盆腔臟器脫垂的手術(shù)治療進展

陳汝君（綜述），王建軍（審校）同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065

盆腔臟器脫垂的手術(shù)治療進展

陳汝君（綜述），王建軍（審校）
同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065

盆腔臟器脫垂是一類常見的婦科疾病，包括陰道前壁膨出、子宮脫垂、陰道后壁膨出和陰道穹窿脫垂。隨著手術(shù)理念的更新，人工合成材料的發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)的普及，治療POP的術(shù)式呈現(xiàn)多樣化、微創(chuàng)化趨勢，如何選擇POP術(shù)式成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。

盆腔臟器脫垂；手術(shù)；治療進展

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是嚴重影響中老年女性生活質(zhì)量的常見病，包括陰道前壁膨出、子宮脫垂、陰道后壁膨出和切除子宮后的陰道穹窿脫垂。POP是困擾全世界數(shù)百萬女性的疾病，被認為是影響全球女性健康的重要問題，隨著中國人口老齡化，POP患病率日益增加，問題也日益突出。對于中、重度的POP患者，手術(shù)作為治療的首選方案。POP手術(shù)歷史悠久、種類繁多。隨著手術(shù)理念的更新，材料學(xué)的發(fā)展以及新技術(shù)的發(fā)明，近年來涌現(xiàn)出不少治療POP的新術(shù)式，如何選擇術(shù)式，盡可能提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，同時改善患者的生活質(zhì)量，本文將對POP手術(shù)的相關(guān)進展進行綜述。

1 POP手術(shù)理念的變化

隨著對盆底解剖結(jié)構(gòu)及盆底功能研究的深入，POP手術(shù)的觀念逐漸發(fā)生變化。傳統(tǒng)POP術(shù)式主要是陰道前后壁修補術(shù)聯(lián)合陰式子宮切除術(shù)。如今的盆底外科觀點認為，傳統(tǒng)手術(shù)破壞了盆底支持結(jié)構(gòu)，未能很好的恢復(fù)盆底整體解剖結(jié)構(gòu)和功能，以“整體理論”和“吊床理論”為基礎(chǔ)，主張從完成解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，達到功能的恢復(fù)，摒棄以簡單的切除脫垂的組織與器官治療POP的舊觀念，轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌娕璧字С纸Y(jié)構(gòu)的新觀念，以盆底重建為原則實行“4R”方法[1]，即修復(fù)（repair）、重建（reconstruction）、替代（replacement）和再生（regeneration），強調(diào)以微創(chuàng)的方式達到預(yù)期效果，盡量縮小切口、降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)的主要目的是提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

2 傳統(tǒng)POP手術(shù)及其改良手術(shù)

2.1 陰道前壁修補術(shù)（anterior colporrhaphy）

傳統(tǒng)術(shù)式為Kelly的陰道前壁折疊縫合修補術(shù)。該術(shù)式適用于Ⅰ、Ⅱ度陰道前壁和膀胱膨出的患者或并發(fā)癥多的老年患者。經(jīng)典的盆底支持結(jié)構(gòu)解剖認為，陰道前壁和膀胱膨出是由于恥骨宮頸筋膜的過度伸展變薄所致，修復(fù)的重點在于恢復(fù)解剖，進行有針對性的修補。若由多個缺陷造成的重度陰道前壁、膀胱膨出，需逐一修補，還應(yīng)切除膨出部位的多余組織，再予以縫合，合并壓力性尿失禁者應(yīng)同時行膀胱頸懸吊手術(shù)或無張力尿道中段懸吊術(shù)[2]。從現(xiàn)代解剖學(xué)的觀念來說，傳統(tǒng)的陰道前壁修補術(shù)未能達到重建盆底結(jié)構(gòu)的目的，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，高達10%～50%[3]。唐家齡等[4]參照Petros[5]提出的陰道后壁“橋”式修復(fù)術(shù)，設(shè)計了陰道前壁“橋”式修復(fù)術(shù)，具體術(shù)式是自尿道外口下1.5 cm至陰道前壁頂端作一梭形切口，全層縱向弧形切開陰道壁，銳性分離下方的疏松組織，形成一梭行自體吊帶，即“橋體”，電灼其表面的黏膜，沿“橋體”兩旁的切口繼續(xù)向兩側(cè)及上下分離陰道，直至進入兩側(cè)恥骨下支，分離膀胱間隙，使膨出部分膀胱游離，在膨出的膀胱中央筋膜處縫合3～4個同心圓，最后間斷縫合陰道前壁。唐家齡等[4]應(yīng)用陰道前壁“橋”式修復(fù)術(shù)治療11例陰道前壁膨出患者，術(shù)后隨訪1～3年，治療效果良好，術(shù)后尿失禁癥狀消失，無性交痛病例，但遠期效果尚不明確。

