在婦幼保健機構(gòu)引入快速康復(fù)外科技術(shù)的實踐與思考＊

韓旭東

（甘肅省婦幼保健院麻醉科，甘肅 蘭州 730000）

在婦幼保健機構(gòu)引入快速康復(fù)外科技術(shù)的實踐與思考＊

韓旭東

（甘肅省婦幼保健院麻醉科，甘肅 蘭州 730000）

甘肅省婦幼保健院2014年3月起在婦科、產(chǎn)科引入推廣快速康復(fù)外科技術(shù)，取得了良好的效果。本文從該技術(shù)推廣應(yīng)用的背景、方法、結(jié)果方面進(jìn)行了總結(jié)。通過實踐闡述了在婦幼保健機構(gòu)引入該技術(shù)需關(guān)注的問題。

婦幼保健；快速康復(fù)外科；實踐

2001年丹麥胃腸外科Kehlet教授提出快速康復(fù)外科理念[1-2]。該技術(shù)在歐美國家推廣應(yīng)用較好。大大加速了患者的術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時間。快速康復(fù)外科技術(shù)是指在圍術(shù)期應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。近年來，國內(nèi)許多醫(yī)院逐漸引入該技術(shù)，在肝膽[3]、胃腸外科[4-5]領(lǐng)域進(jìn)行了探索和嘗試，取得了很好的效果。但在婦科領(lǐng)域的研究較少。2014年3月甘肅省婦幼保健院在西北地區(qū)率先引入并在婦科、產(chǎn)科推廣快速康復(fù)外科技術(shù)。取得了良好的效果。

1 目的

婦幼保健機構(gòu)具有較大的婦科、產(chǎn)科病員群體。尤其是省級婦幼保健機構(gòu)，隨著宮腹腔鏡技術(shù)的深入開展及產(chǎn)科服務(wù)鏈的不斷完善，就診人數(shù)逐年增長。床位緊張問題日益凸顯。該院目前有婦科、產(chǎn)科床位500余張。仍不能滿足需求?？s短平均住院日便成為了解決床位緊張問題的“良方”。在確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量前提下，縮短平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)，降低平均住院費用。同時減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，改善患者舒適度。成為了引入和推廣快速康復(fù)外科技術(shù)的主要目的。

2 方法

2.1 組建項目團(tuán)隊

為了保證該技術(shù)的順利引入和推廣，組建了由麻醉、婦科、產(chǎn)科骨干醫(yī)護(hù)人員6人組成的快速康復(fù)外科技術(shù)團(tuán)隊。

2.2 外出學(xué)習(xí)

派項目團(tuán)隊前往快速康復(fù)外科技術(shù)的發(fā)源地丹麥哈維德夫醫(yī)院學(xué)習(xí)2周。深入了解和學(xué)習(xí)婦科、產(chǎn)科快速康復(fù)外科技術(shù)流程。

2.3 推廣應(yīng)用

結(jié)合國內(nèi)及醫(yī)院實際，經(jīng)項目團(tuán)隊反復(fù)討論制定婦科、產(chǎn)科快速康復(fù)外科技術(shù)初步流程。在婦科良性腫瘤患者及剖宮產(chǎn)孕婦圍手術(shù)期進(jìn)行推廣和應(yīng)用。

2.3.1 參與部門及人員

由主管業(yè)務(wù)副院長統(tǒng)一協(xié)調(diào)婦科、產(chǎn)科、麻醉手術(shù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室共同參與。

2.3.2 開展前宣教

快速康復(fù)外科技術(shù)中的許多措施與傳統(tǒng)模式圍術(shù)期方案相比有較大的理念更新。因此，項目組成員對不同科室醫(yī)護(hù)人員分別進(jìn)行該技術(shù)的宣教。同時，制作了統(tǒng)一的宣傳彩頁及健康宣教課件，由病區(qū)護(hù)理人員對患者及家屬進(jìn)行宣教。

2.3.3 具體措施

術(shù)前：良好的術(shù)前宣教；禁食水時間較以往縮短，禁食（固體食物）6h，禁飲2h時即可；術(shù)前2h口服含糖液體200～300mL;不常規(guī)進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)中：改進(jìn)麻醉方法，采用短效麻醉劑，保證患者術(shù)后快速蘇醒；目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理；充分保暖；良好的外科手術(shù)技術(shù)。術(shù)后：多模式鎮(zhèn)痛（手術(shù)結(jié)束前切口局麻藥浸潤及術(shù)后口服鎮(zhèn)痛）；早期進(jìn)食（術(shù)后2h）；早期下床活動（術(shù)后6h內(nèi)）；早期拔除尿管（全麻患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室拔除尿管。椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后6～12h內(nèi)拔除尿管）等措施。

2.3.3 示范作用

開展初期在婦科選取1-2個病種，圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)，取得了良好的效果。醫(yī)護(hù)人員、患者明顯感受到應(yīng)用該技術(shù)帶來的益處，如首次排氣時間縮短，術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后恢復(fù)明顯加速。起到了良好的示范作用。為在婦科良性腫瘤手術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期全面推廣和應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

