張春俠
城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌使全民醫(yī)保體系朝著更加公平邁出了堅(jiān)實(shí)一步,但如何避免農(nóng)村居民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民、進(jìn)一步推動(dòng)“三保合一”成為我們面臨的更大課題。
新年伊始,城鄉(xiāng)居民就收到了政府送來(lái)的大禮包:國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》,明確提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合,逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。
按照部署,統(tǒng)籌地區(qū)將于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案,力爭(zhēng)2017年正式施行。這意味著,城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保權(quán)益跨出了重要一步。然而,改革不可能一蹴而就,還有若干難題需要破解。
病房里的城鄉(xiāng)差別
剛剛過(guò)去的2015年,河北省涿州市上念頭村村民張輝最頭疼的一件事就是報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。8月份,張輝因腎結(jié)石住院手術(shù),花了2.1萬(wàn)元,可醫(yī)藥費(fèi)遲遲不能報(bào)銷。他又托人又找關(guān)系,兩三個(gè)月后才終于報(bào)了7800元。而朋友的妹妹劉欽住院花了2萬(wàn)元,卻報(bào)了1.1萬(wàn)元。
“這種情況很普遍,因?yàn)樗麄儏⒓拥氖遣煌幕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度?!鄙夏铑^村診所醫(yī)生楊學(xué)松向本刊記者解釋說(shuō),張輝是新農(nóng)合病人,而劉欽是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人,兩種制度報(bào)銷范圍不一樣,有的新農(nóng)合不報(bào)銷,而城鎮(zhèn)居民醫(yī)??梢詧?bào)銷,“再加上自費(fèi)藥等因素,綜合下來(lái)新農(nóng)合只能報(bào)銷50%左右,而城鎮(zhèn)居民能達(dá)到55%以上?!?/p>
中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院社會(huì)保障系主任仇雨臨告訴本刊記者,盡管我國(guó)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的“全覆蓋”,但長(zhǎng)期以來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?!叭愣αⅰ保斐尚罗r(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇不平等,“總的來(lái)說(shuō),城鎮(zhèn)居民醫(yī)??蓤?bào)銷的藥品目錄要比新農(nóng)合寬泛得多,報(bào)銷比例也有一定差距?!?/p>
以河北省為例,2015年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)每人110元,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元。雖然僅有10元的差距,但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品報(bào)銷目錄卻是新農(nóng)合的近兩倍。
仇雨臨認(rèn)為,城鄉(xiāng)分割、制度分設(shè)除缺乏公正性之外,還存在重復(fù)參保、重復(fù)建設(shè)和重復(fù)補(bǔ)貼等諸多弊端,既降低了效率,又損害了參保人的利益。
為解決這些問題,《意見》提出“六統(tǒng)一”:統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。
“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制,能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說(shuō)。
防止逆向再分配
《意見》明確提出,在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),要適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重,這成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。
“實(shí)際上,自2003年新農(nóng)合、2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立以來(lái),兩項(xiàng)制度的籌資水平及政府補(bǔ)助一直逐年提高,但個(gè)人繳費(fèi)比例有所下降?!鳖櫻┓钦f(shuō),以新農(nóng)合為例,2003年籌資水平每人30元,其中個(gè)人繳費(fèi)10元,占比33%。到2015年,籌資水平提高到500元,個(gè)人繳費(fèi)120元,占比下降到24%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來(lái),我國(guó)財(cái)政補(bǔ)助的水平基本占到80%。在學(xué)界看來(lái),長(zhǎng)此以往財(cái)政將不堪重負(fù),也會(huì)制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。
仇雨臨表示,提高繳費(fèi)可以擴(kuò)大醫(yī)保基金池,提高綜合保障能力。對(duì)于城鄉(xiāng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距大的地區(qū),短期內(nèi)會(huì)提供從低到高的幾種繳費(fèi)選項(xiàng),供參保人選擇,逐步過(guò)渡到統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。
城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后,政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例將保持在75%。同時(shí),逐步提高門診保障水平,縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
在顧雪非看來(lái),城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合無(wú)疑使全民醫(yī)保體系朝著更加公平、可持續(xù)邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。但由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求、居民收入以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的差異,再加上城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民,合并后容易出現(xiàn)農(nóng)村居民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。
“目前,全國(guó)已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏以及部分市、縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。在有些地區(qū),衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)?!鳖櫻┓歉嬖V本刊記者,要保證制度的公平性,防止農(nóng)民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民,就要提高管理水平,保護(hù)弱勢(shì)群體的保障待遇。同時(shí),醫(yī)保整合過(guò)程中還需注意與分級(jí)診療制度的協(xié)調(diào),發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置作用。
“三保合一”是最大的難題
此次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌,無(wú)疑拉開了醫(yī)保改革的大幕。“但是,與城鄉(xiāng)醫(yī)保整合相比,‘三保合一’才是最大的難題?!鳖櫻┓钦f(shuō),在醫(yī)?;I資和保障水平方面,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。統(tǒng)計(jì)顯示,2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)制度的住院實(shí)際補(bǔ)償比分別為73%、57%和54%,差距之大可見一斑。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)也認(rèn)為,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平與城鎮(zhèn)職工相差近7倍,“三保合一”比較難。
在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域,無(wú)論是學(xué)界還是政府都有一個(gè)共同的夢(mèng)想,就是實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度:2050年建成統(tǒng)一制度并達(dá)到滿意的保障水平。特別是近幾年,社會(huì)上對(duì)于醫(yī)保制度并軌的呼聲愈發(fā)強(qiáng)烈。
實(shí)際上,國(guó)務(wù)院此前就曾提過(guò)“三保合一”。早在2013年,國(guó)務(wù)院辦公廳便發(fā)文要求在當(dāng)年6月底,完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)。但時(shí)至今日,全國(guó)層面的“三保合一”進(jìn)展仍十分有限。
在朱銘來(lái)看來(lái),“三保合一”最大的問題是統(tǒng)一籌資機(jī)制。他認(rèn)為,可以將現(xiàn)在以個(gè)人身份參保改為由家庭統(tǒng)一參保,從而打破城鄉(xiāng)勞動(dòng)力人口之間以及勞動(dòng)力人口與非勞動(dòng)力人口之間的壁壘,真正做到全民保險(xiǎn)。