patients with unstable distal radial fracture were randomly divided into two groups：the research group and the control group． Both groups were operated with volar locking compression plate fixation. Patients in the research group were treated with calcitonin dose of 50IU that was added to 100IU after 2 weeks,and caltrate D600 daily after operation,while patients in the control group were treated with caltrate D600 only. The drug administration time was three months in both groups. Bone healing was assessed with X ray and bone mineral density(BMD)was measured by dual energy X-ray absorptiometry． Modified Sarmiento scales,Mcbride scores，complications，adverse drug effect and subsequent fractures were recorded postoperatively. ResultsAll patients were followed up for an average of 12 months. The modified Sarmiento scale showed excellent in 27 cases and good in 13 cases in the research group，while excellent in 23 cases and good in 17 cases in the control group. Wrist function was evaluated with modified Mcbride system,which showed excellent in 25 cases，good in 11 cases，and fair in 4 cases in the research group，while excellent in 13 cases，good in 19 cases，and fair in 9 cases in the control group． No significant difference was found between the two groups in BMD preoperatively(P>0.05)． The changes in BMD were significantly different between the two groups after 6 months and 12 months after surgery(P<0.01)． ConclusionVolar locking compression plate combined with calcitonin is an effective method for the treatment of unstable distal radial fractures in osteoporotic patients． It can enhance the internal fixation，promote bone healing，and improve the wrist function．

【Key words】 radial fracture; osteoporosis; bone density; calcitonin； internal fixation

作者單位： 361101 福建，廈門市翔安區(qū)同民醫(yī)院骨科

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的多發(fā)骨折，且多發(fā)于老年人。部分復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折需手術(shù)治療，其治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和正常力學(xué)軸線，以期獲得良好的功能恢復(fù)。因此，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療方法及其療效越來越受到重視。骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，會明顯增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。筆者科室于2010年6月～2012年6月采用掌側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)聯(lián)合降鈣素治療老年人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1研究對象

筆者以2010年6月～2012年6月收治的新發(fā)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折老年患者80例為研究對象，均為單側(cè)。根據(jù)AO分型如下： A3型6例，B1型12例，B2型14例，B3型15例，C1型15例，C2型10例，C3型8例。將患者隨機(jī)分為兩組： 研究組40例，采用掌側(cè)鎖定鋼板手術(shù)治療并聯(lián)合應(yīng)用鮭魚降鈣素；對照組40例，僅采用掌側(cè)鎖定鋼板手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡>60歲； 低能量損傷引起的不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折； 術(shù)前評估患者能耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： 嚴(yán)重肝、膽、腎等疾病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等； 內(nèi)分泌疾病如腎上腺、糖尿病、甲狀腺和甲狀旁腺疾病； 長期使用影響骨代謝藥物，如利尿劑、糖皮質(zhì)激素、肝素等； 入院前6個月內(nèi)使用抗骨質(zhì)疏松藥物； 因骨腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等造成骨折的患者； 因消化道疾病和意識障礙等不能堅(jiān)持長期用藥者。

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、骨密度及骨折分型等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者或代理人簽訂知情同意書。

表1　研究組和對照組一般臨床特征比較(n=40)

2骨密度檢測

本研究采用美國GE Healthcare公司生產(chǎn)的Lunar prodigy型雙能X線骨密度儀，測定所有入組患者左髖關(guān)節(jié)骨密度，并參照骨質(zhì)疏松臨床診療指南評價(jià)研究對象骨質(zhì)疏松程度。

3手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯，患肢外展，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，于橈掌側(cè)行8cm左右切口，在橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈之間進(jìn)入，分離顯露旋前方肌，切斷旋前方肌在橈骨上的起點(diǎn)，顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面和骨折端。清理骨折處軟組織，然后在C型臂X線機(jī)透視下整復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面，確定復(fù)位后用直徑為1.5mm克氏針進(jìn)行臨時固定。對于B型及C型骨折,由于背側(cè)粉碎、移位的骨塊多，殘留不同程度的塌陷，掌傾角恢復(fù)不滿意，用直徑為2．0mm的克氏針從不同方向輕柔、反復(fù)撬撥調(diào)整至透視下關(guān)節(jié)面恢復(fù)滿意。于掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端將鎖定鋼板(VA-LCP,Synthes公司,瑞士)緊貼骨皮質(zhì)放置，在滑動孔打入皮質(zhì)骨螺釘1枚，C型臂X線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位良好，同時調(diào)整鋼板位置，利用鋼板橫臂上的多角度固定孔植入螺釘，螺釘必須進(jìn)入背側(cè)骨塊內(nèi)使骨塊達(dá)到穩(wěn)定，依次植入近端螺釘，取出輔助固定和撬撥用克氏針，沖洗并逐層縫合切口。

