股骨近端防旋髓內(nèi)釘與加壓滑動(dòng)鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

李繼慶,張林村，散軍成，羅　文，王　帥，譚　侃

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·論著·

股骨近端防旋髓內(nèi)釘與加壓滑動(dòng)鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

李繼慶,張林村，散軍成，羅文，王帥，譚侃

【摘要】目的通過股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)系統(tǒng)與加壓滑動(dòng)鋼板(DHS)系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折，對(duì)比兩種內(nèi)固定方法的療效并進(jìn)行分析。方法筆者回顧性分析2010年3月～2014年11月治療的52例老年股骨粗隆間骨折臨床資料，男性19例，女性33例；年齡62～88歲，平均73.6歲。受傷原因：摔傷43例，道路交通傷5例，墜落傷4例。27例行PFNA治療，25例行DHS內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、傷口長(zhǎng)度、出血量、傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果隨訪10～26個(gè)月。按照Harris評(píng)分，PFNA內(nèi)固定組優(yōu)良率91.6%，DHS內(nèi)固定優(yōu)良率84.5%。PFNA組1例傷口感染，1例術(shù)后深靜脈栓塞，1例髖內(nèi)翻畸形愈合；DHS組出現(xiàn)2例主釘退至皮下，1例骨不連再次手術(shù)，1例螺絲釘斷裂畸形愈合。PFNA組在手術(shù)時(shí)間、出血量、傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間等方面均優(yōu)于DHS組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合、功能恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于DHS內(nèi)固定。PFNA安全有效，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想方法。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折； 髓內(nèi)釘； 內(nèi)固定； 老年

作者單位： 410210 湖北 襄陽(yáng),解放軍477醫(yī)院骨科

老年粗隆間骨折較為常見，治療方法多樣，由于老年人長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，死亡率高達(dá)15%～20%[1-2]。手術(shù)內(nèi)固定治療能夠降低并發(fā)癥及長(zhǎng)期臥床的痛苦，明顯提升患者的生存質(zhì)量。為進(jìn)一步探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)系統(tǒng)與加壓滑動(dòng)鋼板(DHS)固定術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折的臨床治療效果，筆者回顧性分析2010年3月～2014年11月收治的52例老年股骨粗隆間骨折病例資料，具體結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組52例老年股骨粗隆間骨折，男性19例，女性33例；年齡62～88歲，平均73.6歲。受傷原因：摔傷43例，道路交通傷5例，墜落傷4例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行三維CT及X線檢查，明確診斷為股骨粗隆間骨折，按照AO分型均為31-A1和31-A2型。根據(jù)治療方法不同隨機(jī)分為PFNA組(27例)及DHS組(25例)，比較兩組患者的年齡、性別、骨折分型、住院時(shí)間等基本信息，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2治療方法

兩組均采用椎管內(nèi)或局部神經(jīng)阻滯麻醉，平臥于牽引床上，將患側(cè)髖部墊高約15°。(1) PFNA組：健側(cè)下肢外展，患側(cè)下肢內(nèi)收及內(nèi)旋15°，C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后，在股骨大粗隆上緣向上縱行切口4.0～6.0cm。切開皮下及筋膜，鈍性分離觸及大粗隆頂端，在其前中1/3稍偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后在C型臂X線機(jī)透視下插入髓內(nèi)釘。通過近端套筒向股骨頸鉆入直徑2.5mm導(dǎo)針，正側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸中心，鉆孔后緩慢擊入合適長(zhǎng)度的防旋刀片并加壓鎖定。最后擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘和近端尾帽。(2) DHS組：患肢外展15°及內(nèi)旋25°，如果閉合復(fù)位困難可在切開后直視下復(fù)位。在股骨近端外側(cè)作長(zhǎng)10～15cm縱行切口。在大粗隆下2～3 cm處鉆孔定位，安置135°導(dǎo)針定位器，鉆入直徑2.0mm導(dǎo)針，正位在頭頸中下1/3處，側(cè)位在股骨頸中央處，深度在股骨頭軟骨下5.0mm處，測(cè)深、擴(kuò)孔、攻絲，擰入適當(dāng)長(zhǎng)度拉力釘，套入動(dòng)力髖接骨板并擰入皮質(zhì)骨螺釘，置入尾帽。兩組均透視位置滿意后，沖洗、放置引流管、逐層縫合切口。