2.2 陰道后壁修補術(shù)（posterior colporrhaphy）

陰道后壁膨出常伴有直腸膨出。該術(shù)式先分離陰道直腸黏膜間隙，切除多余陰道后壁黏膜，再用可吸收線連續(xù)縫合陰道后壁黏膜。從現(xiàn)代解剖學(xué)的觀念來說，該術(shù)式?jīng)]有能夠修補盆底的解剖缺陷，無法達到重建盆底結(jié)構(gòu)的目的，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Richardson[6]提出直腸膨出并非完全因直腸陰道隔的薄弱造成，而是由有些孤立、特定區(qū)域的筋膜被撕裂而導(dǎo)致，因此他提出需針對特定缺陷部位進行修補。有會陰陳舊裂傷者，應(yīng)同時行會陰體修補與肛提肌縫合。1997年，Petros基于整體理論（integral theory），提出陰道后壁的“橋”式縫合[5]。2005年北京協(xié)和醫(yī)院對該術(shù)式進行了改良，將陰道后壁的正方形切口改為倒三角形切口，也達到了較好的臨床效果。該術(shù)式利用自體組織加固了直腸陰道筋膜，改變了傳統(tǒng)手術(shù)切除多余陰道黏膜的做法，體現(xiàn)了重建盆底支持結(jié)構(gòu)這一新觀念[7]。孫智晶等[8]回顧性分析了行陰道后壁“橋”式修補術(shù)患者53例，平均隨訪10.8個月，近期療效確切，但術(shù)后性交痛發(fā)生率高，故性生活活躍的年輕女性采用本術(shù)式應(yīng)慎重，仍需大樣本的長期隨訪以評價其長期療效及對生活質(zhì)量的影響。

2.3 陰道旁修補術(shù)（vaginal paravaginal repair，VPVR）

Richardson[6]研究證實85%～90%的膀胱膨出是陰道旁缺陷造成的。Shull等在1994年報道了（VPVR）治療陰道前壁膨出。術(shù)前可通過磁共振顯像來確定缺陷部位，也可通過術(shù)中觀察、觸摸白線部筋膜來判斷是否有陰道旁缺陷[9]。該術(shù)式的具體操作是在陰道前壁修補中，沿兩側(cè)陰道黏膜繼續(xù)向兩側(cè)及上下分離，直至進入恥骨后間隙，完全暴露白線后，從一側(cè)尿道與膀胱連接處水平的白線到同側(cè)坐骨棘前1 cm白線處縫合5～6針，留線，同法縫合對側(cè)，再分別將此5～6針的縫線穿過與其平行處的前盆腔內(nèi)缺陷筋膜的邊緣、附近的陰道黏膜下組織及膀胱筋膜，并逐一打結(jié)，閉合陰道旁缺陷。魯永鮮[9]等對25例陰道前壁膀胱膨出患者采用VPRP治療，術(shù)后6個月的客觀治愈率為92%，手術(shù)的近期臨床效果較好、并發(fā)癥較少，但其長期的臨床效果還需進一步觀察。

2.4 經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)（abdominal sacrocolpopexy）