4術(shù)后處理

常規(guī)術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)用抗生素，術(shù)后2周拆線，術(shù)后24h指導(dǎo)患者行腕、指關(guān)節(jié)被動活動，逐步過渡到主動活動。研究組和對照組患者術(shù)后均常規(guī)補(bǔ)充碳酸鈣D3片(鈣爾奇D600)，每次1片，每天1次。研究組于術(shù)后當(dāng)天即開始皮下注射鮭魚降鈣素(密蓋息,北京諾華制藥有限公司)50IU，每天1次； 2周后增加到100IU，隔天1次，連用15d，1個月后改用鮭魚降鈣素鼻噴劑(密蓋息)200IU鼻噴，隔天1次，連用3個月。術(shù)后3個月時測定兩組患者骨密度值。

5觀察指標(biāo)和骨密度測定

影像學(xué)方面采用Sarmiento改良評分[2]，從橈骨短縮、關(guān)節(jié)面臺階、掌傾角和尺偏角等四個方面進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)評分之和進(jìn)行評估，0分為優(yōu)，1～4分為良，5～8分為可，9～16分為差。采用改良的Mcbride腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]對腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，從局部畸形、主觀評價(jià)、客觀評價(jià)以及并發(fā)癥等方面評估腕關(guān)節(jié)功能，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。

術(shù)后6、12個月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。采用美國GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀，分別于術(shù)前、術(shù)后6、12個月測量健側(cè)髖部骨密度。

6統(tǒng)計(jì)分析

結(jié)果

1影像學(xué)檢查結(jié)果

所有患者均術(shù)后6個月復(fù)查X線片，研究組40例患者均示骨折愈合良好，而對照組40例患者中3例骨折延遲愈合，延遲愈合率為7.50%(3/40)； 術(shù)后1年復(fù)查X線片，所有患者骨折均愈合。

2骨密度檢查結(jié)果

術(shù)前研究組健側(cè)髖部平均骨密度T值-2.55±0.22，對照組-2.51±0.22，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05，表2)； 術(shù)后6、12個月降鈣素組健側(cè)髖部平均骨密度T值與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01，表2)。每組患者術(shù)前、術(shù)后6、12個月健側(cè)髂部骨密度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01，表2)。

表2　研究組及對照組健側(cè)髖部各時間點(diǎn)

3Sarmiento改良評分和Mcbride腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)

術(shù)后1年兩組患者Sarmiento改良評分比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01，表3)。術(shù)后1年兩組患者M(jìn)cbride評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01，表3)。

表3　術(shù)后研究組及對照組Sarmiento改良評分

4術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪期間未發(fā)生切口感染、正中神經(jīng)炎、腕管綜合征、骨不連和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。研究組中1例術(shù)后4個月時發(fā)生對側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折(手法復(fù)位后石膏外固定)，對照組術(shù)后5～12個月，1例發(fā)生對側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折(手法復(fù)位后石膏外固定)，2例發(fā)生腰椎壓縮性骨折(均予以臥床非手術(shù)治療)。研究組2例分別于術(shù)后應(yīng)用降鈣素2個月和3個月時出現(xiàn)面部潮紅癥狀，未行特殊處理，未影響繼續(xù)用藥。

討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占前臂骨折的75%[4]。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，所以在同樣的外力下常形成粉碎性骨折。頻繁的手法復(fù)位易造成斷端骨質(zhì)進(jìn)一步粉碎，喪失穩(wěn)定性，這是老年患者橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折非手術(shù)治療效果不佳的主要原因之一。對于一般的關(guān)節(jié)外骨折，整復(fù)后采用石膏外固定可以達(dá)到滿意的治療效果，但對于涉及關(guān)節(jié)面的骨折和不穩(wěn)定的粉碎性骨折，普通的外固定難以維持良好的復(fù)位，從而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮。隨著內(nèi)固定及其技術(shù)的發(fā)展，研究認(rèn)為只有恢復(fù)滿意的解剖復(fù)位才能獲得良好功能效果。非解剖復(fù)位可能會造成因關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度丟失及功能減退[5-6]。就生物力學(xué)而言，背側(cè)入路鋼板固定可以達(dá)到理想的復(fù)位及固定效果，考慮到固定于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)的鋼板引起伸肌腱磨損或斷裂的概率高，而且腕關(guān)節(jié)背側(cè)切口本身也極易損傷橈神經(jīng)或橈動脈的分支，當(dāng)其向尺側(cè)延長至腕關(guān)節(jié)尺背側(cè)時，尺神經(jīng)手背支的分支也極易損傷[7]。因此本研究選取掌側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療，減少腕背側(cè)軟組織的損傷和瘢痕形成，有利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)掌屈功能的恢復(fù)。

