肋骨骨折治療策略、操作技術(shù)以及未來方向

楊金良，黃　剛

?

·專家論壇·

肋骨骨折治療策略、操作技術(shù)以及未來方向

楊金良，黃剛

【摘要】胸部創(chuàng)傷是目前創(chuàng)傷致死的第二大病因，肋骨骨折是其最常見的表現(xiàn)形式，目前對(duì)手術(shù)內(nèi)固定治療肋骨骨折連枷胸獲益方面越來越受到關(guān)注和重視。本文通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)肋骨骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證、手術(shù)操作技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，分析連枷胸死亡與年齡、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)和肋骨骨折數(shù)量的關(guān)系，并探討損害控制、快速康復(fù)外科在胸部創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肋骨骨折； 連枷胸； 損害控制； 快速康復(fù)外科； 手術(shù)

Treatment strategies,operating techniques and future directions of rib fractures

YANGJin-liang，HUANGGang

(The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang050051,China)

【Abstract】Thoracic injury is currently the second leading cause of trauma-related death and rib fracture is the most common type. Currently,more and more concern and attention are gained on surgical fixations for treating rib fractures combined with flail chest. This paper summarized indications and surgical techniques of rib fractures,analyzed the relationship between flail chest death and age,injury severity score(ISS)and the number of rib fractures, and discussed the application of damage control theory and fast track surgery in the treatment of chest trauma.

【Key words】 rib fracture; flail chest; damage control; fast track surgery; operation

作者單位： 050051 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胸外科

胸部創(chuàng)傷是目前創(chuàng)傷致死的第二大病因，肋骨骨折是其最常見的損傷，約占全部創(chuàng)傷的10%[1]。根據(jù)胸部創(chuàng)傷部位及嚴(yán)重程度，肋骨骨折可以從單根到多根，而雙側(cè)嚴(yán)重肋骨骨折對(duì)呼吸功能影響更明顯，可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸機(jī)支持，肋骨骨折的死亡率在2%～20%[1]。三根以上肋骨骨折且每根肋骨有2個(gè)或以上部位骨折稱之為連枷胸，連枷胸往往合并嚴(yán)重的肺挫傷，出現(xiàn)呼吸功能衰竭而需要呼吸機(jī)支持。與連枷胸死亡率發(fā)生有關(guān)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)包括年齡、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)和肋骨骨折的數(shù)量[2]。老年人和骨質(zhì)疏松的胸部損傷患者往往骨折的數(shù)量增多和嚴(yán)重程度增加。30%以上的肋骨骨折患者可并發(fā)肺炎，而老年肋骨骨折患者更為突出。肋骨骨折是嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志，骨折的數(shù)量越多死亡率越高。Flagel等[3]報(bào)道超過4根肋骨骨折的患者死亡率在10%，而超過8根肋骨骨折的患者死亡率可達(dá)到34%，如果年齡>45歲肋骨骨折數(shù)量超過4根有死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)。Kent等[4]報(bào)道56%胸部創(chuàng)傷死亡的患者年齡>65歲，肋骨骨折是其主要死亡原因。

1肋骨骨折治療的歷史及爭(zhēng)議

在過去的50年里，胸部創(chuàng)傷肋骨骨折大部分采用非手術(shù)治療，但是容易出現(xiàn)肺部感染、敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥，胸壁畸形以及慢性疼痛等癥狀。肋骨骨折的非手術(shù)治療包括保持氣道通暢、控制浮動(dòng)胸壁、有效鎮(zhèn)痛、限制性液體復(fù)蘇，必要時(shí)采用正壓呼吸機(jī)支持。連枷胸非手術(shù)治療的患者肺炎發(fā)生率在27%～70%，死亡率在25%～51%[5]。隨著科技和診治手段的進(jìn)步，特別是近年來開展的各種肋骨骨折內(nèi)固定技術(shù)使連枷胸死亡率降低。最近一些回顧性分析和一小部分前瞻性研究報(bào)道[1-2]認(rèn)為，外科治療連枷胸可以減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及降低死亡率。但因缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照，對(duì)于胸部創(chuàng)傷后手術(shù)時(shí)機(jī)問題也缺乏相關(guān)隨機(jī)研究，在手術(shù)適應(yīng)證方面也缺少特別明確的指南，在對(duì)非連枷胸患者肋骨骨折內(nèi)固定在創(chuàng)傷、遠(yuǎn)期療效等方面仍存在爭(zhēng)議。