1950年Shuguier和Scali首次報道了經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)，1962年Lane首次描述了用合成補片施行該術(shù)式，后不斷改進，是目前治療陰道穹窿脫垂的“金標準”術(shù)式。該手術(shù)主要利用修剪成“Y”形的自身筋膜或合成補片，“Y”形上部雙頭分別縫于陰道頂端的前后壁，下部縫于骶骨1或骶骨2的前縱韌帶。有子宮者，需同時切除子宮。有文獻報道其主觀治愈率為80%左右，客觀治愈率為85%～97.7%[10]。

2.5 McCall后穹窿成形（McCall culdeplasty）及高位骶韌帶懸吊術(shù)（high uterosacral ligament suspension，HUS）

Milton McCall于1957年首先報道子宮切除術(shù)同時行后穹窿成形術(shù)來治療或預(yù)防腸疝，此術(shù)式不斷被改進，常見的包括Mayo后穹窿成形、骶韌帶懸吊及高位骶韌帶懸吊，Chene等[11]報道術(shù)后1年成功率達89.2%，81.2%的患者術(shù)后1年性生活滿意，該術(shù)式保持了良好的陰道軸的解剖和功能，適合于子宮或陰道穹窿脫垂或子宮直腸窩疝的患者，尤其是性生活較活躍的年輕女性，但宮底韌帶松弛、薄弱者不宜選用。

2.6 陰道封閉術(shù)（vaginal closure）

陰道封閉術(shù)已有150年的歷史，包括部分或全陰道封閉，部分陰道封閉術(shù)即LeFort手術(shù)。尤其適用于重度子宮或陰道穹窿脫垂伴內(nèi)科并發(fā)癥、無性生活要求的老年女性，手術(shù)符合簡單、有效、安全、經(jīng)濟、恢復(fù)快、不復(fù)發(fā)的要求。陰道封閉術(shù)可分為完全陰道封閉術(shù)和部分陰道封閉術(shù)，完全陰道封閉術(shù)指手術(shù)切除陰道前壁尿道外口下0.5～2.0 cm和陰道后壁處女膜緣以上的全部陰道上皮，適用于切除子宮者；部分陰道封閉術(shù)指手術(shù)時切除陰道前、后壁中上段黏膜，然后予以縫閉形成一個長方形陰道膈，保留其兩側(cè)縱行通道，適用于保留子宮者。據(jù)文獻報道，治愈率接近100%[12]，滿意度為94%[13]。

3 經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術(shù)（transvaginal mesh，TVM）

1950年網(wǎng)片開始用于外科疝氣手術(shù)，70年代婦科醫(yī)師將網(wǎng)片用于經(jīng)腹盆腔器官脫垂手術(shù)，不久后網(wǎng)片又開始用于壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和經(jīng)陰道的盆腔器官脫垂修復(fù)手術(shù)。2004年P(guān)rolift全盆底網(wǎng)片修補系統(tǒng)上市，隨后出現(xiàn)眾多衍生產(chǎn)品，如Apogee、Perigee和Avaulta等。這些產(chǎn)品為裁剪好的成品網(wǎng)片盒，加入了新的穿刺工具，并制定了標準化的手術(shù)步驟，強調(diào)在植入網(wǎng)片時，解剖準確，穿刺到位，因其簡化了操作，且在Ⅲ～Ⅳ度（POP-Q）患者中能達到75%～94%的客觀治愈率，因而備受推崇[14]。