骨質(zhì)疏松性骨折后如果忽視骨質(zhì)疏松的治療，后期可能會出現(xiàn)其他部位再骨折及內(nèi)固定失效等諸多問題[8]。本研究中兩組患者術(shù)前健側(cè)髖部骨密度檢查T值均<-2.5，說明存在骨質(zhì)疏松。兩組均將碳酸鈣D3片作為骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)用藥，研究組加用鮭魚降鈣素治療。降鈣素是人體甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性激素，其在人體內(nèi)的分泌和儲備功能隨年齡增加而逐漸下降，具有調(diào)節(jié)骨鈣代謝的作用，降鈣素抑制破骨細(xì)胞的活性和增生，抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換率，直接作用于成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成，有效增加骨鈣含量，改善骨結(jié)構(gòu)[9]。

經(jīng)過1年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)研究組同對照組相比骨密度明顯提高。骨折后應(yīng)用鮭魚降鈣素能促進(jìn)骨痂成熟、提高骨痂的強(qiáng)度、促進(jìn)骨折愈合[10]，研究組所有患者術(shù)后6個月時骨折愈合好，而對照組有患者骨折延遲愈合。同時研究組僅1例出現(xiàn)其他部位再骨折，而對照組有3例。研究組患者使用降鈣素后，僅2例出現(xiàn)不適癥狀，但是未影響繼續(xù)治療。

因此本研究認(rèn)為，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用鮭魚降鈣素可以有效防治骨質(zhì)疏松癥，促進(jìn)骨折愈合，降低患者再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。

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·臨床問答·

問題1： 什么是ECMO？

解答：(1)ECMO是體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation)的縮寫，它源自于心臟手術(shù)中的體外循環(huán)術(shù)(Cardiopulmonary Bypass,CPB)，但是其應(yīng)用范圍已經(jīng)不再局限于心臟手術(shù)。由于CPB能夠維持的時間短暫，人們非?？释环N更加持久的人工心肺技術(shù)(即ECMO)。得益于生物材料學(xué)的發(fā)展，人們制造出了透氣性好、血漿滲漏少、生物相容性好的高分子人造膜，從而實(shí)現(xiàn)了“膜肺”這種更加仿生的人工血氧交換方式。以“氯化烷苯二甲胺”為媒介的肝素涂抹技術(shù)(Heparin-Coated Surfaces,HCS)則是另外一項(xiàng)重大突破，這項(xiàng)技術(shù)既保證了肝素在人造膜表面的牢固定植，又維持了肝素的抗凝活性，從而解決了體外凝血這一醫(yī)學(xué)難題，使得ECMO真正走上了臨床。

(張振中南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安223300；吳旭南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院惠僑科，廣東 廣州510515)

問題2： ECMO的國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀如何？

解答：ECMO的適應(yīng)證廣泛，大致可分為4類：循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、ECMO支持下的心肺復(fù)蘇(ECPR)、其他需要循環(huán)輔助的疾病。據(jù)體外生命支持組織(extracorporeal life support organization,ELSO)2015年最新統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)：目前全球登記到ECMO中心226個，較10年前增加了一倍。共69 114名患者接受過ECMO的救治，總體生存率達(dá)71%。ECMO最初被用于新生兒嚴(yán)重心肺疾病的救治，但是近年來將ECMO用于成人重癥救治的報(bào)道在不斷增加。國內(nèi)亦可查閱到臨床醫(yī)生將ECMO成功應(yīng)用于爆發(fā)性心肌炎、肺動脈高壓、H7N9禽流感、H1N1甲型流感、肺動脈栓塞、肺移植、心臟術(shù)后等疾病的諸多報(bào)道。

(張振中南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安223300；吳旭南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院惠僑科，廣東 廣州510515)

(收稿日期：2014-05-30； 修回日期： 2014-08-29)

【中圖分類號】R 683.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.006

文章編號：1009-4237(2016)01-0021-04