2肋骨骨折的影像學(xué)診斷

X線和CT是目前常用的肋骨骨折影像學(xué)診斷方法，常規(guī)胸部正位X線檢查，可初步判定患者的受傷情況，如血胸、氣胸、胸部異物、錯(cuò)位明顯的肋骨骨折、胸骨骨折等，胸部斜位X線檢查還可以提供部分側(cè)胸壁肋骨骨折的影像證據(jù)。但由于器官、組織的重疊和偽影，胸部X線檢查在側(cè)胸壁肋骨骨折、錯(cuò)位不明顯的肋骨骨折、肋軟骨和肋骨交接處骨折等的診斷上并不能提供清晰的影像學(xué)證據(jù)。胸部CT可以顯示胸壁軟組織、骨性胸壁、胸膜、肺組織及縱隔等情況，它不僅能顯示可能存在的血胸、氣胸、錯(cuò)位的肋骨骨折，也可以清楚地提供肺挫傷及其嚴(yán)重程度，縱隔氣腫、血腫等的影像學(xué)證據(jù)。骨性胸廓CT三維成像不但可以提供清晰的骨折斷端，而且能夠更好地顯示胸廓骨性結(jié)構(gòu)的完整性,為肋骨內(nèi)固定手術(shù)提供有力的影像學(xué)支持[6-7]。

肋骨、肋軟骨曲面斷層CT成像，是螺旋CT的新功能，可根據(jù)肋骨或肋骨骨折的形狀，顯示多條平行于肋骨的平行曲線，螺旋CT計(jì)算機(jī)可根據(jù)該曲線將該線處的肋骨斷面清晰地顯示出來，曲面斷層能清晰地顯示X線或胸廓三維成像不能明確診斷的肋骨、肋軟骨骨折或單面骨皮質(zhì)骨折，對(duì)肋骨、肋軟骨骨折的定性診斷起到?jīng)Q定性的作用，對(duì)骨折的愈合程度包括骨不連都有很好的判斷價(jià)值。床旁B超對(duì)胸部創(chuàng)傷胸腔積血(液)的性質(zhì)、積液量的診斷簡(jiǎn)便快捷。

3肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療的價(jià)值與獲益

目前一些關(guān)于連枷胸呼吸功能衰竭患者非手術(shù)治療和肋骨內(nèi)固定對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)[8]，手術(shù)治療組平均費(fèi)用降低、重建塌陷的胸廓后肺功能改善，生活質(zhì)量提高。多數(shù)研究者對(duì)連枷胸肋骨內(nèi)固定的價(jià)值和獲益達(dá)成共識(shí)[1-2,9]：手術(shù)治療可以消除胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)，改善患者呼吸情況，減少呼吸機(jī)通氣支持時(shí)間，從而減少肺部感染、敗血癥等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥；恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，消除胸壁畸形，降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合導(dǎo)致的胸壁畸形、慢性疼痛等癥狀；減少ICU治療時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；盡快恢復(fù)正常生活和工作狀態(tài)。

4肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療的指征

肋骨骨折的手術(shù)指征之所以目前仍存在爭(zhēng)議、尚未達(dá)成共識(shí)，是因?yàn)閺难C醫(yī)學(xué)角度缺少一個(gè)精心設(shè)計(jì)的大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究以比較非手術(shù)治療和手術(shù)治療的效果[1,10-14]。Nirula等[15]指出肋骨骨折手術(shù)的指征如下： (1) 呼吸機(jī)依賴、有明顯反常呼吸的連枷胸患者，沒有嚴(yán)重的肺挫傷及顱腦損傷； (2) 肋骨骨折斷端運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致或加劇患者疼痛，鎮(zhèn)痛治療失?。?(3) 胸壁塌陷、軟化導(dǎo)致胸壁疝，肋骨骨折斷端錯(cuò)位明顯，限制肺復(fù)張或刺入肺臟； (4) 癥狀明顯的肋骨骨折不連； (5) 開胸手術(shù)的其他指征。

5肋骨骨折的手術(shù)方法及操作技術(shù)