3 結(jié)果

3.1 平均住院日降低

經(jīng)過2年的快速康復(fù)外科技術(shù)的推廣，截止2016年4月該院婦科開展快速康復(fù)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)10000余例，產(chǎn)科開展快速康復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)6000余例。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)平均住院日分別下降了2～3d。婦科腹腔鏡子宮全切術(shù)平均術(shù)后住院時間縮短2.7d[6]。

3.2 平均住院費用降低

通過對比研究快速康復(fù)外科模式與傳統(tǒng)圍術(shù)期模式下腹腔鏡子宮全切術(shù)患者平均住院費用差異，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)后，由于平均住院日的縮短，平均住院費用下降了約15.4%[6]。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯變化

快速康復(fù)外科技術(shù)流程中采用了如不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期進(jìn)食、早期拔除導(dǎo)尿管、早期下床活動等一系列與傳統(tǒng)圍術(shù)期模式不同的措施，但并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥增加[6]。

3.4 患者舒適度改善

由于圍術(shù)期盡量減少對胃腸功能的干擾，患者術(shù)后首次排氣時間縮短。多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛理念的引入，患者術(shù)后疼痛減輕。圍術(shù)期舒適度得到改善。

4 討論

快速康復(fù)外科技術(shù)是一項新興的外科理念。其推廣應(yīng)用中的難點是理念的更新。尤其是醫(yī)護(hù)人員理念的更新。雖然國內(nèi)外眾多研究證實了應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)可以縮短住院日、減少并發(fā)癥、而不影響安全性[7]。且快速康復(fù)外科模式節(jié)約社會醫(yī)療資源，有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率，有助于緩解“看病難、看病貴”的問題[8]。但該技術(shù)在國內(nèi)推廣應(yīng)用并不順利。其中一個重要原因就是大多醫(yī)院管理層包括科室管理者還未充分認(rèn)識到快速康復(fù)外科技術(shù)將是未來外科發(fā)展的趨勢。同時該技術(shù)的推廣還受到眾多因素諸如醫(yī)保政策、人力資源配置、患者接受程度等的制約和影響，需要政府、醫(yī)院及患者共同努力，才能進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。婦幼保健機構(gòu)開展的手術(shù)以中小手術(shù)居多，風(fēng)險相對較低。加之手術(shù)科室相對綜合醫(yī)院較少，易于協(xié)調(diào)管理等，這些因素決定了在婦幼保健機構(gòu)推廣快速康復(fù)外科技術(shù)較大型綜合醫(yī)院更有優(yōu)勢。但仍需注意以下方面。

4.1 結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，循序漸進(jìn)推廣

要充分認(rèn)識到國內(nèi)醫(yī)療及社區(qū)服務(wù)與國外發(fā)達(dá)國家的差距。不能照搬國外快速康復(fù)外科技術(shù)流程。Husted H等[9]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)后，丹麥全國單側(cè)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)平均住院日從2000年10～11d減少到2009年4d。這一結(jié)果基于規(guī)范和完善的醫(yī)療流程及健全的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系?？焖倏祻?fù)外科技術(shù)并非單純以降低平均住院日為目的，仍是把安全前提下的患者利益最大化作為目標(biāo)。因此，在開展初期，制定較為合理的目標(biāo)尤為重要，不可能短期內(nèi)與國際接軌達(dá)到國外發(fā)達(dá)國家水平。

4.2 聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)

微創(chuàng)外科技術(shù)近年來發(fā)展迅速。手術(shù)本身的創(chuàng)傷、應(yīng)激無疑是影響術(shù)后恢復(fù)的最主要因素。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科減少了制約術(shù)后康復(fù)的這一主要問題，因而能促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[10]。King等[11]研究發(fā)現(xiàn)，均采用快速康復(fù)外科技術(shù)時，腹腔鏡手術(shù)仍可使住院時間縮短32%，術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)效果也更佳。省市級婦幼保健機構(gòu)大都能開展婦科腹腔鏡技術(shù)。因此，聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)，能使術(shù)后快速康復(fù)效果最大化，應(yīng)用前景廣闊。

4.3 注重人力資源配置

應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)后平均住院日下降，床位周轉(zhuǎn)率增加勢必增加現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員的工作量。如不能及時合理配置人員，醫(yī)護(hù)人員會有抵觸情緒。不利于推廣。

4.4 加大宣傳力度

通過多種方式讓患者了解快速康復(fù)外科技術(shù)能帶來的益處。增加患者依從性，增強對快速康復(fù)外科技術(shù)的信心，在治療中取得其配合和支持。

[1]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.[2]Kehlet H,Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgicaloutcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[3]劉付寶,毛長坤,張志功,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石圍手術(shù)期的快速康復(fù)治療[J].中國普通外科雜志,2013,22(8):1033-1037.

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[5]王剛,江志偉,鮑揚,等.快速康復(fù)外科在老年人結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志,2011,20(4):406-410.

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R49

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃項目（GSWSKY-2014-18）。