3術(shù)后處理

應(yīng)用12～24h抗生素預(yù)防感染，并應(yīng)用綜合措施預(yù)防血栓形成。術(shù)后下肢行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)功能鍛煉及下肢主動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后3d復(fù)查X線片并開始在保護(hù)下離床活動(dòng)。PFNA組術(shù)后3～4周即扶拐部分負(fù)重，DHS組術(shù)后6～8周扶拐部分負(fù)重，骨折愈合后棄拐行走。

4觀察指標(biāo)療效評(píng)定

隨訪10～26個(gè)月。4、10、15、20周分別拍X線片復(fù)查，記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間、并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。髖關(guān)節(jié)參考Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法[3]，從疼痛、功能恢復(fù)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及骨折處是否畸形等4個(gè)方面進(jìn)行病情的綜合評(píng)估，滿分100分， 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間方面明顯優(yōu)于DHS組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后Harris評(píng)分兩組無(wú)明顯差異(表1)。

PFNA內(nèi)固定組優(yōu)良率91.6%，DHS內(nèi)固定優(yōu)良率84.5%。PFNA組1例傷口感染，1例術(shù)后深靜脈栓塞，1例髖內(nèi)翻畸形愈合；DHS組2例主釘退至皮下、髖內(nèi)翻畸形愈合，1例動(dòng)力加壓螺釘切割出股骨頭、骨不連再次手術(shù)，1例螺絲釘斷裂畸形愈合。傷口感染、下肢深靜脈血栓經(jīng)抗感染及溶栓治療好轉(zhuǎn)。典型病例見圖1、2。

表1　兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

abc

圖1患者男性，69歲。摔倒致右股骨粗隆間骨折(C3.2型)。a.A1粗隆間骨折術(shù)前; b.A2粗隆間骨折DHS固定術(shù)后正位，螺絲釘松動(dòng)斷裂； c.A3粗隆間骨折DHS術(shù)后側(cè)位，螺絲釘斷裂

abc

圖2患者女性，71歲。交通事故致左股骨粗隆間粉碎性骨折(C3.3型)。a.B1粗隆間骨折術(shù)前; b.B2粗隆間骨折PFFA固定術(shù)后正位刀片螺旋釘偏長(zhǎng); c.B3粗隆間骨折PFNA固定術(shù)后側(cè)位刀片螺旋釘偏長(zhǎng)

討論

股骨粗隆間骨折是臨床上老年人常見的髖部骨折，女性多于男性，這與女性骨質(zhì)疏松較明顯有關(guān)系。隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢(shì)，致死率和致殘率也在逐年增加，因此對(duì)此病應(yīng)予以高度關(guān)注[4,6]。治療股骨粗隆間骨折主要有PFNA內(nèi)固定、DHS內(nèi)固定、動(dòng)力髁螺釘(DCS)內(nèi)固定、股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定、股骨近端外固定架固定及長(zhǎng)期牽引治療等方法，均能取得較好的臨床療效。在各種治療方法中，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要方法。常用的方法有髓內(nèi)固定的PFNA及髓外固定的DHS。

DHS通過加壓滑動(dòng)套筒鋼板與股骨頸主釘連接，在鋼板上配有加壓螺釘，通過滑動(dòng)固定螺釘固定，確保股骨頭頸段與股骨干牢固固定，具有加壓和滑動(dòng)雙重性，維持肢體的活動(dòng)性能。DHS的適應(yīng)證為：股骨頸基底部骨折，A1、A2型粗隆間骨折，股骨粗隆下骨折。DHS內(nèi)固定術(shù)屬于髓外固定，有一定的偏心距離，抗旋轉(zhuǎn)作用差，在骨折斷端難以動(dòng)力加壓，手術(shù)切口長(zhǎng)，出血較多，周圍組織剝離范圍大，影響骨折周圍的血液循環(huán)，易發(fā)延遲愈合、鋼板或螺釘斷裂、骨折部位壓縮導(dǎo)致髖內(nèi)翻等問題，給手術(shù)增加了難度，給患者造成了痛苦。