經(jīng)陰道聚丙烯網(wǎng)片手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有的優(yōu)勢：可保留子宮，保持盆底正常的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。最為常見的并發(fā)癥包括陰道網(wǎng)片暴露、疼痛、感染、排尿障礙、陰道瘢痕和攣縮，其中很多并發(fā)癥需要進一步的藥物或者手術(shù)治療。在加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）2011年統(tǒng)計的TVM手術(shù)的并發(fā)癥中網(wǎng)片暴露率可達11%，盆腔疼痛可達5.2%。國內(nèi)，張坤[15]等報道的90例放置網(wǎng)片治療POP并發(fā)癥分析研究顯示，術(shù)后疼痛占5%，網(wǎng)片暴露占6%，局部網(wǎng)片張力過高占1%。網(wǎng)片暴露是盆底重建手術(shù)常見并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率差異很大，為0～33%[16-18]。國外研究認為網(wǎng)片暴露的高危因素包括雌激素低下、嚴重的生殖器萎縮、前次手術(shù)瘢痕、糖尿病和類固醇藥物應(yīng)用。網(wǎng)片暴露多發(fā)現(xiàn)于術(shù)后3個月到1年，可伴有白帶增多和陰道少量出血，引起性交疼痛，可將局部外露網(wǎng)片剪除，局部使用雌激素和抗生素軟膏，通?？梢匀鶾19]。30%患者TVM術(shù)后出現(xiàn)慢性盆腔痛，主要原因是盆底肌肉痙攣，陰部神經(jīng)痛和感染，既往有慢性盆腔痛的患者選擇放置網(wǎng)片應(yīng)慎重，若術(shù)后6個月疼痛不緩解，可局部注射肉毒桿菌，陰部神經(jīng)阻滯，必要時手術(shù)去除網(wǎng)片[20]。Unger等[21]對260名TVM術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進行調(diào)查，其中50%的患者進行了手術(shù)治療，大多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后疼痛癥狀緩解。

美國食品與藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）在2008年至2012年多次提出了與（TVM）不良反應(yīng)有關(guān)的安全警示，2012年8月，美國強生公司宣布Prolift盆底修補系統(tǒng)在全球退市，引起廣泛關(guān)注。雖然TVM存在各種并發(fā)癥風(fēng)險，但網(wǎng)片已在國內(nèi)廣泛使用，嚴重并發(fā)癥的報道并不多見，全盤否定TVM手術(shù)是不可取的，TVM的臨床療效有目共睹，目前亟需規(guī)范婦科醫(yī)師TVM手術(shù)資格認證，嚴格掌握網(wǎng)片使用適應(yīng)證，提高手術(shù)技巧，減少手術(shù)并發(fā)癥，完善不良事件統(tǒng)計匯總及上報制度，評估其遠期療效[22]。

生物補片的出現(xiàn)克服了不可吸收材料的缺陷，具有良好的組織相容性，主要有自體組織、同種異體移植物及異種移植物。自身筋膜組織往往薄弱，作為盆底重建材料并不適合[23]。目前采用的多為脫細胞組織基質(zhì)（acellular tissue matrix，ATM）[24]，由于脫去了細胞，不易引發(fā)免疫排斥反應(yīng)，且具有出色的組織引導(dǎo)性再生作用，為盆底組織提供持久的支持。其中以脫細胞異體真皮細胞外基質(zhì)最好，并已用于婦科盆底重建手術(shù)[25]。萬曉慧等[26]在盆底修補和重建手術(shù)中應(yīng)用生物補片（RENOV瑞諾）19例，術(shù)后隨訪16個月，1例患者術(shù)后感染，術(shù)后1周補片脫落取出，1例患者術(shù)后4個月復(fù)發(fā)，其余17例患者術(shù)后均無不適癥狀，盆腔檢查示陰道黏膜光滑，無縮短，無分泌物增多，無感染和免疫排異反應(yīng)等現(xiàn)象，短期效果值得肯定。生物補片有望成為理想的盆底修復(fù)材料，但目前國內(nèi)外相關(guān)的文獻報道較少，缺乏大樣本的隨機對照試驗及長期隨訪，故遠期效果尚不確定。

4 腹腔鏡手術(shù)

4.1 腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術(shù)（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）

1994年Nezhat首次報道腹腔鏡下子宮/陰道骶骨固定術(shù)（LSC）。腹腔鏡能比開腹更清楚地分辨盆腔深部解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野更為清晰。有文獻報道，LSC客觀治愈率為90.5%，主觀治愈率為79～98%，僅5.9%需要再次手術(shù)[27]。LSC具有術(shù)中失血少、術(shù)后恢復(fù)快、療效好和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，且能保持陰道長度，對于年輕、性生活活躍的女性是最佳手術(shù)方案[28-29]。魏冬梅等[30]將LSC與TVM的療效進行比較，分別入組157例和160例患者，平均隨訪26個月，研究結(jié)果顯示相較于TVM，LSC具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、可減少手術(shù)出血量、可顯著提高患者術(shù)后性生活質(zhì)量和維持正常陰道長度的優(yōu)點。LSC術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于TVM，但手術(shù)時間較長[31]。

