腸外瘺的治療進(jìn)展

黎介壽南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院金陵醫(yī)院，南京 210002

·述 評(píng)·

腸外瘺的治療進(jìn)展

黎介壽
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院金陵醫(yī)院，南京 210002

本文從分類(lèi)、抗感染、多器官功能維護(hù)、水電解質(zhì)平衡與營(yíng)養(yǎng)支持和確定性治療等方面敘述腸外瘺的治療進(jìn)展，為腸外瘺的治療提供臨床參考。

腸外瘺；治療；進(jìn)展

自20世紀(jì)70年代臨床營(yíng)養(yǎng)支持尤其是全腸外營(yíng)養(yǎng)得到推廣應(yīng)用以來(lái)，腸外瘺的治療有了戲劇性的改變，手術(shù)治療從首選變?yōu)樽詈筮x擇，腸外瘺的治愈率從30%～40%提升到90%[1]，治療方法在近半世紀(jì)以來(lái)也有了很多的改變與進(jìn)步。本文從分類(lèi)、抗感染、多器官功能維護(hù)、水電解質(zhì)平衡與營(yíng)養(yǎng)支持和確定性治療等方面進(jìn)行敘述。

1 分類(lèi)

21世紀(jì)以前，腸外瘺多為管狀瘺與唇狀瘺（亦稱(chēng)黏膜皮膚瘺，enterocutaneous fistula）。21世紀(jì)以后，損傷控制性外科（damage control surgery）的理念應(yīng)用于臨床后，腹腔敞開(kāi)治療逐漸在臨床推廣[2]，由于腸攀裸露在敞開(kāi)的腹腔中，與空氣直接接觸，致使腸攀漿膜面干燥、損傷成瘺且不與腹部皮膚愈著而命名為空氣腸瘺（enteroatmospheric fistula）[3]。它的處理較管狀瘺或黏膜皮膚瘺有不同之處，在引流、瘺口的控制方面都難于管狀或黏膜皮膚瘺。

2 抗感染

感染是腸外瘺發(fā)生的主要病理生理改變之源。在我們以往的治療經(jīng)驗(yàn)中，多采用雙套管負(fù)壓引流，國(guó)外近年亦采用負(fù)壓引流，如感染得到控制成局限病灶，亦可采取經(jīng)皮穿刺引流[4]。反之，如腸瘺多發(fā)或是感染范圍廣泛，雖可多處置管引流，但仍達(dá)不到迅速有效的引流目的，且有腹腔高壓的可能。因此，近年來(lái)采用損傷控制性原理，將腹腔敞開(kāi)，在負(fù)壓引流的基礎(chǔ)上，達(dá)到更有效引流、控制感染的目的[2，5]。當(dāng)然，它也具有體液丟失、低蛋白血癥等負(fù)面作用，更有前述的腸攀受損出現(xiàn)腸空氣瘺之虞。為克服這些缺陷，可用聚氟乙烯網(wǎng)狀物覆蓋敞開(kāi)的腹腔。值得注意的是，待腹腔感染得到控制，腸瘺得到有效引流后，應(yīng)即時(shí)關(guān)閉腹腔。因此，得出一個(gè)“早開(kāi)早關(guān)”的原則[6]。

3 器官功能維護(hù)、支持

腸外瘺發(fā)生后，隨著嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生，甚至出現(xiàn)膿毒癥（sepsis），膿毒癥休克，繼之器官功能障礙。在腸外瘺并發(fā)膿毒癥時(shí)，首先出現(xiàn)的器官功能障礙是肺發(fā)生呼吸障礙綜合征，繼之是腎、肝等。當(dāng)然，腸是原發(fā)灶，必然發(fā)生腸功能障礙，它是發(fā)生多器官功能障礙的起始點(diǎn)。心臟功能的損害與早期休克有關(guān)，或是患者原有心臟損害，在嚴(yán)重膿毒癥時(shí)再次打擊加重心臟的損害。

為預(yù)防器官功能發(fā)生障礙，首先應(yīng)有效地控制感染。當(dāng)有器官功能障礙時(shí)，采用人工器官支持是當(dāng)前有效的方法。肺功能障礙時(shí)，可應(yīng)用機(jī)械通氣（呼吸機(jī)），重者可加用心肺轉(zhuǎn)流術(shù)、膜氧交換（ECMO）的方法。腎功能有障礙時(shí)，可采用持續(xù)腎替換法（CRRT）。CRRT是當(dāng)前一種有效的水、電解質(zhì)調(diào)控，調(diào)節(jié)體溫，排除肌酐、尿素氮的方法。近年更可調(diào)整透析膜功能，排除炎癥細(xì)胞因子以減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)，如AN69ST-CHDF膜能析出IL-6、IL-10等[7]。因此，CRRT不僅用于腎功能障礙，也是治療全身性炎性反應(yīng)的一種輔助方法。