5.1手術(shù)切口的選擇肋骨骨折手術(shù)治療日益受到關(guān)注，但很少有關(guān)于手術(shù)切口入路及暴露方式的合理選擇的文獻(xiàn)報(bào)道。切口的合理選擇在患者的康復(fù)和預(yù)后中扮演重要角色[9]。進(jìn)行肋骨內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，患者一般取側(cè)臥位，前胸壁肋骨骨折或合并胸骨骨折的前胸壁連枷胸可采用平臥位。通常1～2個(gè)切口足以暴露多根肋骨，常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開胸切口，前鋸肌、背闊肌分別向前、向后由肌肉牽開器牽開，盡可能地保留胸壁肌肉，沿肌纖維的方向進(jìn)行鈍性分離[7]，或者在骨折斷端相應(yīng)的體表行多個(gè)小切口以避免對(duì)肌肉組織過多的損傷。肋間肌的剝離在肋骨上緣進(jìn)行，剝離時(shí)盡量保留骨膜，以促進(jìn)骨折愈合[9]?？捎蓜冸x處進(jìn)入胸腔，以進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)及胸腔探查、血胸清除等操作，同時(shí)可避免肋下緣肋間血管神經(jīng)束受損，也可由此切口觀察和規(guī)避肺臟，以免術(shù)中對(duì)其造成損傷。Taylor等[16]總結(jié)了以下幾種手術(shù)入路方式及注意事項(xiàng)： (1) 標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)剖胸切口：經(jīng)此入路可及后面、側(cè)面、后外側(cè)面的肋骨骨折斷端，也可向前橫向或斜向延口。切口呈曲線，往往反映前份肋骨走向，前份肋骨的骨折部位也可在此切口的基礎(chǔ)上經(jīng)皮輔助小切口暴露。(2) “聽診三角”切口：利用牽開器牽開肌組織及肩胛骨，盡量減小手術(shù)帶來的損傷；術(shù)后縫合深肌層并放置引流，防止“死腔”及術(shù)后血腫形成。(3) 經(jīng)腋窩切口：較適用于前外側(cè)胸壁肋骨固定，部分肌組織根據(jù)需要可能會(huì)被離斷，經(jīng)此切口需注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)。(4) 乳房下或胸肌牽開入路：切口沿乳房下緣，將乳腺組織及胸肌牽拉上翻后可將前胸壁肋骨及肋軟骨暴露，此切口可向后外側(cè)延至腋窩，也可延長(zhǎng)成標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)剖胸切口。本方式對(duì)女性患者有切口隱蔽的優(yōu)點(diǎn)。

5.2手術(shù)操作技術(shù)與內(nèi)固定物的選擇

5.2.1鈦合金鎖定板

肋骨前置板皮質(zhì)螺釘固定是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、經(jīng)得起比較和時(shí)間考驗(yàn)的技術(shù)。動(dòng)力加壓接骨板和鎖定螺釘設(shè)計(jì)是一個(gè)相對(duì)較新的創(chuàng)新，普通非鎖定鋼板固定存在脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

MatrixRIB固定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)能穩(wěn)定固定正常和骨質(zhì)疏松的肋骨。 系統(tǒng)由1.5mm底切跡預(yù)成形鈦合金鎖定板和2.9mm鎖定釘組成，固定板經(jīng)預(yù)塑形以符合肋骨的外形，有足夠長(zhǎng)度，能滿足多發(fā)性骨折和粉碎性/斜行骨折的固定要求。鎖定板固定于肋骨前方，減少了軟組織的剝離，縮短了手術(shù)時(shí)間。

5.2.2髓內(nèi)固定裝置

髓內(nèi)固定裝置的內(nèi)固定穩(wěn)定性有待加強(qiáng)，但它適合應(yīng)用于難以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折。由于克氏針容易斷裂、移位，以及其難以提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，隨著各種內(nèi)固定物的出現(xiàn)，克氏針的應(yīng)用逐漸減少。髓內(nèi)釘是由預(yù)成形的肋骨髓內(nèi)板及一枚鎖定螺釘構(gòu)成，將髓內(nèi)板嵌入髓腔，螺釘將髓腔外的一段固定在肋骨上，可以防止髓內(nèi)板旋轉(zhuǎn)、移位，適合后肋肋骨骨折。但其操作過程相對(duì)復(fù)雜，需要一定的操作空間，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并且在內(nèi)固定過程中可能劈穿肋骨皮質(zhì)，因此不適于骨質(zhì)疏松的老年人及合并肋軟骨骨折的患者。

5.2.3Judet夾

Judet夾是一種可彎曲塑形的、通過兩側(cè)邊卷曲爪形結(jié)構(gòu)(每側(cè)4～6個(gè))，在骨折斷端兩側(cè)環(huán)抱固定肋骨上、下緣的鈦合金內(nèi)固定物，可以橋接2個(gè)肋骨骨折斷端。Judet夾在提供足夠內(nèi)固定強(qiáng)度的同時(shí)，也可以提供扭曲穩(wěn)定性，且不易遷移，適用于粉碎性骨折、骨折線較長(zhǎng)的斜行劈裂骨折、肋軟骨骨折及老年人骨折。操作過程中需要仔細(xì)分離肋骨下緣血管神經(jīng)束，以免造成出血或術(shù)后慢性疼痛。