PFNA是髓內(nèi)固定系統(tǒng)[5]，生物力學(xué)證實(shí)[6]：髓內(nèi)固定系統(tǒng)較髓外系統(tǒng)力臂短，比髓外固定更穩(wěn)定，髓內(nèi)固定屬于軸心型固定，受力均勻分散。PFNA的適應(yīng)證為：股骨頸基底部骨折，A1-A3型粗隆間骨折，股骨粗隆下骨折，尤其是粗隆間不穩(wěn)定型骨折合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者，加長(zhǎng)型適用于粗隆間骨折合并股骨粗隆下骨折、股骨粗隆間病理性骨折。手術(shù)過程中將主釘置于髓腔內(nèi)進(jìn)行傳導(dǎo)負(fù)荷，以膨脹擠壓的方式增加股骨近端的應(yīng)力，增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，提高髖部的負(fù)重能力，降低股骨距所承受的荷載力，僅用1枚防旋髓內(nèi)釘就能固定骨折部位，對(duì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的粗隆部位，股骨頸內(nèi)的螺旋刀片具有很強(qiáng)的把持力[7-8]。閉合復(fù)位避免了對(duì)骨折端軟組織及骨膜進(jìn)行剝離，同時(shí)又充分利用骨折周圍軟組織的彈力作用對(duì)碎骨片進(jìn)行復(fù)位，既減少出血，又較好地保護(hù)了骨折端血液循環(huán)，利于骨折愈合，具有良好的臨床療效[9]。有些病例雖然從X線片上觀察復(fù)位效果不理想，但骨折愈合仍然較快[10]。本研究中，患者能更快地恢復(fù)下床行走，減少了壓瘡、肺部炎癥、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。PFNA組優(yōu)良率91.6%，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于DHS組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PFNA組在術(shù)后Harris評(píng)分上與DHS組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩種治療方法均有并發(fā)癥，主要有傷口感染、深靜脈栓塞、髖內(nèi)翻畸形愈合、螺絲釘斷裂畸形愈合、主釘退至皮下、骨不連再次手術(shù)。并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)技巧、熟悉器械的程度、手術(shù)后規(guī)范化個(gè)體化治療、功能鍛煉的早晚及強(qiáng)度以及營(yíng)養(yǎng)狀況及是否合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)。早期開展手術(shù)時(shí)并發(fā)癥多于后期手術(shù)的并發(fā)癥，這與手術(shù)適應(yīng)證的掌握、手術(shù)技巧有一定的關(guān)系。1例手術(shù)后負(fù)重過早，致使DHS螺絲釘斷裂拔出畸形愈合(圖1)，另1例手術(shù)中螺旋刀片釘過長(zhǎng)穿入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)(圖2)。

手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，先治療老年患者的各種基礎(chǔ)疾病[8]，尤其是高血壓、心臟病及糖尿病，提高手術(shù)的療效，減少并發(fā)癥，降低死亡率和殘疾率。術(shù)后隨訪中不間斷地指導(dǎo)患者行積極有效的功能鍛煉，也是取得滿意療效的重要因素。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、出血量、功能恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于DHS內(nèi)固定系統(tǒng)，而且創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少，是治療股骨粗隆間骨折較為理想的手術(shù)治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯： 黃小英)

Effect of proximal femoral anti-rotation nail and dynamic hip screw fixation for treating intertrochanteric fracture in elderly patients

LIJi-qing,ZHANGLin-cun,SANJun-cheng,LUOWen,WANGShuai,TANKan

(Department of Orthopedics,The 477th Hospital of PLA,Xiangyang410210,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the effect of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA)and dynamic hip screw(DHS)in the treatment of intertrochanteric fractures and to investigate their clinical effects. MethodsTotally 52 elderly patients (19 males and 33 females aged from 62-88 with an average of 73.6 years) with femoral intertrochanteric fracture from Mar.2010 to Nov.2014 were selected. They were treated with internal fixation with PFNA(n=27) and DHS(n=25). The operation time,bleeding volume,healing time of the wounds,healing time of the fracture and postoperative rehabilitation time of the two groups were compared. ResultsPatients were followed up for 10-26 months. According to Harris score,the total effective rate of the PFNA group was 91.6%,and the total effective rate of the DHS group was 84.5%. Infection occurred in one case,deep venous thrombosis occurred in one case,and deformity in one case in the PFNA group. In the DHS group,nails displaced in two cases, bone union occurred in one case and one case developed nail breakage and malunion. There were statistical differences in surgical wound,average operation time,bleeding volume,healing time of the wounds and healing time of the fracture between the two groups(P<0.05). ConclusionPFNA internal fixation for intertrochanteric fracture of femur in the elderly patients can shorten operation time,lessen bleeding,and improve the prognosis of patients in comparison with DHS. It is safe and effective and is an ideal operation method for treating intertrochanteric fractures in elderly patients.

【Key words】femoral intertrochanteric fracture; intramedullary nail; internal fixation; elderly

(收稿日期：2015-10-10； 修回日期： 2015-10-30)

【中圖分類號(hào)】R 683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.002

文章編號(hào)：1009-4237(2016)02-0069-03