4.2 腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)（laparoscopic suture uterosacral ligament hysteropexy）

子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)的優(yōu)點是能保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性及保留患者的子宮，其成功的關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇。對于無骶骨韌帶缺陷或薄弱的子宮脫垂患者，其療效較好。如合并有慢性咳嗽者，遠期效果欠佳。子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)可能發(fā)生的手術(shù)失誤主要為血管、輸尿管及直腸損傷，最嚴重的損傷是骶前靜脈叢的撕裂出血，一旦發(fā)生，腹腔鏡下止血十分困難，應(yīng)立即開腹止血。梁志清等[32]從2001年開始，在腹腔鏡下行子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)治療子宮脫垂患者32例，隨訪4～28個月，治愈23例，有效7例，僅2例復(fù)發(fā)，無1例發(fā)生周圍臨近器官損傷和靜脈叢血管損傷。

5 達芬奇機器人手術(shù)

2004年，Di Marco等[33]首次報告了5例采用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)完成的陰道骶骨固定術(shù)。2006年，Elliott等[34]報告了30例子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂患者的機器人陰道骶骨固定術(shù)，術(shù)后平均隨訪24個月，療效滿意。自此之后，機器人陰道骶骨固定術(shù)的臨床病例報道相繼發(fā)表，機器人手術(shù)可以做到十分精細，術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低。國內(nèi)，李秀麗等[35]應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)行骶骨子宮固定術(shù)治療3例子宮脫垂患者，平均手術(shù)時間為221 min（210～240 min），術(shù)中平均出血量為45 mL，術(shù)后隨訪期間無復(fù)發(fā)，患者主觀滿意率達100%，顯示機器人手術(shù)短期療效好，患者術(shù)后恢復(fù)好，但遠期療效需長期隨訪。Hudson等[36]對13個相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價得出結(jié)論認為機器人骶骨固定術(shù)是治療陰道穹窿脫垂的有效術(shù)式，術(shù)后有較高的解剖學(xué)治愈率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

達芬奇機器人系統(tǒng)是目前世界上最為成熟的機器人手術(shù)系統(tǒng)，它具有如下優(yōu)勢[37]：①高清、可靠的視野；②過濾人手抖動設(shè)備保證精細的操作；③較短的學(xué)習(xí)曲線。但隨著應(yīng)用的日漸增多，也暴露出一些缺陷[38]，主要為：①操作者無觸覺感知；②手術(shù)時間長；③設(shè)備位置較固定移動困難；④費用昂貴。

6 總結(jié)

近年來，隨著對盆底解剖研究的深入，手術(shù)理念的更新，以及新技術(shù)、新材料的不斷發(fā)展改進，盆腔臟器脫垂手術(shù)日趨多樣化，沒有哪一項術(shù)式能適合所有患者，需要根據(jù)患者的年齡、脫垂的嚴重程度、全身健康情況和對性生活的要求等進行綜合考慮，選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，以達到較好的治療效果。

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Progress in surgical treatment of pelvic organ prolapse

CHEN Rujun，WANG Jianjun
Department of Gynaecology and Obstetrics，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

Pelvic organ prolapse is a kind of common gynecological diseases，including anterior vaginal prolapse，uterine prolapse，posterior vaginal prolapse and vaginal vault prolapse.With the advancement of surgical concept，development of synthetic materials and popularization of laporoscopic technique，the means of treatment for pelvic organ prolapse are updating constantly and getting minimally invasive.There is a discussion on the choice of operations for pelvic organ prolapse.

Pelvic organ prolapse；Surgery；Treatment progress

R713

A

2095-378X（2016）01-0061-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.019

2015-10-09）

國家“十二五”科技支撐計劃（2012BAI17B05）

陳汝君（1989—），男，住院醫(yī)師

王建軍，電子信箱：jjwang0524@sina.com