5.2.4U型板

通過半環(huán)形U型板從肋骨上緣插入肋骨的前后方，螺絲穿過肋骨固定于前后金屬板而固定肋骨骨折，避免了對(duì)肋骨下緣血管神經(jīng)束的損傷，其固定肋骨依靠的并不是螺釘植入肋骨的作用力，而是前后兩側(cè)板的固定，因此可用于骨質(zhì)疏松癥患者。U型板不可塑形，內(nèi)固定時(shí)操作較復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

5.2.5鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器

鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器是近年來應(yīng)用于臨床的一種內(nèi)固定設(shè)備。它在外形與固定的生物力學(xué)原理上與Judet夾有很多相似之處，但兩者又有很大的區(qū)別。鎳鈦合金是一種形狀記憶合金，它能將自身的塑性變形在某一特定溫度下自動(dòng)恢復(fù)為原始形狀。應(yīng)用記憶合金手術(shù)時(shí)，先用冰凍無菌鹽水使環(huán)抱器處于可塑形狀態(tài)，塑形完成后迅速固定至肋骨骨折斷端，在人體體溫下環(huán)抱器形態(tài)迅速恢復(fù)，從而可牢固固定肋骨。其優(yōu)點(diǎn)：需分離的組織少、操作簡(jiǎn)便，手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，采用環(huán)保固定，固定效果可靠，記憶合金的材質(zhì)與人體組織有更好的組織相容性，較少發(fā)生金屬電解或組織排斥反應(yīng)。其缺點(diǎn)與Judet夾相似。

5.2.6可吸收內(nèi)固定裝置

可吸收肋骨釘或肋骨板是由聚乳酸聚合物設(shè)計(jì)制成，已被成功應(yīng)用于創(chuàng)傷性連枷胸及非創(chuàng)傷性開胸手術(shù)[1]。這種材質(zhì)的內(nèi)固定物18～24個(gè)月后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，所以植入體內(nèi)后不用二次手術(shù)取出，因?yàn)闆]有提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性而存在髓內(nèi)針移位的風(fēng)險(xiǎn)。

6肋骨骨折外科治療未來方向

6.1手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握——損害控制理念的應(yīng)用

目前，還沒有明確肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)的指南。近年來損害控制外科(damage control surgery,DCS)理論越來越受到學(xué)者們的重視，其目的在于恢復(fù)機(jī)體正常的生理狀態(tài)，糾正低氧、凝血功能紊亂、體溫過低、酸中毒等。關(guān)于手術(shù)時(shí)間問題目前還沒有明確的指南，文獻(xiàn)報(bào)道有一組隨機(jī)研究結(jié)果為5d,而另一組為36～48h[16-17]。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的問題，從損害控制的觀點(diǎn)理論出發(fā)，每個(gè)創(chuàng)傷患者的損傷部位和損傷嚴(yán)重程度不同，手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握應(yīng)根據(jù)每個(gè)受傷患者具體情況決定，也就是個(gè)體化治療問題。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期處于急性出血及全身炎癥反應(yīng)階段，額外的手術(shù)負(fù)擔(dān)容易加重全身炎癥反應(yīng)，因此，手術(shù)應(yīng)在患者整體生理情況得以改善后進(jìn)行[18-19]。有關(guān)理想的損害控制及手術(shù)時(shí)機(jī)問題有待于進(jìn)一步研究。

6.2快速康復(fù)外科理念在肋骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復(fù)，是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果[20]。對(duì)于肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)而言，快速康復(fù)外科的理念體現(xiàn)在積極合理的術(shù)前準(zhǔn)備、縮短手術(shù)時(shí)間、選擇準(zhǔn)確微創(chuàng)切口的微創(chuàng)技術(shù)及合適的內(nèi)固定材料，以減少手術(shù)創(chuàng)傷、選擇有效且對(duì)全身影響小的術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)及排痰，預(yù)防肺炎、肺不張，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練等措施。