4 水、電解質(zhì)平衡與營(yíng)養(yǎng)支持

在20世紀(jì)60年代缺乏有效營(yíng)養(yǎng)支持措施前，營(yíng)養(yǎng)支持是腸外瘺治療的難點(diǎn)。水、電解質(zhì)失衡，感染是腸外瘺治療失敗的早期因素；營(yíng)養(yǎng)不良則是后期治療失敗的主因。由于腸外瘺尤其是高流量瘺（＞500 mL/d），營(yíng)養(yǎng)得不到補(bǔ)充，患者將為之耗竭。自1968年全腸外營(yíng)養(yǎng)用于臨床后，腸外瘺的治療在20世紀(jì)70年代出現(xiàn)了一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，腸外營(yíng)養(yǎng)解決了營(yíng)養(yǎng)無(wú)法補(bǔ)充的難點(diǎn)，手術(shù)治療也有早期的腸外瘺首選治療策略變?yōu)樽詈筮x擇。有了腔靜脈置管不但解決了營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的問(wèn)題，也解決了早期水、電解質(zhì)的調(diào)控問(wèn)題。因此，20世紀(jì)70年代，腸外瘺的治療失敗率由50%～60%降至30%左右。當(dāng)時(shí)，全腸外營(yíng)養(yǎng)成為腸外瘺的首選治療。但經(jīng)臨床實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，腸外營(yíng)養(yǎng)雖有補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的功效，但存在明顯不足：①有較高的與腔靜脈置管有關(guān)并發(fā)癥特別是感染；②產(chǎn)生代謝有關(guān)的并發(fā)癥特別是肝功能損害、淤膽；③曠置了腸道，引起腸屏障功能障礙與腸組織廢用性萎縮，不利于后期腸道修補(bǔ)手術(shù)，腸組織愈合功能降低。至1980年以后，更認(rèn)識(shí)到了腸屏障功能即阻斷腸道細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)屏障的重要性。至21世紀(jì)，進(jìn)一步了解了腸微生態(tài)與機(jī)體的免疫、代謝及內(nèi)源性感染有密切的關(guān)系，如何調(diào)整腸微生態(tài)與改善腸屏障功能成為研究的重點(diǎn)；發(fā)現(xiàn)腸黏膜的增長(zhǎng)、修復(fù)與食糜直接接觸有關(guān)；而腸外營(yíng)養(yǎng)卻完全摒除了腸道的生理功能，不利于腸組織的愈合、屏障功能的維護(hù)與腸微生態(tài)的調(diào)整。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院在1978年即基于腸組織修復(fù)與營(yíng)養(yǎng)代謝效果提出腸外瘺患者的營(yíng)養(yǎng)支持“以腸內(nèi)為主，腸外為輔”的原則[1]。20世紀(jì)末，國(guó)際上對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用有了較全面的認(rèn)識(shí)，危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持金標(biāo)準(zhǔn)改為“患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，如腸功能可用，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要時(shí)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)”。2009年美國(guó)腸內(nèi)腸外學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)支持指南中指出[8]，當(dāng)危重患者入院后24～48 h需要給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而腸外營(yíng)養(yǎng)在5 d后仍不能經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)或不足時(shí)，開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外瘺患者的營(yíng)養(yǎng)支持，亦進(jìn)入采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主的階段。由于腸外瘺患者腸道的完整性受損，不可能如日常采用鼻腸管、鼻胃管直接滴注的方法。因此，現(xiàn)在衍生了多種給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法：①在高位瘺如十二指腸瘺、高位空腸瘺可采用長(zhǎng)鼻腸管，將導(dǎo)管尖端置于腸瘺以下的腸管部分，或是在腸瘺口以下腸管行置管造口進(jìn)行喂養(yǎng)；②在低位瘺口，瘺的近、遠(yuǎn)端均有較長(zhǎng)的腸管可利用時(shí)，可收集近端瘺口的腸液或腸液加營(yíng)養(yǎng)液，再?gòu)倪h(yuǎn)端灌入（fistuloclysis）[9]；③瘺口的位置很低，瘺以上的腸段有消化吸收功能，可經(jīng)鼻腸管滴入，瘺口部做好有效的引流；④如為多發(fā)瘺，可根據(jù)瘺的發(fā)生部位設(shè)計(jì)灌注的方法，如從第1瘺口收集腸液，混合營(yíng)養(yǎng)液后，從第2瘺口灌入，再?gòu)牡?瘺口收集，第4瘺口灌入，成為接力灌注[10]；⑤空氣腸瘺由于腸瘺直接暴露在空氣中，因此利用腸瘺灌注有一定的困難，但現(xiàn)在也有設(shè)計(jì)用硅膠片或特殊的裝置將瘺封堵[3]，而進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注。因此，腸外瘺的營(yíng)養(yǎng)支持也從20世紀(jì)80年代以后由腸外營(yíng)養(yǎng)改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。

5 瘺的確定性處理

管狀瘺亦即腸瘺內(nèi)口距體表皮膚有一定距離形成管狀，正由于是肉芽組織形成的管狀，如無(wú)阻礙瘺管封閉的原因，如結(jié)核等特異病變、腸梗阻、管道中有膿腔形成或有異物等，在有效的引流狀態(tài)下，管狀瘺可自行愈合[11-12]。在大量病例的統(tǒng)計(jì)中，腸外瘺的自愈可達(dá)40%。近年來(lái)，又增加從管狀瘺的外口注入黏合劑（502，氰基丙烯胺）或纖維蛋白膠，更有以自體纖維蛋白膠促進(jìn)管狀瘺的愈合。隨之內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，更有在腸瘺發(fā)生的早期，特別是吻合口瘺，借助內(nèi)鏡夾閉的方法（over the scope clip）[13]獲得初效。

腸黏膜瘺和腸空氣瘺，由于腸黏膜直接外翻暴露在外，幾乎無(wú)法自愈，需進(jìn)行手術(shù)處理?？偟膩?lái)說(shuō)，手術(shù)處理時(shí)間隨個(gè)體而異。以往，常按日常腹部再次手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，第一次手術(shù)后除非需緊急再手術(shù)，再次手術(shù)的時(shí)間多選擇在3個(gè)月后，以待腹腔炎性反應(yīng)有所消退、減輕，以便于手術(shù)操作。因此，腸外瘺手術(shù)也多按這一慣例進(jìn)行。從20世紀(jì)70年代以后，營(yíng)養(yǎng)支持得到改進(jìn)，腸外瘺手術(shù)由首選變?yōu)樽詈筮x擇，等待無(wú)自愈可能、腹腔內(nèi)感染得到控制后，行腸外瘺確定性手術(shù)。經(jīng)過(guò)近40年的實(shí)踐進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，腸外瘺確定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇按患者個(gè)體情況而異。根據(jù)腹腔感染的情況、患者的整體條件、瘺的種類(lèi)和瘺的自愈可能等條件而定，有的可在瘺后早期（2周左右），有的需等待幾個(gè)月甚至超過(guò)1年。如腹部切口裂開(kāi)，腸外露破裂成瘺，腹腔內(nèi)無(wú)明顯感染，患者條件允許則應(yīng)早期手術(shù)，因當(dāng)時(shí)腹腔內(nèi)無(wú)嚴(yán)重感染，亦無(wú)嚴(yán)重粘連，手術(shù)可獲成功[14]。反之，重癥急性胰腺炎并發(fā)的瘺，因患者情況較差（低蛋白血癥，器官功能障礙）以及腹腔內(nèi)有嚴(yán)重、廣泛的感染，炎性反應(yīng)粘連堅(jiān)實(shí)，手術(shù)困難，成功率低，手術(shù)時(shí)間必需后延，多在6個(gè)月以上，個(gè)別達(dá)1年或更長(zhǎng)。因之，手術(shù)時(shí)間決定于：①全身器官與營(yíng)養(yǎng)情況；②腹部CT片顯示腹腔粘連程度；③患者腹部理學(xué)檢查判斷腹腔內(nèi)粘連情況與剖腹切口的選擇。

由于腸瘺所在腸攀多有較重的粘連與感染，因此對(duì)腸瘺部進(jìn)行修補(bǔ)有較高的失敗率，且易后遺瘢痕收縮狹窄產(chǎn)生梗阻等情況。腸切除吻合應(yīng)是腸瘺手術(shù)的首選方式。

經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的臨床實(shí)踐，隨著抗感染、水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及腸瘺確定性處理技術(shù)的進(jìn)步，腸外瘺的治療效果有了明顯的改進(jìn)。但進(jìn)一步預(yù)防它的發(fā)生，更有效的早期處理，縮短療程，減少后遺癥仍是今后需要加強(qiáng)研究的方向。

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Advances in the treatment of intestinal fistulas

LI Jieshou
Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Jinling Hospital of Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210002，China

In this paper，the author reviews the advances in the treatment of intestinal fistulas from classification of intestinal fistulas，anti-infection，maintenance of multiple organ functions，water and electrolytes balance，nutritional support，and deterministic treatments，etc.，in order to provide a guidance for the treatment of intestinal fistulas.

Intestinal fistulas；Treatment；Advance

R574

A

2095-378X（2016）01-0001-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.001

2016-01-18）

黎介壽（1924—），男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，工程院院士，研究腸功能障礙；電子信箱：lijieshounj@ 163.com