6.3多學(xué)科協(xié)作是搶救成功的關(guān)鍵

大部分危重胸部創(chuàng)傷合并其他臟器損傷，包括顱腦創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷及四肢骨折等，多學(xué)科合作是搶救成功的關(guān)鍵。早期急救及轉(zhuǎn)運(yùn)是搶救成功的基礎(chǔ)。在胸部創(chuàng)傷連枷胸合并呼吸功能衰竭患者的救治，需要重癥監(jiān)護(hù)(ICU)無創(chuàng)或插管呼吸及支持，糾正低氧、酸中毒等，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。先處理危及生命創(chuàng)傷，包括大出血、張力性氣胸、腦疝等，再處理胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷，如病情允許四肢骨折可同時(shí)一期處理。

6.4電視胸腔鏡的應(yīng)用

電視胸腔鏡可以觀察胸壁浮動(dòng)較嚴(yán)重的地方，指導(dǎo)手術(shù)切口的合理選擇，術(shù)中可探查胸腔、肺臟、膈肌損傷并及時(shí)處理。應(yīng)用胸腔鏡清除機(jī)化性血胸，以最大限度地改善肺復(fù)張的空間[21]。

參考文獻(xiàn)：

[1] Vana PG,Neubauer DC,Luchette FA. Contemporary management of flail chest[J].Am Surg，2014,80(6):527-535.

[2] de Jong MB,Kokke MC,Hietbrink F,et al.Surgical management of rib fractures: strategies and literature review[J].Scand J Surg,2014,103(2):120-125.

[3] Flagel BT,Luchette FA,Reed RL,et al.Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality[J].Surgery,2005,38(4):717-725.

[4] Kent R,Woods W,Bostrom O.Fatality risk and the presence of rib fractures[J].Ann Adv Automot Med,2008,52(10):73-82.

[5] Tanaka H,Yukioka T,Yamaguti Y,et al.Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization: a prospective randomized study of management of severe flail chest patients[J].J Trauma,2002,52(4):727-732.

[6] Costantino M,Gosselin MV,Primack SL.The ABC’s of thoracic trauma imaging[J].Semin Roentgenol,2006,41(3):209-225.

[7] Paydar S,Mousavi SM,Niakan H.Appropriate management of flail chest needs proper injury classification[J].J Am Coll Surg,2012,215(5):743-744.

[8] Bhatnagar A,Mayberry J,Nirula R.Rib fracture fixation for flail chest: what is the benefit[J].J Am Coll Surg,2012,215(2):201-204.

[9] Marasco S,Liew S,Edwards E.Analysis of bone healing in flail chest injury: do we need to fix both fractures per rib[J].J Trauma Acute Care Surg,2014,77(3):452-457.

[10] Wiese MN,Kawel-Boehm N,Moreno de la Santa P,et al.Functional results after chest wall stabilization with a new screwless fixation device[J].Eur J Cardiothorac Surg,2015,47(5):868-875.

[11] Govaert G,Schuetz M,Peters P.Rib fixation for a traumatic ‘stove-in chest’:an option to consider[J].ANZ J Surg，2012，82(4):276-277.

[12] Dehghan N,de Mestral C,McKee MD,et al.Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank[J].J Trauma Acute Care Surg,2014,76(2):462-468.

[13] Taylor BC,French BG.Successful treatment of a recalcitrant pleural effusion with rib fracture fixation[J].HSS J,2013,9(1):96-99.

[14] Igai H,Kamiyoshihara M,Nagashima T,et al.Rib fixation for severe chest deformity due to multiple rib fractures[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2012,18(5):458-461.

[15] Nirula R,Diaz JJ Jr,Trunkey DD,et al.Rib fracture repair:indications,technical issues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14-22.

[16] Taylor BC,French BG,Fowler TT.Surgical approaches for rib fracture fixation[J].J Orthop Trauma,2013,27(7):168-173.

[17] Tanaka H,Yukioka T,Yamaguti Y,et al.Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization: a prospective randomized study of management of severe flail chest patients[J].J Trauma,2002,52(4):727-732.

[18] Granetzny A,Abd El-Aal M,Emam E,et al.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2005,4(6):583-587.

[19] Sagraves SG,Toschlog EA,Rotondo MF.Damage control surgery the intensivist’s role[J].J Intensive Care Med,2006,2(1):5-16.

[20] 江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,22(2):131-133.

[21] 任守陽,黃健,張曉飛,等.電視胸腔鏡手術(shù)及常規(guī)手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的對(duì)比分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2014,21(1):33-35.

(收稿日期：2015-09-25； 修回日期： 2015-11-11)

【中圖分類號(hào)】R 655

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.001

文章編號(hào)：1009-4237(2016)01-0001-05